董顯文，江州華，黃 莎，張學松

董顯文，黃莎，張學松，寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院消化科 浙江省寧波市 315040

江州華，寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院東部醫(yī)院胃腸外科 浙江省寧波市315040

核心提要：小腸梗阻(small-bowel obstruction，SBO)作為外科急癥之一，有較高的發(fā)病率和死亡率.研究顯示經鼻腸梗阻導管減壓是SBO安全有效的治療方法，但其置入時機尚無定論.本研究提示早期置入能增加患者的單次治療有效率和減少48 h內急診手術率.

0 引言

小腸梗阻(small-bowel obstruction，SBO)是常見外科急腹癥之一，具有較高的發(fā)病率和死亡率，給社會帶來了沉重的負擔[1-3].在英國，51%急診剖腹探查手術是由SBO導致的[4].術后粘連是SBO的最常見病因，占全部病因的60%，隨著腹部手術量的日益增多，其占的比率越來越高[5].SBO傳統(tǒng)保守療法包括胃腸道減壓、液體復蘇、糾正水電解質紊亂和酸堿平衡失調、有效的抗生素治療及營養(yǎng)支持治療.經鼻型腸梗阻導管(nasointestinal tubes，NITs)作為SBO減壓治療的主要措施之一，其療效在臨床實踐中得到證實，但腸梗阻導管置入的時機目前尚無定論，為此我們進行了相關研究.

1 材料和方法

1.1 材料 收集2015-01/2018-02寧波大學醫(yī)學院附屬李惠利醫(yī)院本部和東部醫(yī)院收治的急性SBO病例.納入標準：(1)癥狀和體征符合SBO的表現(xiàn)；(2)腹部增強CT診斷為SBO.排除標準：(1)發(fā)病24 h內無法確診；(2)入院診斷為絞窄性SBO或懷疑為血栓性疾病導致的SBO；(3)診斷為小腸原發(fā)性腫瘤或異物等導致的急性SBO；(4)病例資料不完整或出院后隨訪時間小于6 mo的患者；(5)其它屬于腸梗阻導管置入禁忌的病例：如食管狹窄、幽門狹窄、腸扭轉、腸套疊等.本研究為回顧性分析，無需倫理學委員會批準.

1.2 方法 入組患者除經NITs置入時機不同外，其余保守治療原則如液體復蘇、維持水電解質和酸堿平衡、抗感染及營養(yǎng)支持等相同.治療組入院后均在清醒狀態(tài)下由胃鏡置入大連庫利艾特醫(yī)療制品有限公司生產的親水性腸梗阻導管(圖1).導管為前端開口的純硅膠透明管，具有雙氣囊，管徑16 Fr，全長3000 cm，其中親水導絲長3500 cm，直徑1.24 mm.患者采用左側臥位，將置入導絲的腸梗阻導管從鼻腔插入55 cm至胃內.從口腔插入GIF HQ260型胃鏡，用異物鉗夾住導管頭端，直視下送入十二指腸水平段，退出胃鏡至胃體上部，收回異物鉗，在胃內用異物鉗夾持胃內腸梗阻導管再次送入十二指腸，重復送入多次，最后在充分吸氣后退出胃鏡，同時助手用手在鼻腔開口處固定腸梗阻導管，隨后拔出導絲，前氣囊注入10-15 mL滅菌蒸餾水.將導管在鼻腔外預留15-20 cm后妥善固定.術后常規(guī)X線檢查確認腸梗阻導管位置，如導管進入空腸認為置入成功.置入后如鼻腔外預留管變短重新預留15-20 cm后再次固定.對照組納入后立即插入長125 cm的醫(yī)用一次性普通胃管，管徑16 Fr，插入長度55-68 cm，隨后接負壓吸引袋.如患者48 h內癥狀未完全緩解及時胃鏡下行經NITs置入術，具體方法與治療組相同，最終共有47名患者行腸梗阻導管置入術.

在治療過程中詳細記錄患者的生命體征如體溫、心率、血壓和癥狀如腹脹、腹痛、惡心嘔吐、停止排氣排便等情況.入院48 h常規(guī)復查血常規(guī)、超敏反應蛋白、生化及腹部X線，同時根據具體病情及時調整診治方案.如患者出現(xiàn)持續(xù)性發(fā)熱、腹部壓痛反跳痛、白細胞計數增高、復查腹部CT液氣平加重等提示可能出現(xiàn)腸壞死的情況及時外科手術，如癥狀消失、恢復自主排氣排便、無腹部體征、影像學檢查提示液氣平面基本消失及經口進食流質7 d無不適考慮拔除腸梗阻導管.比較兩組患者間的平均住院時間、單次治療有效率、48 h內中轉手術的比率、6 mo內手術率和6 mo內復發(fā)率等.患者首次經腸梗阻導管治療后能夠成功拔管并維持癥狀完全緩解1 mo認定為單次治療有效，如需要中轉外科手術即認定為無效.6 mo內手術率為6 mo內轉外科手術人數與入組人數的比率.6 mo內復發(fā)率為6 mo復發(fā)的人數與入組人數的比率.同時記錄術后1 mo內切口感染、肺炎、腹腔感染、心腦血管疾病和死亡等并發(fā)癥情況.

統(tǒng)計學處理采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料采用mean±SD表示，采用t檢驗，兩組間計數資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05差異具有統(tǒng)計學意義，同時計算兩組間的OR及其95%CI.

2 結果

2.1 患者的臨床特征 共149名患者入選，其中16名因隨訪資料不完整而被剔除.最終共納入133名急性SBO患者，其中治療組65名，對照組68名.兩組患者的基本臨床特征詳見表1.

2.2 早期經NITs置入組與延期置入組療效的對比結果 兩組間的療效對比結果詳見表2.治療組住院時間與對照組相比無統(tǒng)計學差異(P= 0.91).107名患者保守治療有效，其中治療組57名，兩組間單次治療有效率有統(tǒng)計學差異(P= 0.04).早期腸梗阻導管置入減少SBO患者48 h內的急診手術比率(P= 0.04)，但并沒有減少發(fā)病6 mo內總的手術率(P= 0.43).治療組患者保守治療成功后6 mo內復發(fā)率與對照組相比無明顯統(tǒng)計學差異(P= 0.41).

2.3 早期經NITs置入組與延期置入組術后并發(fā)癥的對比結果 總共有39名患者行外科手術治療，其中治療組17名.治療組與對照組相比術后并發(fā)癥的發(fā)生率無統(tǒng)計學差異(P= 0.21).治療組有2名患者發(fā)生切口感染，對照組3名患者發(fā)生切口感染.治療組術后肺炎發(fā)生的人數較對照組明顯增多(5：2)，但無統(tǒng)計學差異(P= 0.12).治療組有1名患者術后發(fā)生小腸瘺.對照組有1名患者術后發(fā)生腦血管疾病.對照組有一名患者發(fā)生術后腸出血.兩組所有患者均未發(fā)生死亡并發(fā)癥.

3 討論

雖然隨著醫(yī)療技術的進步，SBO的死亡率明顯降低，但目前醫(yī)學界對其治療仍存很大的爭議.有研究認為早期充分的液體復蘇后應盡快手術，因為延遲手術將導致更高的死亡率[6-9].與此相反，另外一些研究推薦包括胃腸減壓在內的保守治療手段首先用于SBO的治療，因為在嚴密觀察下的保守治療能夠使大部分患者獲得緩解，外科手術應該作為二線治療手段[10-12].目前，比較早期或延期經NITs置入術在急性SBO保守治療中療效的研究較少.我們的研究證實對非絞窄性SBO采用腸梗阻導管減壓治療是較為安全的，它能夠讓80%的患者獲得緩解，其中治療組有效率為88%.

早期經NITs置入能夠增加SBO患者的單次治療有效率，同時減少48 h內急診手術率，因其具有以下優(yōu)勢：(1)減壓更充分，伴隨著頭端的重力和腸蠕動的作用，能夠更加好的接近梗阻點，降低腸管內壓力，改善血供，減少菌群移位；(2)越過梗阻點的腸梗阻導管類似腸內支架，能夠將腸袢按序列盤狀排列并保持通暢的序列環(huán)境.在隨后的隨訪中我們發(fā)現(xiàn)治療組長期的手術率并沒有減低.隨著治療時間的延長腸梗阻導管經常發(fā)生堵塞，導致引流不暢，有3名患者的腸梗阻導管水囊破裂.治療組有9名患者因癥狀無法完全緩解或腸梗阻導管無法拔除而行外科手術，同時有5名患者因出院6 mo內反復發(fā)作放棄保守治療.因腸梗阻導管減壓并沒有去除腸梗阻的病因，雖然其能夠緩解大部分患者的臨床癥狀，但有部分患者無法完全治愈或拔管后短期復發(fā)，他們只能通過手術治愈.Williams等[13]的研究發(fā)現(xiàn)由于腹腔鏡技術的進步，手術能夠減少SBO的復發(fā)率和延緩發(fā)病時間.

治療組與對照組相比并發(fā)癥的發(fā)生率無統(tǒng)計學差異(P= 0.21)，但是治療組肺炎的發(fā)生比例明顯高于對照組(29%：9%).Brolin等[14]認為腸梗阻導管減壓可使部分必須手術處理的患者延期手術，而這將導致并發(fā)癥的增高.與此同時對照組因部分患者經胃腸減壓后癥狀好轉未行腸梗阻導管置入術.有研究認為腸梗阻導管頭端的引流孔遠離胃腔，對胃腔的吸引效果與鼻胃管相比較差，容易在胃內形成袢和引起胃腔擴張，使胃內容物容易返流導致誤吸，麻醉和手術創(chuàng)傷后，容易導致感染加重并發(fā)肺炎[15，16].

總之，對非絞窄性SBO采用經NITs減壓的保守治療方法是較為安全的.盡管臨床上對經NITs置入時機尚無定論，本項回顧性研究認為早期經NITs置入能夠增加SBO患者的單次治療有效率，同時減少48 h內急診手術率.其臨床結論有待大規(guī)模前瞻性研究進一步證實.

表1 患者的基本臨床特征

表2 早期經鼻型腸梗阻導管置入組與延期置入組療效的對比結果

圖1 經鼻插入型腸梗阻導管.

文章亮點

實驗背景

小腸梗阻(small-bowel obstruction，SBO)作為外科急腹癥之一，具有較高的發(fā)病率和死亡率.目前研究顯示經鼻腸梗阻導管減壓在SBO的治療中取得了較好的療效，但腸梗阻導管置入的時機目前尚無定論，為此我們進行了相關研究.

實驗動機

本文主要研究在SBO治療中腸梗阻導管置入的時機，探討早期(＜48 h)及延期(≥48 h)置入的療效差異，以確定腸梗阻導管置入的最佳時機，指導臨床運用.

實驗目標

對比胃鏡下早期及延期經鼻型腸梗阻導管(nasointestinal tubes，NITs)置入術在SBO治療中的效果和術后并發(fā)癥發(fā)生情況.用相對翔實的數據對上述問題進行回答，為臨床治療非絞窄性腸梗阻的治療時機選擇提供比較可靠的研究.

實驗方法

本研究通過回顧性收集3年來寧波市中心李惠利醫(yī)院確診的非絞窄性SBO病例，分為早期經NITs置入組和延期經NITs置入組.對比分析兩組間的臨床治療差異.采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析.

實驗結果

本研究達到預期目標.兩組患者間臨床特征無明顯差異.研究證實對非絞窄性SBO采用早期腸梗阻導管減壓有效率為88%，而采用延期腸梗阻導管減壓有效率為74%，兩組間單次治療有效率有統(tǒng)計學差異.早期腸梗阻導管減壓48 h內急診手術率和發(fā)病6 mo內總的手術率分別為5%和26%，而延期腸梗阻導管減壓分別為16%和32%.早期腸梗阻導管置入減少SBO患者48 h內的急診手術比率，但并沒有減少發(fā)病6 mo內總的手術率.兩組相比住院時間和手術并發(fā)癥無明顯統(tǒng)計學差異.

實驗結論

我們認為對于非絞窄性腸梗阻患者，尤其是內環(huán)境不穩(wěn)定、年齡較大、有基礎疾病的患者，腸梗阻導管減壓的保守治療方法是應該優(yōu)先考慮的選擇.早期經NITs置入能夠增加SBO患者的單次治療有效率，同時減少48 h內急診手術率.在臨床實踐中我們對上述患者應該盡早置入腸梗阻導管進行減壓治療，它能夠提高患者治療的成功率，或至少是避免急診手術的一個選擇.

展望前景

本研究屬于回顧性研究，不是隨機對照分組，混雜因素較多，其臨床結論有待大規(guī)模前瞻性研究進一步證實.未來可以采用隨機對照試驗進行研究，以獲得更詳實的數據，為臨床置入腸梗阻導管的時機選擇提供更加充分的證據.