陳德友

（遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，貴州 遵義 563000）

重癥急性胰腺炎（Severe acute pancreatitis，SAP）是由多種病因引起的急性胰腺炎，伴有臟器功能障礙，或出現(xiàn)壞死、膿腫或假性囊腫等局部并發(fā)癥者，或兩者兼有的一種消化系統(tǒng)急危重癥[1-2]。SAP 起病急、進(jìn)展快、并發(fā)癥多、發(fā)病率和病死率高，嚴(yán)重威脅著患者生命。重癥急性胰腺炎約占AP 的5%～10%[3]，總體病死率約為30%～50%[4]。

重癥急性胰腺炎患者在面臨生命危險(xiǎn)、復(fù)雜的ICU環(huán)境、極大的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、孤寂無(wú)援等高度應(yīng)激心理狀態(tài)下，一系列負(fù)性心理隨之產(chǎn)生。負(fù)性心理直接影響該病的治療與護(hù)理，患者入住重癥監(jiān)護(hù)室，護(hù)理人員是其惟一的精神支持者，心理護(hù)理至關(guān)重要。目前心理護(hù)理已成為日常護(hù)理工作必不可少的一部分，對(duì)患者戰(zhàn)勝疾病起到了間接的治療作用，在SAP的轉(zhuǎn)歸中起著越來(lái)越重要的作用。良好的心理有助于提高患者主動(dòng)配合治療的依從性。

重癥監(jiān)護(hù)室，為病人提供的心理護(hù)理很大程度上取決于主觀判斷或者自我認(rèn)為，這樣的心理護(hù)理往往與患者的期望有很大差距。本文作者經(jīng)歷過(guò)急性胰腺炎的發(fā)病與治療過(guò)程，能更多的感同身受重癥急性胰腺炎患者的心理歷程。

1 重癥急性胰腺炎患者心理問(wèn)題來(lái)源

1.1 心理防線(xiàn)的轟然坍塌

突如其來(lái)的疾病，患者沒(méi)有任何思想準(zhǔn)備，加之大眾對(duì)重癥急性胰腺炎聞風(fēng)喪膽，恐懼之下心理防線(xiàn)瞬間坍塌。

1.2 疾病本身對(duì)身體的踐踏

重癥急性胰腺炎患者大多有身體難以忍受的疼痛、腹脹、惡心、嘔吐，還有甚者胰腺出血、壞死；全身炎癥反應(yīng)較重者易引起呼吸困難或者呼吸窘迫綜合征，胸水增多加劇肺不張；累及腎臟者易導(dǎo)致腎衰竭，無(wú)尿加重患者全身中毒癥狀。發(fā)生胰性腦病患者神志不清，無(wú)法表達(dá)自身不適和配合治療。

1.3 藥物的不良反應(yīng)

在治療胰腺炎過(guò)程中，藥物的副作用和不良反應(yīng)如：譫妄、惡心、嘔吐、頭暈、頭痛、皮疹等會(huì)導(dǎo)致和加重患者焦慮心理。

1.4 ICU環(huán)境對(duì)患者的影響

ICU是一個(gè)相對(duì)密閉的環(huán)境，患者病情錯(cuò)綜復(fù)雜，隨時(shí)有搶救、收病人、轉(zhuǎn)病人、甚至死亡等情況?；颊哌M(jìn)入ICU以后，心電監(jiān)測(cè)、留置各種管道，便于觀察和為搶救做準(zhǔn)備，要求患者脫去全身衣物，全身裸露，使患者感到個(gè)人空間被侵犯、隱私權(quán)被剝奪； 醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)肅、忙碌的表情，不時(shí)與患者及家屬、同事之間交流的聲音；病室里患者的呻吟聲、各種儀器的報(bào)警聲；因診治患者經(jīng)常夜晚燈火通明，大部分患者生物鐘受到嚴(yán)重干擾，睡眠障礙；睡眠障礙是ICU 患者產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒及發(fā)生ICU譫妄、ICU 后綜合征等一系列并發(fā)癥的重要影響因素[5]。

1.5 對(duì)家庭的思考

從逐年收治胰腺炎病人年齡結(jié)構(gòu)看，中青年患者居多，而大部分患者在家庭中又扮演著頂梁柱的角色，疾病帶給家庭沉重的打擊，無(wú)疑加重患者思想負(fù)擔(dān)。

1.6 重癥急性胰腺炎治療費(fèi)用和時(shí)長(zhǎng)

胰腺炎治療時(shí)間漫長(zhǎng)，病情復(fù)雜，治療費(fèi)用昂貴，患者較大心理壓力導(dǎo)致失去與疾病作斗爭(zhēng)的信心和勇氣，導(dǎo)致對(duì)醫(yī)護(hù)人員不信任、拒絕配合治療等；經(jīng)濟(jì)不能支撐或者薄弱的患者更是如臨死神。

1.7 ICU有創(chuàng)治療對(duì)患者的影響

對(duì)于重癥急性胰腺炎患者，因搶救治療和藥物的特殊要求需中心靜脈置管穿刺；因禁食及營(yíng)養(yǎng)需要留置胃管和鼻腸管；因呼吸窘迫被氣管插管、氣管切開(kāi)呼吸機(jī)輔助呼吸；因腎衰竭予股靜脈置管上CRRT，更有甚者涉及ECMO治療；因鎮(zhèn)靜或尿失禁患者導(dǎo)尿；因胸水或腹水需行穿刺引流；因行胰腺壞死組織手術(shù)和放置沖洗引流管；所有在患者身上進(jìn)行的有創(chuàng)操作都會(huì)或多或少影響患者心理。

2 重癥急性胰腺炎患者心理護(hù)理對(duì)策

2.1 明確病因

重癥急性胰腺炎的病因較多，主要分為：膽源性、特發(fā)性、酒精性、高脂血癥性型、高鈣血癥及手術(shù)/ 創(chuàng)傷型[6]，只有明確病因后才能更好針對(duì)性的對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理。向患者及家屬講解其自身的病因及在治療中的配合要點(diǎn)，取得患者和家屬的配合。

2.2 對(duì)患者及家屬的宣教

因文化層次、年齡及醫(yī)學(xué)常識(shí)等各方面的原因，眾多患者及家屬都是談胰腺炎色變，耐心向患者及家屬講解病情、重癥胰腺炎目前的救治水平，做好并發(fā)癥的預(yù)防，大部分患者都有康復(fù)的希望?；颊邔?duì)疾病有一定認(rèn)知后，心理防線(xiàn)上奠定基礎(chǔ)，更利于后期治療的開(kāi)展。動(dòng)員家屬參與疾病管理，讓患者獲得更多來(lái)源于家庭的支持。

2.3 對(duì)患者身體不適的處理

重癥急性胰腺炎患者身體不適感主要有疼痛、口渴、呼吸窘迫、饑餓等，而最早的臨床表現(xiàn)就是腹部疼痛，Gelinas[8]的文章提到，住院患者中疼痛的發(fā)生率為83%，33%～77%的患者在ICU 期間經(jīng)歷過(guò)不同程度。在ICU的重癥急性胰腺炎患者可能會(huì)經(jīng)歷多類(lèi)型的疼痛，根據(jù)患者病情、年齡及對(duì)鎮(zhèn)痛藥的敏感性選擇適合個(gè)體的鎮(zhèn)痛方式，疼痛管理應(yīng)該個(gè)體化、邊緣化。重癥急性胰腺炎患者需禁食，口渴患者可以予水漱口或潤(rùn)濕口唇、涂抹唇膏等。如果出現(xiàn)腹膨脹、腹壁緊張，并繼發(fā)心、肺、腎功能不全，加之膀胱測(cè)壓≥20 mmHg，且伴有呼吸功能障礙、心輸出量減少等癥狀，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行腹腔減壓，以快速緩解病情，改善預(yù)后效果[9]。呼吸窘迫者給予患者呼吸治療，選擇適合的給氧或通氣方式。對(duì)于饑餓患者可以應(yīng)用藥物消除患者饑餓感。引導(dǎo)患者以積極的態(tài)度和良好的情緒對(duì)待疾病。

2.4 良好的醫(yī)患、護(hù)患關(guān)系

醫(yī)生、護(hù)士與患者建立良好的溝通關(guān)系，信任對(duì)方，相互包容，特別是氣管插管、氣切等不能通過(guò)語(yǔ)言交流的患者，要做好非語(yǔ)言溝通，讓患者無(wú)聲的需求得到回應(yīng)或滿(mǎn)足。盡早開(kāi)展早期活動(dòng)加強(qiáng)護(hù)患交流。

2.5 做好睡眠管理

患者治療、護(hù)理操作盡量安排在白天進(jìn)行，減少夜間對(duì)患者的打擾；囑患者夜間自然睡眠，睡眠困難者，盡量誘導(dǎo)患者非藥物性睡眠，無(wú)法入睡者，選擇合適的助眠藥物。夜間非特殊情況，病房盡量關(guān)閉大燈，使用壁燈。

2.6 ICU環(huán)境改善

病房每天進(jìn)行通風(fēng)，白天讓自然光照進(jìn)病房，避免燈光24小時(shí)對(duì)患者的刺激，墻上適當(dāng)位置掛時(shí)鐘，讓患者感受到自然光，讓患者知道日期、時(shí)間。 醫(yī)護(hù)人員盡量減少不必要的噪音，降低噪聲產(chǎn)生。調(diào)節(jié)合適溫濕度、為患者佩戴眼罩和耳塞、夜間減少燈光和手機(jī)鈴聲刺激。必要時(shí)安排家屬探視或陪伴。

2.7 用藥護(hù)理和術(shù)后護(hù)理

及時(shí)按醫(yī)囑用藥，生長(zhǎng)抑素能抑制生長(zhǎng)激素分泌，減少胰腺的內(nèi)外分泌以及胃小腸和膽囊的分泌，降低酶活性，對(duì)胰腺細(xì)胞有保護(hù)作用?；颊咴诮澈臀改c減壓后，胃粘膜血流量減少，胃粘膜微循環(huán)障礙[10]，制酸護(hù)胃藥物及時(shí)應(yīng)用；重癥急性胰腺炎患者由于病情嚴(yán)重、不同程度的感染，應(yīng)盡早聯(lián)合使用抗生素[10]。中醫(yī)護(hù)理[11]方面應(yīng)做好清胰中藥胃內(nèi)注入和腸道灌洗，通里攻下，減少胰液對(duì)消化道的損傷，保持腸道通暢；芒硝和消炎散外敷腹部減輕水腫和炎癥。出血壞死型胰腺炎術(shù)后，傷口大，術(shù)區(qū)沖洗引流管多，應(yīng)加強(qiáng)管道護(hù)理，保持通暢，注意引流液的顏色、性質(zhì)和量，發(fā)現(xiàn)異常立即報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助處理，可實(shí)現(xiàn)良好的治療效果[12-14]。

2.8 維護(hù)患者自尊

避免非醫(yī)療相關(guān)談?wù)摶颊卟∏?，保護(hù)患者隱私；在做任何治療和護(hù)理操作時(shí)，盡量減少暴露；做完檢查或操作時(shí)為患者蓋好被子；必要時(shí)讓患者穿上病服或用屏風(fēng)遮擋；做好基礎(chǔ)護(hù)理，保持患者身體清潔。

2.9 不斷提升護(hù)理人員自身修養(yǎng)

重癥急性胰腺炎患者的救治需要大量和不斷更新的醫(yī)學(xué)知識(shí)，不但需要加強(qiáng)專(zhuān)業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)，更要注重人文關(guān)懷和高尚的醫(yī)德。在心理學(xué)涉及的美學(xué)、倫理學(xué)、社會(huì)學(xué)等方面有更多的學(xué)習(xí)，加強(qiáng)心理護(hù)理知識(shí)的儲(chǔ)備，以提高護(hù)理團(tuán)隊(duì)的整體素質(zhì)，能更好的服務(wù)于此類(lèi)患者。