封莉莉，丁文霞，孫媛媛，張瑩瑩，袁寧平，張麗君，韓文軍，席惠君

封莉莉，孫媛媛，張瑩瑩，袁寧平，張麗君，韓文軍，上海長海醫(yī)院麻醉科 上海市 200433

丁文霞，席惠君，上海長海醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心 上海市 200433

核心提要：通過觀察上海長海醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心低氧血癥的發(fā)生率及其危險因素，以期制定預防策略，保障麻醉胃鏡順利實施，即在保障患者安全的前提下，讓患者體驗無痛醫(yī)療.

0 引言

消化內(nèi)鏡檢查是診斷和治療許多胃腸道疾病的標準工具.據(jù)估計，每1000名成人患者中有8.6人需要胃鏡檢查[1].由于丙泊酚的短效藥代動力學特性，國際指南建議在胃鏡檢查中使用丙泊酚，以消除患者的疼痛、改善患者舒適度[2-4].然而，丙泊酚可引起呼吸抑制、氣道阻塞和血流動力學不穩(wěn)定[5].缺氧是胃鏡檢查中常見的情況，長期缺氧則心臟心律失常和冠狀動脈缺血的最常見原因[6-8].據(jù)報道低氧血癥發(fā)生率在＜1%-85%[9-11]，這和“低氧血癥”的定義及醫(yī)護人員的主觀判斷有關(guān).本研究旨在通過對580例連續(xù)門診麻醉胃鏡檢查患者的觀察，評價麻醉胃鏡檢查中低氧血癥的發(fā)生率及其危險因素，以期制定預防策略.

1 材料和方法

1.1 材料 選取上海長海醫(yī)院自2018-09-01/2018-11-30經(jīng)麻醉醫(yī)師施行丙泊酚鎮(zhèn)靜的門診麻醉胃鏡檢查患者，共計580例，其中男性257例，女性323例，年齡14-80周歲，平均年齡58.1歲±9.3歲.所有患者均由麻醉醫(yī)生詢問病史，在與患者及家屬充分溝通麻醉風險后，取得患者與家屬的知情同意，最后判斷是否納入研究.納入標準：(1)接受胃鏡檢查的門診患者；(2)年齡14-80周歲；(3)簽署知情同意書；排除標準：(1)凝血功能不全；(2)明確診斷心臟疾病(心力衰竭、心絞痛、心肌梗死等)；(3)明確診斷肺部疾病(哮喘、慢性阻塞性肺疾病、肺栓塞、肺水腫或肺癌)；(4)懷孕；(5)肝臟疾??；(6)腎臟疾?。?7)顱內(nèi)壓增高等緊急情況或多系統(tǒng)創(chuàng)傷；(8)ASA Ⅳ以上身體狀況分類；(9)上呼吸道感染；(10)對異丙酚、雞蛋、大豆或白蛋白過敏.即為了確?；颊叩陌踩?，我們排除了復雜病情患者.本研究經(jīng)過我院的倫理委員會批準.

1.2 方法

1.2.1 研究過程：所有患者入檢查室后開始給予鼻導管吸氧(2 L/min)，并行三導聯(lián)模擬心電圖、脈氧飽和度和無創(chuàng)右上臂血壓監(jiān)測.開放左上肢外周靜脈通道，給予乳酸鈉林格注射液靜滴.通過靜脈通道上的三通接頭給予丙泊酚靜注，誘導劑量為1 mg/kg.30-60 s后觀察患者反應并判斷是否給予補充劑量，每次補充劑量為10-20 mg.術(shù)中根據(jù)患者的疼痛反應繼續(xù)追加丙泊酚.術(shù)中嚴密監(jiān)測患者生命體征，根據(jù)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的反應分別給予對癥處理.檢查或操作結(jié)束后，轉(zhuǎn)移患者至術(shù)后恢復室，繼續(xù)監(jiān)測模擬心電圖、脈氧飽和度、無創(chuàng)血壓，并給予鼻導管吸氧(2 L/min)，Alderete評分(出復蘇室標準)＞9分者準予出室.

1.2.2 臨床資料收集：包括是否出現(xiàn)低氧血癥、內(nèi)鏡檢查醫(yī)師分級、麻醉醫(yī)師分級、丙泊酚使用量、內(nèi)鏡操作時間、是否病理活檢、患者年齡、性別、體重指數(shù)(body mass index，BMI)、腹圍、吸煙史、飲酒史、ASA分級、高血壓病史、糖尿病史、心電圖診斷(正?；蛘弋惓?、心臟疾病史、呼吸系統(tǒng)疾病史、過敏史、手術(shù)史、既往普通胃鏡檢查史、既往無痛胃鏡檢查史.其中，內(nèi)鏡檢查醫(yī)師及麻醉醫(yī)師分級：初學者 = 1、進修醫(yī)師 = 2、?？婆嘤栣t(yī)師 = 3、住院醫(yī)師 = 4、主治醫(yī)師及以上 = 5.術(shù)中及蘇醒期生命體征記錄患者心率、血壓和氧飽和度，每5分鐘記錄一次.氧飽和度記錄最低值.

1.2.3 低氧血癥定義：在監(jiān)護功能正常的情況下，患者氧飽和度低于90%，持續(xù)時間＞10 s.

1.2.4 計量資料轉(zhuǎn)換成等級資料：(1)年齡分為4個級別：＜45歲 = 1；45-60歲 = 2；61-75歲 = 3；＞75歲 = 4.(2)丙泊酚使用量按照百分位數(shù)分為4個級別：＜140 mg = 1；140-162 mg = 2；163-197 mg = 3；＞197 mg = 4.(3)BMI用體重/身高平方(kg/m2)計算，分為4個級別：＜18.5 kg/m2=1；18.5-25.0 kg/m2= 2；25.1-30.0 kg/m2= 3；＞30.0 kg/m2=4.(4)內(nèi)鏡操作時間分別4個級別：＜5 min = 1；5-7 min =2；7.1-10分鐘 = 3；＞10 min = 4.(5)腹圍用毫米皮尺測量.測量腰圍時，皮尺放置與髂嵴上3-4橫指處.按照性別分為3個級別：男性，＜94 cm = 1；94-101.9 cm = 2；≥102 cm= 3；女性：＜80 cm = 1；80-87.9 cm = 2；≥88 cm = 3.

統(tǒng)計學處理采用SPSS 21.0 Windows軟件進行統(tǒng)計學處理.性別、吸煙史等計數(shù)資料采用χ2檢驗；本課題計量資料均為非正態(tài)分布，用中位數(shù)(下四分位數(shù)，上四分位數(shù))表示，采用Mann-WhitneyU非參數(shù)檢驗，當P＜0.05時，差異具有統(tǒng)計學意義.為便于臨床分析，在后續(xù)統(tǒng)計分析中將計量數(shù)據(jù)根據(jù)“1.2.4 計量資料轉(zhuǎn)換成等級資料”進行分級.低氧血癥發(fā)生率的多因素分析采取用Logistic回歸統(tǒng)計模型.P＜0.05時認為差異有統(tǒng)計學意義.

2 結(jié)果

2.1 單因素分析 計數(shù)資料單因素分析：麻醉胃鏡檢查中出現(xiàn)低氧血癥(110例)與未出現(xiàn)低氧血癥(470例)兩組間各因素對比.結(jié)果顯示：打鼾史[(52，47.3%)和(157，33.4%)]和胃鏡檢查過程中活檢[(61，55.5%)和(204，43.4%)]這兩個因素的組間差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，詳見表1.

計量資料及等級資料的單因素分析：使用Kolmogorov-Smirnov檢驗對計量資料的正態(tài)性進行檢驗，分析結(jié)果顯示本研究中的計量資料均不服從正態(tài)分布，均為偏態(tài)，因此選擇Mann-WhitneyU非參數(shù)檢驗分析.按照分級規(guī)定，將計量資料轉(zhuǎn)換為等級資料.結(jié)果顯示：年齡、BMI、腹圍、內(nèi)鏡操作時間、丙泊酚的量、患者ASA分級、內(nèi)鏡醫(yī)師分級，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，詳見表2.

因此，經(jīng)單因素分析得到低氧血癥的9項危險因素，包括：打鼾史、活檢、年齡、BMI、腹圍、內(nèi)鏡操作時間、丙泊酚的量、患者ASA分級、內(nèi)鏡醫(yī)師分級.

2.2 多因素分析 為排除混雜因素影響，采用Logistic回歸分析，結(jié)果顯示打鼾史、活檢、BMI、腹圍、內(nèi)鏡操作時間、患者ASA分級、內(nèi)鏡醫(yī)師分級均不是低氧血癥的獨立危險因素，而年齡和丙泊酚用量為麻醉胃鏡檢查中出現(xiàn)低氧血癥的獨立危險因素.分析顯示年齡(45-60歲，OR值2.031，95%CI：1.211-3.404)；(61-75歲，OR值2.231，95%CI：1.249-3.986)；(＞75歲，OR值8.955，95%CI：2.070-38.746)和丙泊酚用量(140-162 mg，OR值0.874，95%CI：1.249-3.986)；(163-197 mg，OR值1.467，95%CI：0.740-2.909)；(＞197 mg，OR值2.360，95%CI：1.320-4.219)(表3)是低氧血癥的獨立危險因素.

2.3 發(fā)生低氧血癥和患者蘇醒時間的關(guān)系 發(fā)生低氧血癥的患者中，蘇醒時間為21.0 min±6.85 min，最短蘇醒時間10 min，最長蘇醒時間42.75 min，平均時間21 min；未發(fā)生低氧血癥的患者中，蘇醒時間為20.0 min±5.9 min，最短蘇醒時間8 min，最長蘇醒時間43.3 min.具體分布情況詳見圖1.

表1 計數(shù)資料單因素分析 n (%)

3 討論

我們共納入580例麻醉胃鏡檢查患者，其中110例患者發(fā)生低氧血癥.單因素分析發(fā)現(xiàn)打鼾史、活檢、年齡、BMI、腹圍、內(nèi)鏡操作時間、丙泊酚的量、患者ASA分級、內(nèi)鏡醫(yī)師分級在兩組間存在差異(P＜0.05)；多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)年齡(＞75歲，OR = 8.955，95%CI：2.070-38.746)和丙泊酚用量(＞197 mg，OR =2.360，95%CI：1.320-4.219)是低氧血癥的獨立危險因素.因此，對高齡患者(特別是＞75歲患者)和需要較大量丙泊酚(特別是＞197 mg)鎮(zhèn)靜的患者需要加以主動干預，以預防低氧血癥的發(fā)生.

內(nèi)窺鏡診療中使用鎮(zhèn)靜已經(jīng)是臨床常規(guī)實踐內(nèi)容.在美國，近98%的上消化道內(nèi)窺鏡檢查是在鎮(zhèn)靜狀態(tài)下進行的，以消除疼痛和改善患者舒適[12，13].內(nèi)窺鏡診療期間的鎮(zhèn)靜有兩方面益處：第一，通過減少手術(shù)過程中的疼痛，從而使患者更加舒適；第二，通過減少任何不必要的患者運動，從而減少內(nèi)鏡檢查時的并發(fā)癥[14，15].本研究中未出現(xiàn)因不良事件而需要院內(nèi)留滯、住院觀察、死亡的情況.

在研究中我們發(fā)現(xiàn)，隨著患者年齡增長，麻醉胃鏡檢查中發(fā)生低氧血癥的風險增加，特別是年齡＞75歲的患者(OR = 8.955，95%CI：2.070-38.746)，該研究結(jié)果和國外研究相符合.美國的一項麻醉胃鏡風險評估項目中，年齡被認為主要和ASA分級相關(guān)，隨著年齡增加，ASA等級越高，而麻醉風險也相應增高[16].而在澳大利亞，共納入墨爾本大學附屬九家醫(yī)院的2132位患者，該研究發(fā)現(xiàn)，年齡是預測麻醉內(nèi)鏡檢查中和檢查后不良事件的獨立危險因素，年齡＞80歲的患者不僅在診療期間發(fā)生不良事件的風險明顯升高(OR = 3.39，95%CI：1.65-6.97)，診療后30 d死亡率也明顯升高(HR = 3.54，95%CI：1.40-8.96)[17].

表2 計量及等級資料單因素分析 n (%)

表3 Logistic回歸分析結(jié)果

圖1 低氧血癥與蘇醒時間關(guān)系.

丙泊酚是內(nèi)鏡診療中常用的鎮(zhèn)靜劑.其藥代動力學和短半衰期使其成為內(nèi)鏡診療中理想的麻醉藥物[14，15].丙泊酚用于胃腸內(nèi)鏡手術(shù)的數(shù)量在過去十年中有所增加，但普遍認為它會導致較高的心肺不良事件.一項系統(tǒng)回顧研究比較在內(nèi)窺鏡診療中使用丙泊酚和非丙泊酚藥物發(fā)生的鎮(zhèn)靜相關(guān)不良事件，其中共有26項研究報告了低氧血癥事件，13項研究支持使用丙泊酚，因為與非丙泊酚藥物相比，基本內(nèi)鏡(胃、腸鏡)診療中使用丙泊酚出現(xiàn)低氧血癥的OR為0.77(95%CI：0.49-1.19)，而在相對復雜內(nèi)鏡(ERCP、小腸鏡等)診療中使用丙泊酚出現(xiàn)低氧血癥的OR為0.85(95%CI：0.61-1.20).該研究指出，在麻醉胃腸鏡檢查中，與接受非丙泊酚藥物麻醉的患者相比，使用丙泊酚麻醉的患者出現(xiàn)不良事件的概率降低了39%[18].

我們納入580例門診麻醉胃鏡檢查患者，檢查中均使用丙泊酚鎮(zhèn)靜，低氧血癥發(fā)生率為19%.通過數(shù)據(jù)整理分析，我們發(fā)現(xiàn)低氧血癥的發(fā)生與患者年齡和檢查中丙泊酚的使用量有關(guān)，即患者年齡越大，丙泊酚使用量越高，患者在麻醉胃鏡檢查中出現(xiàn)低氧血癥的可能性越高，低氧血癥的發(fā)生延長了患者的平均蘇醒時間.該研究結(jié)論提示我們：在門診患者中，對高齡患者(特別是＞75歲患者)以及需要較大量丙泊酚(特別時＞197 mg)鎮(zhèn)靜的患者需要關(guān)注并主動干預，比如持續(xù)輔助托患者下頜，提高患者吸入氧流量，經(jīng)聲門給氧等.

文章亮點

實驗背景

麻醉胃鏡檢查已經(jīng)作為一種常規(guī)胃鏡檢查方式在國內(nèi)開展.低氧血癥仍然是麻醉胃鏡檢查中發(fā)生率較高的不良事件，但國外就其發(fā)生率的報道情況相差較大(＜1%至85%)，國內(nèi)缺乏相關(guān)高質(zhì)量報道.丙泊酚作為用于門診患者麻醉胃鏡檢查的鎮(zhèn)靜藥物，其安全、有效性已經(jīng)得到認可，《中國消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的專家共識意見》(2014年)推薦使用，但國外仍然有一些質(zhì)疑其安全的爭論，本研究中，我們將其作為門診患者胃鏡檢查的鎮(zhèn)靜藥物使用，觀察其對低氧血癥發(fā)生率的影響.

實驗動機

麻醉胃鏡對于提高胃鏡檢查患者的舒適度及滿意度有很大幫助.低氧血癥是發(fā)生率較高的不良事件，持續(xù)的低氧血癥容易引發(fā)心臟疾病.我們設計此課題是為了觀察上海長海醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心低氧血癥的發(fā)生率及其危險因素.從而幫助我們制定防止低氧血癥發(fā)生的預防措施，以保障麻醉胃鏡順利實施，即在保障患者安全的前提下，讓患者體驗無痛醫(yī)療.

實驗目標

本研究比較了發(fā)生低氧血癥和未發(fā)生低氧血癥兩組患者的基本信息、麻醉信息和胃鏡操作相關(guān)信息，分析兩組間信息的差異，從而發(fā)現(xiàn)低氧血癥的獨立危險因素，具有臨床實用性和可操作性.

實驗方法

本研究選取了2018-9/2018-9-11長海醫(yī)院門診麻醉胃鏡檢查的患者，根據(jù)納入排除標準共計580例進入研究，詳細記錄了患者低氧血癥的發(fā)生情況，患者的基本信息和檢查中的麻醉、內(nèi)鏡操作信息，采用統(tǒng)計分析的方法，對兩組患者的各種信息進行對比分析.

實驗結(jié)果

低氧血癥的發(fā)生率和患者的年齡及檢查中丙泊酚使用量有關(guān)，它們是麻醉胃鏡檢查發(fā)生低氧血癥的獨立危險因素(P＜0.05).

實驗結(jié)論

麻醉胃鏡總體安全、舒適，伴有低氧血癥的發(fā)生.患者的年齡及檢查中丙泊酚使用量是麻醉胃鏡檢查發(fā)生低氧血癥的獨立危險因素.對高齡患者(特別是＞75歲患者)以及需要較大量丙泊酚(特別是＞197 mg)鎮(zhèn)靜的患者需要加以關(guān)注，比如持續(xù)輔助托患者下頜，提高患者吸入氧流量，經(jīng)聲門給氧等.

展望前景

盡管通過本研究我們看到麻醉胃鏡和丙泊酚的應用能使患者舒適而且基本安全，但低氧血癥等不良事件依然存在.麻醉監(jiān)護任重道遠.本研究存在病例數(shù)較少的不足之處，未來的研究應當采取增加研究中心、擴大樣本量等措施，以反映國內(nèi)麻醉胃鏡檢查的安全現(xiàn)狀、不良事件發(fā)生率及其危險因素，以期制定預防策略，保障患者安全.