李 萍，熊兆琴

（鹽城市第三人民醫(yī)院手術(shù)室，江蘇 鹽城 224000）

急性心包填塞是不停跳冠脈搭橋術(shù)后的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，據(jù)報道其發(fā)生率為2%～3%，多發(fā)生于術(shù)后3～4天。急性心包填塞病情變化快，死亡率極高，一經(jīng)確診立即行開胸減壓清除血凝塊術(shù)[1]?，F(xiàn)將一例不停跳冠狀動脈搭橋術(shù)后急性心包填塞的搶救配合體會報告如下：

1 臨床資料

患者，男，74歲，因“反復(fù)胸骨后疼痛二年余，加重二月”診斷為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 ，三支病變，心功能II級.排除手術(shù)禁忌后定于2015年05月17日在全麻下行“非體外循環(huán)下主動脈-多支冠狀動脈搭橋術(shù)”,手術(shù)順利，麻醉滿意，術(shù)畢帶氣管插管轉(zhuǎn)入ICU病房監(jiān)護(hù)。患者2015-05-18夜間尿量為25ml/h，次日07:30突然出現(xiàn)心率增快至140次/分,血壓降至85/50mmHg，遵醫(yī)囑予以去甲腎上腺素、艾司洛爾持續(xù)泵入提升血壓、控制心率治療?；颊逤VP漸升至20mmHg，結(jié)合患者心包縱膈引流量，考慮心包填塞可能，與患者家屬溝通后，急診行“剖胸探查血凝塊清除術(shù)”。術(shù)后帶氣管插管轉(zhuǎn)至ICU繼續(xù)監(jiān)護(hù)治療，患者術(shù)后循環(huán)漸平穩(wěn)，于2015-06-05康復(fù)出院。

2 手術(shù)步驟

迅速沿原切口進(jìn)入，先用刀切開第一層，用剪刀快速剪開縫合的傷口，用鋼絲剪、鋼絲鉗剪開縫合的胸骨，撐開胸骨，清除心包內(nèi)積血和血凝塊。予以肝素水仔細(xì)沖洗心臟表面血凝塊，緩慢剝除血凝塊，注意防止損傷冠狀動脈移植血管，探查全程移植血管及各個吻合口。大量37℃生理鹽水反復(fù)沖洗心包腔，吸除沖洗液，清點紗布器械無誤后，置入引流管兩根，徹底止血后，逐層縫合。

3 手術(shù)搶救護(hù)理

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備

3.1.1 護(hù)理人員安排 迅速調(diào)配三名心臟?？平M成員到指定手術(shù)間，二人巡回，一人洗手。高年資巡回護(hù)士負(fù)責(zé)統(tǒng)籌安排和靜脈輸液的管理，本人負(fù)責(zé)臺上、臺下物品供應(yīng)，手術(shù)配合和手術(shù)記錄，另一人擔(dān)任洗手護(hù)士。

3.1.2 物品準(zhǔn)備 心臟器械包或床邊開胸包，以及術(shù)中常用搶救藥品和一次性物品的搶救箱，我科常規(guī)在心臟擇期術(shù)后，準(zhǔn)備在固定的位置。鋪臺必須物品心臟器械包、心臟大盆、心臟大單、體外中單、手術(shù)衣、胸骨電鋸、各種型號的Prolene線、心臟墊片、止血紗、除顫手柄、胸管等。臺下物品供應(yīng)高頻電刀、吸引器兩個、變溫毯、輸液加溫器、消毒液、溫鹽水、除顫儀。

3.1.3 手術(shù)間的準(zhǔn)備 應(yīng)特別重視手術(shù)間環(huán)境的準(zhǔn)備，百級層流手術(shù)間，室溫調(diào)節(jié)為24℃，濕度為50%～60%，注意患者保暖。盡量控制人員頻繁走動，嚴(yán)防感染。

3.2 術(shù)中護(hù)理

3.2.1 巡回護(hù)士配合

3.2.1.1 靜脈通路的管理 足夠的靜脈通路是搶救成功的必要保證。二條靜脈通路：一條外周靜脈通路，用于麻醉給藥和補(bǔ)液；一條鎖骨下深靜脈通路，用于輸血和監(jiān)測靜脈壓。外周靜脈穿刺時避開橈側(cè)遠(yuǎn)端和腕部，以免影響麻醉師對橈動脈的穿刺和避免動脈穿刺過程中帶出外周靜脈通路的風(fēng)險。

3.2.1.2 體位擺放 仰臥位，胸下墊軟墊，雙膝下墊軟枕，使下肢抬高，促進(jìn)回流，身體任何部位應(yīng)避免與金屬物品直接接觸。骶尾部使用防壓瘡貼，提前采取防預(yù)措施。

3.2.1.3 輸血管理 a.嚴(yán)格執(zhí)行三查九對；b.病人血型指示卡掛于醒目位置；c.核對后先輸血小板、冷沉淀，以病人可耐受最快速度輸入，冷沉淀不宜放在室溫過久，不宜放在4攝氏度冰箱，也不宜再冰凍，以防損掉活性。d.輸血過程中根據(jù)出血量、血壓、心率、中心靜脈壓、血氣分析結(jié)果調(diào)節(jié)輸血速度，隨時了解血容量和右心功能，以免盲目輸血、補(bǔ)液引起肺水腫。

3.2.1.4 術(shù)中病情的觀察 a.出入量的觀察：出血量1000ml，尿量500ml，手術(shù)時間5.5h，搶救的病人尿量指標(biāo)不小于1ml/h.kg；輸入量，輸紅細(xì)胞5u、血漿400ml，血小板1u、冷沉淀10u；b.末梢循環(huán)的觀察：測雙足背動脈搏動強(qiáng);肢端體溫36.3℃;面色、口唇轉(zhuǎn)紅。

3.2.1.5 特殊儀器：除顫儀的使用 a.開胸手術(shù)心內(nèi)直接除顫，需換接單獨封塑消毒的心內(nèi)除顫手柄；b.能量選擇從10～15J開始，一般選擇20J，最大不超過50J；c.放電時囑所有人離床；d.遵醫(yī)囑使用抗心率失常藥。

3.2.2 洗手護(hù)士的配合 a.紗布、縫針的管理 手術(shù)剛開始時只打五塊顯影紗布，縫針不打，清點進(jìn)胸幾樣器械，確保配合手術(shù)醫(yī)生最快速度進(jìn)胸，稍后器械、敷料認(rèn)真清點，巡回、洗手護(hù)士手術(shù)護(hù)理清點記錄單簽字，根據(jù)實際情況酌情記錄，關(guān)閉體腔前手術(shù)醫(yī)生再次確定手術(shù)切口內(nèi)無異物，并簽字；保留縫針內(nèi)、外包裝殼便于核查，吸盤、骨蠟的使用，橡皮蚊鉗的使用,確?？p針管理的安全性；b. 器械、物品繁多，分類放置，合理布局；c.集中精力配合手術(shù)，整個手術(shù)過程確保嚴(yán)格無菌操作，及時、主動、正確、快速傳遞用物，確保手術(shù)順利和患者安全［2］。

3.3 術(shù)后安全轉(zhuǎn)運(yùn)

3.3.1 病情評估 轉(zhuǎn)運(yùn)前觀察呼吸、循環(huán)、心率、心律、血壓、脈氧、面色，生命體征平穩(wěn)進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)。

3.3.2用物準(zhǔn)備 攜帶常用急救藥物：多巴胺、腎上腺素等;便攜式搶救器械：簡易呼吸氣囊、多功能輸注泵；患者隨身攜帶物品:病歷、CT片；檢查各類儀器性能良好，管路通暢，妥善固定。

3.3.3 接受病房的準(zhǔn)備 提前半小時電話通知ICU，準(zhǔn)備好呼吸機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀、輸液泵、注射泵、負(fù)壓吸引裝置等。

3.3.4 護(hù)送人員準(zhǔn)備 經(jīng)驗豐富，轉(zhuǎn)運(yùn)過程中保證病人舒適體位，抬起護(hù)欄，約束固定， 醫(yī)護(hù)人員始終守護(hù)在患者上身靠近頭端位置，便于觀察。

3 心得體會

此例病例搶救成功重要原因是早期發(fā)現(xiàn)快速急診處置; 應(yīng)急搶救流程合理；充足的用物準(zhǔn)備；醫(yī)護(hù)人員的合理分工合作至關(guān)重要；搶救相關(guān)人員擁有專業(yè)的技術(shù)技能，臨床經(jīng)驗豐富。