王凱峰，陳藝丹，莫麗欽，張 珍，劉雅娟，陳健翔，隋新兵，謝 恬，吳式琇

王凱峰，陳藝丹，莫麗欽，張珍，劉雅娟，吳式琇，杭州市腫瘤醫(yī)院腹部腫瘤科 浙江省杭州市 310002

陳健翔，隋新兵，謝恬，杭州師范大學(xué)整合藥學(xué)院 浙江省杭州市310002

核心提要：目前肝癌(hepatocellular carcinoma，HCC)的診治存在缺乏整體觀趨勢(shì)，這一弊端逐漸明顯.本文從整合醫(yī)學(xué)角度出發(fā)，提出運(yùn)用整合醫(yī)學(xué)理念實(shí)現(xiàn)HCC診治的基礎(chǔ)與臨床、醫(yī)學(xué)與藥學(xué)、中醫(yī)與西醫(yī)、局部整體的整合，為控制HCC提供新的治療方法、新理念.

0 引言

當(dāng)前，腫瘤學(xué)科越分越細(xì)，各種專科、亞?？茟?yīng)運(yùn)而生.這種專科化一定程度上促進(jìn)了腫瘤學(xué)科的發(fā)展，但由此也帶來了嚴(yán)重的弊端：如中醫(yī)腫瘤與西醫(yī)腫瘤分離，臨床與實(shí)踐分離，教學(xué)與科研分離，研究與轉(zhuǎn)化分離，基礎(chǔ)與應(yīng)用分離.這些導(dǎo)致腫瘤總體治療效果欠佳，患者受益率不高，腫瘤研究出現(xiàn)新的瓶頸.如何在現(xiàn)有條件下實(shí)現(xiàn)肝癌(hepatocellular carcinoma，HCC)診治的有機(jī)整合，提高HCC診治效率，是今后需要迫切解決的問題[1].整合醫(yī)學(xué)觀的建立為解決這個(gè)問題提供了新的途徑[2，3].

西方醫(yī)學(xué)認(rèn)為，整合醫(yī)學(xué)屬于“補(bǔ)充療法”、“替代療法”范疇，即運(yùn)用“自然醫(yī)學(xué)”的方法進(jìn)行輔助治療，是常規(guī)治療的積極有效的補(bǔ)充[4].在美國(guó)大約有一半的腫瘤病人需要接受“補(bǔ)充或者替代醫(yī)療”[5，6]，本文中暫稱之為“狹義整合醫(yī)學(xué)”.日本學(xué)者將整合醫(yī)學(xué)定義為：“以現(xiàn)代西醫(yī)為基礎(chǔ)，旨在通過將補(bǔ)充與替代醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)結(jié)合，以醫(yī)學(xué)為主的多學(xué)科交叉，通過相應(yīng)的診治以進(jìn)一步提高患者生活質(zhì)量”[7].國(guó)內(nèi)學(xué)者的觀點(diǎn)是，整合醫(yī)學(xué)是基于整體觀的方法，將各個(gè)學(xué)科相關(guān)的理論知識(shí)和研究成果分別加以有機(jī)融合，并根據(jù)科學(xué)發(fā)展觀的方法進(jìn)行不斷地自我更新，使之成為更加全面、科學(xué)、可實(shí)施的新的醫(yī)學(xué)診療體系.

實(shí)際上，整合醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)不同于“結(jié)合”，或者“混合”，前者是沒有內(nèi)在聯(lián)系性地放在一起，后者則是沒有規(guī)律地雜亂無章，都無法很好實(shí)現(xiàn)學(xué)科地有機(jī)融合.換言之，整合醫(yī)學(xué)是對(duì)有效知識(shí)進(jìn)行有機(jī)整合，為醫(yī)學(xué)服務(wù)，可以稱之為“廣義整合醫(yī)學(xué)”.我國(guó)學(xué)者的整合醫(yī)學(xué)理念更加傾向于“整體醫(yī)學(xué)”[8，9]范疇.

1 整合醫(yī)學(xué)理念的發(fā)展過程

整合醫(yī)學(xué)的誕生，最早可以追溯到2000多年前中國(guó)《黃帝內(nèi)經(jīng)》的時(shí)期.古人運(yùn)用樸素的“天人合一”的方法，提出了人體需遵循自然規(guī)律，需要與四時(shí)相適應(yīng)的理念，同時(shí)提出了“整體觀”的觀點(diǎn).大約同一時(shí)期的西方，亞里士多德等提出把地球的變化與人類的一些基本現(xiàn)象相聯(lián)系的理念.這是較早樹立的樸素整合觀的理念開始.此后整合理念在中國(guó)中醫(yī)體系中逐漸發(fā)揚(yáng)光大.雖然在中醫(yī)典籍中未明確提出“整合”的概念，但是在實(shí)踐中已經(jīng)加以運(yùn)用.醫(yī)學(xué)從無到有，再由下滑期步入上升期，總結(jié)為“整合化-專科化-整合化”的發(fā)展軌跡[10].

整合醫(yī)學(xué)的核心主要體現(xiàn)在四個(gè)方面：中醫(yī)與西醫(yī)的整合、基礎(chǔ)與臨床的整合、醫(yī)學(xué)與藥學(xué)的整合、研究與轉(zhuǎn)化的整合.在臨床實(shí)踐中，整合醫(yī)學(xué)不僅僅是病因、病理、診治的整合，更是一種基于哲學(xué)基礎(chǔ)上多學(xué)科的有機(jī)整合，其核心目標(biāo)是基于整體的觀點(diǎn)，整合目前科學(xué)證實(shí)的、實(shí)踐證實(shí)的、理論經(jīng)得起推敲的多學(xué)科知識(shí)，為臨床診治服務(wù).

目前腫瘤診治中，許多腫瘤常常是診斷明確，但病因不明.病因研究更被視為疾病研究的“黑洞”，即便可以統(tǒng)計(jì)出大量相關(guān)因素，也難以分清它們之間的因果和主次.因此臨床上常采取的是避難就易、只對(duì)癥不對(duì)因的診療策略，這甚至是很多診療指南中的無奈選擇.因此，靈活應(yīng)用好整合醫(yī)學(xué)這個(gè)工具，對(duì)于提高臨床診治水平就顯得至關(guān)重要.雖然國(guó)外的整合醫(yī)學(xué)理念與國(guó)內(nèi)略有不同，但都在一定程度上彌補(bǔ)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不足，目前已經(jīng)在國(guó)外中進(jìn)行常規(guī)推薦[11].

目前，臨床對(duì)腫瘤的治療越來越強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療.同一種腫瘤由于基因表達(dá)的不同，采用不同的治療方法；不同的腫瘤，因?yàn)榫哂邢嗤幕虮磉_(dá)，而采用相同的治療方法.即“同病異治”或“異病同治”[12].這表明在現(xiàn)在臨床工作中已經(jīng)貫徹了“整合”的理念.這在其它惡性腫瘤中有較多的例證，例如肺癌中的靶向治療[13]、抗血管生成等相關(guān)臨床及基礎(chǔ)研究[14-18].但在HCC的研究領(lǐng)域的結(jié)果尚未令人滿意[19].

2 HCC診治整合觀的建立

近年來，隨著基因組學(xué)、蛋白組學(xué)、轉(zhuǎn)錄和代謝等組學(xué)的應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)了與HCC發(fā)生發(fā)展有關(guān)的重要分子及發(fā)病機(jī)制.關(guān)于腫瘤微環(huán)境，包括免疫治療的進(jìn)展，也為HCC的發(fā)生發(fā)展提供了新的方法、思路及治療藥物[20-23].

HCC診治的整合觀是建立在HCC綜合治療基礎(chǔ)之上.最新數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)報(bào)道的HCC 5年生存率最高，為27.9%[24]，仍大大低于其它腫瘤，可見治療療效仍不樂觀.雖然HCC的基礎(chǔ)研究不斷有新的成果涌現(xiàn)，但是極少有轉(zhuǎn)化成果報(bào)道.臨床上幾個(gè)靶向藥物也以失敗告終.近年來上市的靶向、免疫治療的新藥物，為HCC的治療提供了新的手段，也成為基礎(chǔ)科研與臨床轉(zhuǎn)化整合的典范，其研究理念及思路是今后的一個(gè)重要發(fā)展方向[25-27].

此外，中西醫(yī)的整合在HCC診治中也體現(xiàn)了巨大的生命力.通過中藥調(diào)理患者機(jī)體狀態(tài)，改善癥狀，提高免疫力，抗御或減緩病邪的進(jìn)一步發(fā)展，提高生存質(zhì)量，對(duì)中晚期及伴有肝硬化的HCC患者尤為重要.由此誕生了一系列HCC中西醫(yī)整合的診治方法[28]，并逐漸將中西醫(yī)的整合治療逐漸應(yīng)用于臨床[29，30].

3 整合觀在HCC預(yù)防中的應(yīng)用

目前，腫瘤標(biāo)準(zhǔn)的預(yù)防觀念是“三級(jí)預(yù)防”[31].整合醫(yī)學(xué)模式提倡多學(xué)科基礎(chǔ)上的“盡早預(yù)防”，以全面加強(qiáng)腫瘤預(yù)防工作，這有助于早期發(fā)現(xiàn)和治療腫瘤，并最終提高腫瘤患者的5年生存率.盡管近半個(gè)世紀(jì)以來我國(guó)HCC的防治工作取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步，但根據(jù)《2012中國(guó)腫瘤登記年報(bào)》[32]，HCC的死亡率仍位列惡性腫瘤的第2位.

HCC和其它任何惡性腫瘤一樣，都是由環(huán)境、營(yíng)養(yǎng)、飲食、遺傳、病毒、感染、情志和生活方式等多種不同的因素相互作用而引起的[33].《全國(guó)第三次死因回顧抽樣調(diào)查報(bào)告》中指出[34]，大多數(shù)原高發(fā)地區(qū)相應(yīng)惡性腫瘤死亡率明顯下降，其中就包括江蘇海門、浙江嘉善、福建長(zhǎng)樂地區(qū)的HCC.2015年發(fā)表于CACancer J Clin的數(shù)據(jù)表明[35]，不論是對(duì)于男性還是女性，在10種最普遍的癌癥中，以時(shí)間趨勢(shì)分析，從2000年到2011年HCC有下降趨勢(shì).這提示我國(guó)的HCC預(yù)防工作取得了一定的成效.

為了有效預(yù)防HCC發(fā)生發(fā)展，應(yīng)在目前“三級(jí)防癌”體系的基礎(chǔ)之上，運(yùn)用整合理念，本著預(yù)防為主、防治結(jié)合的原則，聯(lián)合臨床各個(gè)學(xué)科，從確立HCC高危人群著手，建立涵蓋對(duì)這些高危人群的隨訪、教育、心理干預(yù)和醫(yī)療干預(yù)的多層次、立體的醫(yī)療預(yù)防體系.

3.1 內(nèi)因和外因的整合 內(nèi)因指導(dǎo)致HCC發(fā)生的內(nèi)在因素，包括HCC的易感性、基因變異、免疫微環(huán)境改變等.外因主要是指環(huán)境因素，以及家族史、個(gè)人史等.

關(guān)于基因變異與HCC發(fā)生的關(guān)系，目前國(guó)內(nèi)外研究較多[36].很多學(xué)者研究認(rèn)為IncRNA的相關(guān)變異和乙肝相關(guān)HCC有關(guān)[37，38].Rao等[39]綜述了HCC發(fā)生的易感基因及染色體不穩(wěn)定性，提出了HCC防治的基因治療理念.鄒洋[40]檢索并篩選出2667篇相關(guān)文獻(xiàn)，共納入69個(gè)與HCC相關(guān)的易感位點(diǎn)，并采用3種遺傳模型進(jìn)行薈萃分析，結(jié)果顯示，31個(gè)突變的25個(gè)基因與HCC易感性顯著相關(guān).這些研究結(jié)果對(duì)于深入理解和揭示HCC的發(fā)生發(fā)展機(jī)制，進(jìn)一步推動(dòng)整合理念基礎(chǔ)上的HCC個(gè)體化防治以及預(yù)后判斷有重要理論意義和潛在的應(yīng)用價(jià)值.

環(huán)境因素屬于“外因”.國(guó)外基于空間流行病學(xué)、生態(tài)流行病學(xué)、環(huán)境流行病學(xué)、分析流行病學(xué)一系列的HCC防治研究已經(jīng)有了大量數(shù)據(jù)加以證實(shí).國(guó)內(nèi)研究者在這方面做了大量工作.張軍等[41]研究發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)時(shí)間引用污染源水源時(shí)，可使HCC發(fā)生的增高；飲用周邊30 m范圍內(nèi)無污染源水源、飲用深井水具有保護(hù)作用.但劉浩[42]的研究發(fā)現(xiàn)，常年飲用滲水井(土井)可能是HCC的危險(xiǎn)因素.總之，飲用水源的改善是至關(guān)重要的.HCC患者的家族IGF-2 R基因多態(tài)性可能與HCC發(fā)生相關(guān)[43].樊春筍等[44]研究表明，HCC與年齡增加、男性、HCC家族史史原發(fā)性HCC升高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素.曾昭華等[45]研究發(fā)現(xiàn)，土壤中64個(gè)元素中有18種元素與HCC死亡率有關(guān)，同時(shí)得到了相應(yīng)的等級(jí)相關(guān)系數(shù).

20世紀(jì)70年代，根據(jù)我國(guó)HCC的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果，提出了“改水、防霉、防肝炎”的HCC預(yù)防7字方針，這在我國(guó)HCC高發(fā)地區(qū)起到了實(shí)質(zhì)性作用.實(shí)際上，不論是環(huán)境因素，還是宿主因素，HCC的發(fā)生是內(nèi)因和外因共同作用的結(jié)果.在HCC的預(yù)防過程中，應(yīng)全面考慮，而不是專注于一點(diǎn)進(jìn)行.

3.2 生理和心理的整合 生理因素主要是導(dǎo)致正常HCC細(xì)胞發(fā)生癌變的一個(gè)多步驟、長(zhǎng)時(shí)間的漸進(jìn)過程.心理因素則是注重從精神、情志角度上分析HCC的成因.在HCC的預(yù)防中，應(yīng)將二者綜合加以考慮.

截至目前的研究表明，HCC的發(fā)生與不健康的生活方式關(guān)系密切.包括吸煙、飲酒[46]、黃曲霉素暴露、病毒感染以及脂肪肝等均有密切關(guān)系.此外，HCC也與肥胖[47]、糖尿病[48，49]等代謝性疾病密切相關(guān).這些是HCC發(fā)生的生理因素.在HCC的預(yù)防工作中，有些高危人群盡管有乙肝、肝硬化病史，但是并沒有發(fā)展成為HCC，除了目前還未知的一些生理因素外，實(shí)際上，和良好的心理狀態(tài)是密切相關(guān)的.

中醫(yī)認(rèn)為，“虛”、“郁”是HCC發(fā)生的兩大主線[50].肖躍紅等[51]認(rèn)為，HCC中醫(yī)病機(jī)的本質(zhì)因素正氣虧虛，關(guān)鍵因素是癌毒內(nèi)發(fā)，促進(jìn)因素是血瘀、痰濕、熱毒、氣滯；其預(yù)防以鼓舞正氣、未病先防為主.因此，從整合角度出發(fā)，HCC的預(yù)防首先是改正不健康的生活方式，其次是行情志調(diào)節(jié)，恬淡平靜，知足少欲，平心順氣.《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“精神內(nèi)守，病安從來”.醫(yī)圣孫思邈曾言：“安身之本必資于食.”又言“飲食不節(jié)以生百病”，表明宿主因素對(duì)腫瘤預(yù)防的重要性.喬明琦等[52]發(fā)現(xiàn)，社會(huì)事件是引起情緒反應(yīng)的始發(fā)因素，其致病方式是多種情緒致病而非單一情緒致病，傷臟規(guī)律為多情交織共同致病首先傷肝.

因此，在HCC的預(yù)防過程中，應(yīng)該兼顧生理和心理因素的整合，真正實(shí)現(xiàn)HCC的有效預(yù)防.

3.3 多學(xué)科的整合 中醫(yī)認(rèn)為，癌毒是許多病理因素交結(jié)混合而成.癌毒于火毒、熱毒等有明顯區(qū)別，是疾病發(fā)生本質(zhì)改變的決定因素，具有毒性強(qiáng)、進(jìn)展快的顯著特點(diǎn)，且其為陰毒，潛伏性強(qiáng)，發(fā)病隱匿且病勢(shì)纏綿，頑固難愈.癌毒在原發(fā)性HCC的發(fā)生發(fā)展中的關(guān)鍵病理因素得到諸多專家的公認(rèn)[53].癌毒既是產(chǎn)生HCC發(fā)病直接因素，也是HCC發(fā)展的病理產(chǎn)物，是決定HCC發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵因素.其和西醫(yī)中的病毒[54]及化學(xué)致癌物有相似之處，因此中西醫(yī)整合在HCC中的診治有著很多共同之處.

HCC的發(fā)生是一個(gè)復(fù)雜的過程，任何單一發(fā)病因素難以成為HCC發(fā)生的決定性因素.多種因素的結(jié)合才導(dǎo)致HCC的高發(fā).例如，乙肝背景的病人合并肝硬化，同時(shí)有情志障礙，則較為容易發(fā)生HCC.長(zhǎng)期的脂肪肝，如果同時(shí)有酗酒并且存在HCC家族史，則發(fā)生HCC風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加.因此在HCC的預(yù)防工作實(shí)施中，應(yīng)該注重多學(xué)科的整合.特別是不能忽視身心因素的影響.

總之，開展HCC預(yù)防需要多學(xué)科的共同參與.如傳染病專家協(xié)助抗病毒治療，流行病學(xué)專家利用流行病學(xué)調(diào)研結(jié)果進(jìn)行科學(xué)普及教育，心理學(xué)家協(xié)助疏導(dǎo)不良情緒，遺傳學(xué)、病理學(xué)、檢驗(yàn)學(xué)和影像學(xué)專家運(yùn)用各種檢測(cè)手段協(xié)助臨床醫(yī)生進(jìn)行隨訪和監(jiān)測(cè)等等.臨床醫(yī)學(xué)專家更是承擔(dān)了對(duì)高危人群教育、隨訪和醫(yī)療干預(yù)的主要任務(wù).在臨床各學(xué)科中，除腫瘤科外，肝病科、普外科、消化內(nèi)科也會(huì)接觸到HCC的高危人群，他們也是協(xié)助腫瘤科醫(yī)生對(duì)這些高危人群進(jìn)行教育、隨訪和醫(yī)療干預(yù)不可或缺的力量.

4 整合觀在HCC治療中的應(yīng)用

在HCC的整合治療中，需要進(jìn)行合理的綜合治療，同時(shí)要注意個(gè)體化，運(yùn)用最前沿的技術(shù)和藥物；又不能否定行之有效的傳統(tǒng)治療；需要關(guān)注患者客觀療效，也需要關(guān)注患者的心理因素；既要關(guān)注腫瘤殺傷效果，也要關(guān)注患者的疼痛、營(yíng)養(yǎng)等姑息治療.具體應(yīng)在以下幾個(gè)方面進(jìn)行.

4.1 基礎(chǔ)與臨床的整合 2018年，關(guān)于腫瘤免疫檢查點(diǎn)抑制劑(PD-1/PD-L1)的研究已經(jīng)獲得了諾貝爾獎(jiǎng)[55].這是基礎(chǔ)向臨床轉(zhuǎn)化的整合醫(yī)學(xué)理念發(fā)展的巨大成就.近年來，基礎(chǔ)研究的成果，轉(zhuǎn)化為臨床治療的速度越來越快.例如EGFR-TKI在肺癌中的運(yùn)用，ras基因研究在腸癌中的應(yīng)用等等.在HCC研究中，索拉非尼、瑞戈菲尼等均獲得了具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的療效，PD-1抗體也在HCC的Ⅱ期研究中表現(xiàn)出較好的優(yōu)勢(shì)[56].中醫(yī)領(lǐng)域，在辨證及治法治則的指導(dǎo)下選擇合適的對(duì)應(yīng)的方劑藥物進(jìn)行HCC的治療，并且聯(lián)合TACE、放化療、消融、分子靶向治療，起到了很好的輔助治療作用.這些均提示了整合理念已經(jīng)在HCC治療中逐漸普及.

此外，“同病異治”或“異病同治”的整合理念也在HCC治療中充分體現(xiàn).比如，pazopanib在HCC中的研究[57]、免疫治療在HCC中的研究等.盡管大部分研究都以失敗告終[58]，但是，基于整合理念的HCC治療是今后重要的發(fā)展方向，科學(xué)家們也一直在努力發(fā)現(xiàn)一些新的靶點(diǎn)和新的藥物[59].

4.2 中醫(yī)與西醫(yī)的整合 目前，西醫(yī)是當(dāng)今的主流醫(yī)學(xué).但是非主流醫(yī)學(xué)有其自身獨(dú)特的優(yōu)勢(shì).傳統(tǒng)中藥由于其獨(dú)特的理論體系及整體觀的原則，在抗腫瘤治療中已經(jīng)越來越引起研究者重視.在我國(guó)以中醫(yī)藥、針灸為主要代表，創(chuàng)造性建立了中西醫(yī)結(jié)合理論.隨著學(xué)者們對(duì)醫(yī)學(xué)本質(zhì)認(rèn)識(shí)的深入，中西醫(yī)整合研究理念是傳統(tǒng)中西醫(yī)結(jié)合的深化和外延，已經(jīng)引起世界各國(guó)有遠(yuǎn)見的專家的注意.

在HCC中，隨著研究的深入，運(yùn)用西醫(yī)的研究手段進(jìn)行中醫(yī)抗癌研究已經(jīng)成為目前研究的熱點(diǎn)領(lǐng)域[60].楊弘等[61]研究了白花蛇舌草對(duì)HCC細(xì)胞凋亡的影響.魏麗慧等[62]研究了片仔磺，王斌等[63]研究了姜黃素在HCC中的分子作用機(jī)制.

很多學(xué)者進(jìn)行了HCC治療療效的研究.王國(guó)泰等[64]研究了松香聯(lián)合索拉非尼的療效.付淑娟等[65]研究了補(bǔ)腎健脾湯在HCC術(shù)后恢復(fù)中的療效.丁可等[66]研究了龍膽瀉肝湯在HCCTACE術(shù)后并發(fā)癥的療效.王彤[67]則基于西醫(yī)的研究方法，探討了西黃丸可以調(diào)節(jié)HCC患者的免疫功能.

實(shí)現(xiàn)兩種醫(yī)學(xué)相互補(bǔ)充，提高疾病的預(yù)防和治療效果，是整合醫(yī)學(xué)的具體體現(xiàn).在腫瘤治療領(lǐng)域，將二者恰當(dāng)?shù)卣希赡軙?huì)是攻克腫瘤的突破點(diǎn)[68].比如，三氧化二砷(砒霜)聯(lián)合索拉非尼[69]、青蒿素[70，71]在HCC中的基礎(chǔ)及臨床研究，這些都是整合醫(yī)學(xué)在中西醫(yī)結(jié)合領(lǐng)域的具體體現(xiàn).

4.3 整體觀與個(gè)體化治療整合 樊代明院士[72]提出：“癌癥是一種全身性疾病，是整體調(diào)節(jié)失常促發(fā)局部某種癌變關(guān)鍵分子事件的惡果.這種惡果又反作用于整體，形成惡性循環(huán)”.何裕民教授[73]指出，促成癌癥的發(fā)生，幾乎都有著“同花順”現(xiàn)象：即生活中一連串的因素，包括持續(xù)的壓力、基因的變異、免疫的偏差、飲食的不當(dāng)、代謝的失衡、神經(jīng)內(nèi)分泌功能等的紊亂，又加上環(huán)境污染、個(gè)人嗜好不良(抽煙酗酒)等，再遭遇某些小概率事件，誘發(fā)了“蝴蝶效應(yīng)”最后促成癌癥發(fā)展”.因此，在HCC的治療中，單一的基因、靶點(diǎn)乃至免疫檢查點(diǎn)，都無法最終解決腫瘤根治的問題，應(yīng)該在現(xiàn)有的科學(xué)研究成果基礎(chǔ)上進(jìn)行基于整體觀的綜合治療.

隨著綜合治療手段的增多，并不意味著一個(gè)病人“十八般武器”都用上去，而是要具體問題具體分析.在腫瘤發(fā)生的不同階段，有一定側(cè)重點(diǎn)，如HCC早期，則應(yīng)以手術(shù)、微創(chuàng)治療等根治性方法為主；到了中晚期，則應(yīng)以延長(zhǎng)患者生存期，提高生活質(zhì)量為主.在整個(gè)治療期間，需要兼顧心理、營(yíng)養(yǎng)、疼痛、中醫(yī)、經(jīng)濟(jì)條件等相關(guān)治療手段及影響因素.從病人的具體特點(diǎn)出發(fā)，制定適合病人的治療方案.

盡管HCC的治療方法眾多，但是嚴(yán)格意義上講，HCC具體的生物學(xué)特性以及HCC患者的整體特征應(yīng)是制定HCC治療方案的前提，也是影響這類病人預(yù)后的決定因素[74].首先，應(yīng)該根據(jù)患者的實(shí)際情況，聯(lián)合多學(xué)科建立一個(gè)MDT團(tuán)隊(duì)，實(shí)現(xiàn)HCC的多學(xué)科治療[75-77].在我國(guó)，HCC MDT模式已形成共識(shí)，為盡快推廣和普及該模式，應(yīng)轉(zhuǎn)變HCC診療傳統(tǒng)的“一對(duì)一”模式為“多對(duì)一”模式，真正以病人為中心，提高醫(yī)療質(zhì)量和水平，最終達(dá)到改善HCC病人預(yù)后及提高生存質(zhì)量的目的.其次，根據(jù)現(xiàn)有的臨床指南和專家共識(shí)，已有各種診療分期和指南[78-80]，如TNM分期、BCLC分期、中國(guó)HCC診療規(guī)范等應(yīng)用于臨床制定適合病人實(shí)際情況的個(gè)體化治療方案.比如，有些學(xué)者建立了HCC診斷治療的數(shù)學(xué)預(yù)測(cè)模型[81，82].

5 結(jié)論

整合醫(yī)學(xué)雖然從概念上是一種新的醫(yī)學(xué)模式，但是，其哲學(xué)基礎(chǔ)并非近年來形成.隨著當(dāng)前醫(yī)學(xué)從生物醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會(huì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，整合醫(yī)學(xué)的重要性逐漸突出起來.整合醫(yī)學(xué)是目前醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的一個(gè)變革，其是一種哲學(xué)觀.在HCC診治整合觀的建立方面，還有很長(zhǎng)的路要走.其存在一些問題，主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面.

5.1 目前整合醫(yī)學(xué)尚未形成系統(tǒng)的理論體系，在腫瘤診治上，其尚未達(dá)到有效的整合 目前的整合醫(yī)學(xué)理念是在經(jīng)過現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多年的發(fā)展，因其存在過于片面化、機(jī)械化的基礎(chǔ)上提出來的.醫(yī)學(xué)是多個(gè)學(xué)科的整合，遠(yuǎn)非現(xiàn)在醫(yī)學(xué)院校教學(xué)中所提及的解剖學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)、診斷學(xué)、藥學(xué)、組織胚胎學(xué)以及內(nèi)外婦兒五官核心學(xué)科所涵蓋.其在運(yùn)用中，還要融合哲學(xué)、社會(huì)學(xué)、心理學(xué)、倫理學(xué)乃至人類學(xué)、美學(xué)等諸多學(xué)科.所以，關(guān)于整合醫(yī)學(xué)的爭(zhēng)論，還要繼續(xù)下去.實(shí)際上，僅就HCC診治方面，其治療在西醫(yī)或者中醫(yī)都有自身的指南及理論體系，整合醫(yī)學(xué)僅僅還體現(xiàn)在理論探討方面，也有很長(zhǎng)的路要走.

5.2 整合醫(yī)學(xué)的理念還有很多不同聲音 由于理論體系不完善，難以有說服力的證據(jù)來佐證其先進(jìn)性.對(duì)于當(dāng)今醫(yī)學(xué)的弊端，雖然學(xué)者們發(fā)現(xiàn)了其存在一定不足，也尋找了解決的原則或者理念，但是一直沒有具體的方法.這就導(dǎo)致了學(xué)界反復(fù)討論的所謂“科學(xué)”之爭(zhēng).愛因斯坦曾經(jīng)說過“一切科學(xué)，不論是自然科學(xué)還是心理學(xué)，其目的都在于使我們的經(jīng)驗(yàn)相互協(xié)調(diào)，并且把它們納入一個(gè)邏輯體系”[83].又說：“對(duì)于科學(xué)，就我們的目的來說，不妨把它定義為：尋求我們感覺經(jīng)驗(yàn)之間規(guī)律性關(guān)系的有條理的思想”[84].如果從這個(gè)角度上理解，中醫(yī)是科學(xué)，整合醫(yī)學(xué)也是科學(xué).

5.3 整合醫(yī)學(xué)理念和HCC的結(jié)合仍需要繼續(xù)探討 總之，整合醫(yī)學(xué)是在現(xiàn)有方法或內(nèi)容基礎(chǔ)上的醫(yī)學(xué)知識(shí)整體化、系統(tǒng)化.整合醫(yī)學(xué)就是基于生物—心理—社會(huì)模式下，將醫(yī)學(xué)各領(lǐng)域最先進(jìn)的知識(shí)理論和臨床各?？谱钣行У膶?shí)踐經(jīng)驗(yàn)分別加以有機(jī)整合，并根據(jù)社會(huì)、環(huán)境、心理的現(xiàn)實(shí)，以人體全身狀況為根本進(jìn)行修整、調(diào)整，使之成為更加符合、更加適合人體健康和疾病治療的新的醫(yī)學(xué)體系[85].“貴在整合，難在整合，贏在整合”(樊代明院士語(yǔ))，我們認(rèn)為，其代表了未來醫(yī)學(xué)發(fā)展的趨勢(shì)和方向.我國(guó)HCC患者占全球HCC患者的一半以上，我們?nèi)缒芊e極運(yùn)用創(chuàng)新思維，構(gòu)建更好的醫(yī)學(xué)體系，為HCC患者服務(wù)，走出一條成功的HCC防治之路，不僅造福中國(guó)人民，也將惠及全球，為人類健康造福.