雷志榮，裴曉陽(yáng)，余碧清，朱見(jiàn)玲，陳 娟

（廣東省深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科，廣東 深圳 518001）

心房顫動(dòng)（房顫）是臨床最常見(jiàn)的快速心律失常之一。房顫病人發(fā)生缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)增加5倍，并且占卒中病因的15%。占80歲以上的病人卒中病因的30%[1]。研究發(fā)現(xiàn)＞90%非瓣膜性房顫的左心房血栓來(lái)源于左心耳。房顫導(dǎo)管導(dǎo)管消融可最大限度地使病人恢復(fù)竇性心律，而左心耳封堵術(shù)能有效減少病人的病死率、致殘率，尤其適用于血栓發(fā)生高風(fēng)險(xiǎn)又并發(fā)長(zhǎng)期口服抗凝藥禁忌的房顫病人。左心耳封堵聯(lián)合導(dǎo)管消融術(shù)這種全新的“一站式”治療技術(shù)通過(guò)微創(chuàng)，既消融了房顫又閉合了房顫病人血栓發(fā)生的根源部位左心耳，既減少了房顫病人多次治療的痛苦又降低了中風(fēng)致殘或致死的風(fēng)險(xiǎn)，也消除了病人對(duì)長(zhǎng)期口服抗凝藥治療的依賴性，為病人提供了“雙保險(xiǎn)”。我院自2017年5月26日成功開(kāi)展深圳市首3例房顫左心耳封堵聯(lián)合導(dǎo)管消融“一站式”手術(shù)以來(lái)，至今共成功完成7例，所有病人圍手術(shù)期恢復(fù)良好，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，出院后僅1例術(shù)后3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)房顫，現(xiàn)將此“一站式”治療病人的圍術(shù)期護(hù)理要點(diǎn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇廣東省深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院2014年10月至2017年5月非瓣膜性房顫病人7例為研究對(duì)象，男3例，女4例，年齡54-87歲。診斷均為非瓣膜性房顫且有相關(guān)臨床癥狀。其中合并高血壓6例，腦梗死4例，冠心病6例，糖尿病3例，非瓣膜性房顫卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（CHA2DS2-VAS）(3.0±1.2)分，抗凝出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（HAS-BLED）(2.5±0.9)分，左心室射血分?jǐn)?shù)為（63.2±10.0）%。7例心房顫動(dòng)病人均曾服用1至4種抗心律失常藥物無(wú)效，并于術(shù)前通過(guò)食道超聲心動(dòng)圖排除了左心房血栓存在的可能。

1.2 手術(shù)適應(yīng)癥

有癥狀的非瓣膜性房顫病人且CHA2DS2-VAS評(píng)分≥2，同時(shí)具有下列情況之一：（1）不適合長(zhǎng)期口服抗凝藥物病人；（2）服用華法林，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）達(dá)標(biāo)的基礎(chǔ)上仍發(fā)生卒中或栓塞事件病人；（3）HAS-BLED評(píng)分≥3的病人[2]。

1.3 方法

①左心耳封堵術(shù)：病人在丙泊酚靜脈誘導(dǎo)全身麻醉下，給予氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸。心電監(jiān)測(cè)，血氧飽和度維持在100%，行左、右股靜脈穿刺術(shù)三次，左股靜脈置入6F鞘管，放置可調(diào)彎CS電極，沿右股靜脈行房間隔穿刺兩次，成功后將2根Fast-Czth鞘管送至左房。沿原一根Fast-Cath鞘管送入加硬長(zhǎng)導(dǎo)絲，后交換為14F Watchman Access System鞘管，退出內(nèi)鞘，將6F豬尾巴管送入Watchman導(dǎo)引系統(tǒng)外鞘至左心耳，造影充分顯示左心耳形態(tài)及大小，并測(cè)量其開(kāi)口直徑及深度，結(jié)合經(jīng)食道心臟彩超檢查結(jié)果，選取適宜尺寸的Watchman左心耳封堵器行左心耳封堵。緩慢退出豬尾巴管，將Watchman左心耳封堵器送至Watchman導(dǎo)引系統(tǒng)外鞘開(kāi)口內(nèi)，使封堵器的MARK與導(dǎo)引體現(xiàn)外鞘頂端MARK兩者重合，緩慢回撤導(dǎo)引系統(tǒng)外鞘打開(kāi)封堵器，經(jīng)鞘管造影及經(jīng)食道心臟B超反復(fù)檢查，封堵器位置相對(duì)良好，行牽拉試驗(yàn)3次，封堵器固定良好，后釋放封堵器，造影檢查確認(rèn)左心耳完全堵塞，無(wú)滲漏。②導(dǎo)管射頻消融術(shù)：置入冠狀竇電極，沿Fast-Cath鞘管將Lasso環(huán)狀標(biāo)測(cè)電極送至肺靜脈，沿另一Fast-Cath鞘管將三維標(biāo)測(cè)消融導(dǎo)管送至左房。在三維標(biāo)測(cè)CARTO3系統(tǒng)指導(dǎo)下標(biāo)測(cè)左房、左上、下肺靜脈前庭及右上、下肺靜脈前庭。溫控43℃、功率30→35W用鹽水灌注壓力導(dǎo)管在CART3指導(dǎo)下先行環(huán)左上、下肺靜脈前庭環(huán)肺靜脈消融術(shù)，消融后用Lasso環(huán)狀標(biāo)測(cè)電極檢測(cè)左上、下肺靜脈電位消失。同法用鹽水灌注壓力導(dǎo)管行環(huán)右上、下肺靜脈前庭環(huán)肺靜脈消融術(shù)，消融后用用Lasso環(huán)狀標(biāo)測(cè)電極檢測(cè)右上、下肺靜脈電位消失。靜脈緩慢注射胺碘酮150mg，房顫轉(zhuǎn)為竇律。

2 結(jié) 果

在心內(nèi)科主任和醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、心臟超聲醫(yī)生和護(hù)士的配合下，7例病人左心耳封堵器均1次放置成功，完全堵塞左心耳口部，手術(shù)平均用時(shí)150min，術(shù)中無(wú)封堵器脫落、血管局部穿刺點(diǎn)血腫等并發(fā)癥發(fā)生。本組7例術(shù)后隨訪1個(gè)月、3個(gè)月、經(jīng)食道超聲復(fù)查證實(shí)封堵器無(wú)移位。無(wú)血栓形成；房顫在消融術(shù)中轉(zhuǎn)竇律成功，1例術(shù)后3個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)房顫，服用控制心室率的藥物，其余6例未見(jiàn)房顫復(fù)發(fā)。

3 圍手術(shù)期的護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

（1）病人的準(zhǔn)備：房顫病人多有病程長(zhǎng)、癥狀反復(fù)發(fā)作、藥物治療失敗的困擾，并對(duì)“一 站式”手術(shù)了解甚少，期待較高但又心存疑慮，因此責(zé)任護(hù)士應(yīng)協(xié)助手術(shù)醫(yī)生應(yīng)向病人及家屬介紹房顫的傳統(tǒng)治療方法及局限性、“一站式”手術(shù)的開(kāi)展現(xiàn)狀及病人的受益、簡(jiǎn)要講解術(shù)中操作過(guò)程及病人配合，并耐心解答疑問(wèn)。其次，讓術(shù)后效果良好的病人與之交流，使其增強(qiáng)信心，指導(dǎo)病人進(jìn)行心理放松訓(xùn)練以積極應(yīng)對(duì)手術(shù)。同時(shí)，護(hù)士應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑完善病人三大常規(guī)及肝腎功能、血常規(guī)、凝血功能，感染性疾病篩查、心電圖、胸片等常規(guī)術(shù)前檢查。經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖檢查為左心耳封堵術(shù)前必做的檢查，7例病人均較好配合完成該項(xiàng)檢查，并多角度確認(rèn)左心房及左心耳無(wú)血栓。術(shù)前 3 天停用口服抗凝藥改為每 12 h 皮下注射低分子肝素 1 次，術(shù)前 1d 指導(dǎo)病人進(jìn)食易消化食物，訓(xùn)練病人床上大小便，腹股溝及右前臂備皮，術(shù)前一般不做橈動(dòng)脈、股動(dòng)脈、股靜脈穿刺，以免損傷血管或形成血腫，影響經(jīng)皮穿刺的成功率。術(shù)前晚督促病人淋浴更衣，囑病人術(shù)前8小時(shí)禁食， 4 h 禁食水，夜間給予艾司唑侖1mg口服幫助保證病人良好的睡眠，術(shù)日晨協(xié)助病人取下活動(dòng)假牙、戒指、項(xiàng)鏈、手機(jī)等貴重物品交家屬保管，并為病人在左上肢及左下肢建立2個(gè)靜脈輸液通道。送入介入室全麻后留置尿管，以減少病人的不適和恐懼感。

（2）醫(yī)護(hù)人員的準(zhǔn)備：左心耳封堵聯(lián)合導(dǎo)管消融術(shù)一站式治療技術(shù)在深圳市首次開(kāi)展，我們聯(lián)合包括心內(nèi)科、心外科、麻醉科、護(hù)理（包括冠心病監(jiān)護(hù)室護(hù)理、導(dǎo)管室護(hù)理及病房護(hù)理）、影像科等，一起討論手術(shù)方案，模擬演練手術(shù)過(guò)程，分析術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，制訂應(yīng)急預(yù)案，以保證手術(shù)的順利進(jìn)行及術(shù)后的恢復(fù)。 我們?cè)俑鶕?jù)每例病人的情況制訂相應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃及措施，保證安全護(hù)理。

（3）用物的準(zhǔn)備：術(shù)前準(zhǔn)備導(dǎo)管、導(dǎo)絲、冠脈造影套件、心包穿刺套件、電生理及射頻消融儀等，CARTO三維導(dǎo)航系統(tǒng)，經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖，房間隔穿刺套裝、穿刺針、ACT監(jiān)測(cè)儀、鵝頸式抓捕器套件等，準(zhǔn)備消毒物品、搶救物品與藥品、非等離子型造影劑（如碘克沙醇）、利多卡因、肝素、阿托品、多巴胺、生理鹽水等，檢查各種設(shè)施性能是否良好。

3.2 術(shù)中護(hù)理

病人進(jìn)入導(dǎo)管室后，向病人介紹環(huán)境，以消除病人的緊張情緒，協(xié)助病人去枕平臥于操作臺(tái)上，給予心電監(jiān)測(cè)、氧氣吸入，備好術(shù)中用藥、介入器材、急救藥品和急救器械，如除顫儀、氣管插管、簡(jiǎn)易呼吸球囊、心包穿刺包、臨時(shí)起搏器等。由于全身麻醉要應(yīng)用芬太尼等對(duì)呼吸有抑制的藥物，術(shù)中要密切觀察病人心電、呼吸、血壓、動(dòng)脈壓和血氧飽和度，防止病人血壓、血氧驟降發(fā)生意外。暴露右手腕及左右腹股溝穿刺部位，在左側(cè)肢體建立兩條靜脈通道，予預(yù)防性抗生素靜脈滴注，以保證術(shù)中用藥及意外情況的搶救。如病人出現(xiàn)血壓驟降、心率進(jìn)行性下降、面色蒼白、皮 膚濕冷等癥狀，應(yīng)警惕迷走神經(jīng)反射的發(fā)生。如出現(xiàn) ST 段抬高、低血壓、頻發(fā)室性早搏的癥狀，則提示空氣栓子進(jìn)入冠脈循環(huán)。在輸送導(dǎo)管、封堵器等到達(dá)心臟的操作中，因?qū)Ч芑蚍舛缕鞔碳ば呐K內(nèi)壁可引起各種類型的心律失常，一旦發(fā)現(xiàn)，立即提醒醫(yī)生暫停操作或改變導(dǎo)管頭端位置。心包填塞是心內(nèi)介入診療最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。行房間隔穿刺時(shí)容易發(fā)生，左心耳形態(tài)多變，壁薄，術(shù)中操作稍有不慎即可造成左心耳損傷致心包填塞[3]。因此，手術(shù)過(guò)程中一旦發(fā)現(xiàn)病人心前區(qū)疼痛或胸痛、胸悶氣急、煩躁多汗、面色蒼白、血壓進(jìn)行性下降、脈壓差減小、心率先慢后快等癥狀應(yīng)立即行床旁超聲心動(dòng)圖檢查，及早發(fā)現(xiàn)并及時(shí)進(jìn)行心包穿刺引流，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。

3.3 術(shù)后護(hù)理

（1）嚴(yán)密觀察病情變化：醫(yī)務(wù)人員護(hù)送病人入住冠心病監(jiān)護(hù)室 48 ～ 72 h，絕對(duì)臥床休息，囑病人平躺 6 h，肢體制動(dòng) 24 h，予去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢， 給予吸氧，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，設(shè)定心電監(jiān)護(hù)儀每15～30分鐘測(cè)量心率、呼吸、血壓，血氧。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征及心律血壓變化，注意病人主訴。5例病人術(shù)后咽喉部有不適或聲音嘶啞，指導(dǎo)病人術(shù)后 2 h飲少量溫開(kāi)水后好轉(zhuǎn)，保持清淡飲食，適當(dāng)飲水，以促進(jìn)造影劑的排出。對(duì)于高齡老人，床旁備好吸痰器。本組6例病人術(shù)后生命體征平穩(wěn)，5h后完全蘇醒。1例87歲病人返回監(jiān)護(hù)病房后血氧偏低，為80%～90%，給予托起下頜，伸直頸部后，血氧逐漸回升至95%～97%；術(shù)后發(fā)生惡心嘔吐1次，立即用吸引器清除病人口鼻腔內(nèi)和氣管內(nèi)異物，肌肉注射鹽酸甲氧氯普胺注射液1支止吐，血氧逐漸恢復(fù)正常。1例病人者術(shù)后第1天心電監(jiān)護(hù)出現(xiàn)室性早搏，復(fù)查血電解質(zhì)，血鉀3.2mmol/L，予氯化鉀口服液20ml每天三次口服，并指導(dǎo)病人進(jìn)食富含鉀豐富的食物，如深色類蔬菜、香蕉等，8小時(shí)后復(fù)查血鉀3.78mmol/L，2天后復(fù)查血鉀4.5mmol/L，心電監(jiān)護(hù)示竇性心律，未見(jiàn)室性早搏。

（2）抗凝治療的觀察護(hù)理：射頻消融術(shù)后早期是血栓形成的高危期，左心耳封堵術(shù)后左心房?jī)?nèi)皮細(xì)胞會(huì)在封堵傘高分子聚合物表面爬行，6～8周后方可形成新的內(nèi)皮完全覆蓋封堵傘表面[4]。為預(yù)防“一站式”術(shù)后早期血栓形成，病人在介入治療4～ 6h 后，若無(wú)出血癥兆，則每 12 h 腹壁皮下注射低分子肝素1次，持續(xù)2～3d，橋接口服達(dá)比加群抗凝治療。術(shù)后當(dāng)天及第二天密切觀察穿刺處敷料情況，定時(shí)觸摸雙側(cè)足背動(dòng)脈以了解肢端血供情況。協(xié)助病人使用軟毛牙刷刷牙，各項(xiàng)護(hù)理操作輕柔，每天檢查病人有無(wú)皮膚瘀斑。出血點(diǎn)，觀察有無(wú)鼻鈕、尿血、黑便現(xiàn)象，1例病人術(shù)后第二天下床活動(dòng)后右下肢穿刺口附近出現(xiàn)血腫，通過(guò)適當(dāng)熱敷，病人血腫逐漸吸收，疼痛消失，術(shù)后第5天順利出院。本組7例病人均未出現(xiàn)抗凝不足或過(guò)量引起的并發(fā)癥。1個(gè)月、3個(gè)月隨訪食道超聲心動(dòng)圖提示左房及左心耳內(nèi)未見(jiàn)明顯血栓形成。后繼續(xù)口服達(dá)比加群110mg3個(gè)月抗血小板治療。

（3）并發(fā)癥的觀察護(hù)理：心包填塞是心內(nèi)介入診療最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。監(jiān)護(hù)期間護(hù)士應(yīng)掌握心包填塞的臨床癥狀及處理流程，嚴(yán)密觀察病情變化，傾聽(tīng)病人主訴，觀察生命體征。若病人出現(xiàn)胸悶氣急、煩躁多汗、面色蒼白、血壓進(jìn)行性下降、脈壓差減少、頸靜脈怒張、心率先慢后快等異常情況，應(yīng)警惕心包填塞的發(fā)生。立即床旁心臟超聲檢查確診心包填塞，及時(shí)進(jìn)行心包穿刺引流。另外，出血事件、栓塞事件、迷走神經(jīng)反射事件、封堵器脫落或移位、穿刺口出血、感染等也是介入術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥，護(hù)理人員應(yīng)時(shí)刻保持警惕，嚴(yán)把各項(xiàng)細(xì)節(jié)關(guān)，有預(yù)見(jiàn)性的做好護(hù)理工作，促進(jìn)病人的順利康復(fù)。本組無(wú)一例出現(xiàn)并發(fā)癥，病人均于術(shù)后7天內(nèi)康復(fù)出院。

3.4 出院指導(dǎo)與隨訪

病人病情穩(wěn)定后，轉(zhuǎn)出心內(nèi)科普通病房，管床護(hù)士開(kāi)始逐步實(shí)施出院健康指導(dǎo)。囑其出院后注意休息，避免勞累，服用口服抗凝藥達(dá)比加群酯3個(gè)月。在服用達(dá)比加群酯膠囊期間要注意每天早晚各一次，將藥物以整杯水服下，不可打開(kāi)膠囊，遵醫(yī)囑服藥，不可隨意自行停藥，服藥期間注意觀察有無(wú)出血傾向如牙齦出血、皮膚瘀點(diǎn)及發(fā)紫、胃出血、傷口出血等。 教會(huì)其自行監(jiān)測(cè)心律及生命體征變化，如有頭昏、黑朦、暈厥、不明原因發(fā)熱等不適及時(shí)就診。本組7例病人術(shù)后3個(gè)月門診隨訪，食道超聲心動(dòng)圖提示封堵器位置固定良好，房間隔連續(xù)性完整。 1例復(fù)發(fā)房顫，其余無(wú)復(fù)發(fā)，病人對(duì)治療護(hù)理反饋滿意度高。

4 討 論

房顫的治療策略上，恢復(fù)正常竇性心律及預(yù)防血栓栓塞事件是非常重要的。房顫導(dǎo)管消融術(shù)可使房顫病人的心律轉(zhuǎn)為正常的竇性心律，而左心耳封堵術(shù)則能夠成功堵閉房顫病人血栓來(lái)源，避免房顫卒中等血栓栓塞事件的發(fā)生。2012年以來(lái)，多個(gè)研究證實(shí)射頻消融術(shù)聯(lián)合左心耳封堵術(shù)的安全性和有效性[5～7]，對(duì)于同時(shí)符合導(dǎo)管射頻消融和左心耳封堵術(shù)適應(yīng)證的慢性房顫病人，射頻消融聯(lián)合左心耳封堵的“一站式”治療無(wú)疑為病人最佳的治療方案。

左心耳封堵聯(lián)合導(dǎo)管消融術(shù)是一項(xiàng)介入新技術(shù)，手術(shù)的成功，取決于手術(shù)者的操作技巧以及醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的默契配合，還需要術(shù)后精心、科學(xué)的護(hù)理，本組7例病人接受了深圳市首次成功開(kāi)展的心房顫動(dòng)射頻消融聯(lián)合左心耳封堵的“一站式”治療，術(shù)后恢復(fù)良好，均順利出院。我們對(duì)此類術(shù)式的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)是術(shù)前完善的準(zhǔn)備，耐心細(xì)致地宣教，術(shù)中醫(yī)生、麻醉師、護(hù)士、技師的默契配合，術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征及病情變化，重視抗凝治療和穿刺側(cè)肢體的管理，避免和減少并發(fā)癥，正確的出院指導(dǎo)保障了手術(shù)的成功實(shí)施。