徐 燕

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院，上海 200127）

克羅恩病（CD）是一種病因尚不十分清楚的胃腸道慢性炎性肉芽腫性疾病。臨床上以腹痛、腹瀉、腹塊、瘺管形成和腸梗阻為特點(diǎn)。本病尚無特殊根治方法，需終身治療，容易反復(fù)發(fā)作，影響生活質(zhì)量。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院消化內(nèi)科于2018年4月19日收治一位克羅恩病，小腸穿孔部分切除術(shù)后，空腸造瘺術(shù)后的患者，經(jīng)過基礎(chǔ)護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)支持治療及類克治療等，取得良好的效果，患者病情好轉(zhuǎn)出院?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者男，17歲，主訴：下腹痛伴嘔吐半年，小腸穿孔壞死切除術(shù)后半月余?；颊哂?018-03-15診斷為克羅恩病，后因消化道穿孔，于華山醫(yī)院行小腸穿孔部分切除術(shù)，并將切除腸段遠(yuǎn)、近小腸拉出，行腹壁造瘺。此次為進(jìn)一步評(píng)估治療，于04-19收治入院，完善相關(guān)檢查，評(píng)估病情，治療上予抗感染、收集并回輸腸造瘺引流的腸液、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（鼻飼+造瘺口遠(yuǎn)端滴入）+腸外營(yíng)養(yǎng)支持、護(hù)胃、保肝、定期換藥、更換造口袋等治療。目前一般情況可。建議再次手術(shù)回納小腸，故予2018-06-10出院，轉(zhuǎn)外科進(jìn)一步手術(shù)治療。

2 護(hù) 理

2.1 病情觀察

密切觀察患者的生命體征變化，做好疼痛的評(píng)估；觀察患者的營(yíng)養(yǎng)狀況及有無水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡；觀察患者的造瘺口情況及有無感染；觀察患者有無消化道出血、腸梗阻等并發(fā)癥的出現(xiàn)。

2.2 營(yíng)養(yǎng)支持

本例患者為重度營(yíng)養(yǎng)不良，因術(shù)后有消化道出血及腸外造瘺管，制定腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方案。采取鼻飼滴入營(yíng)養(yǎng)液百普力，與造瘺口同時(shí)滴入營(yíng)養(yǎng)液對(duì)癥營(yíng)養(yǎng)支持治療，為了防止小腸大量過快的吸收糖分，造成傾倒綜合癥，醫(yī)師提出將患者的腸液與營(yíng)養(yǎng)液百普力以1：1的比例進(jìn)行配比后造瘺口滴入。

2.2.1 消化液回輸

將收集的消化液與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液經(jīng)鼻空腸管或空腸營(yíng)養(yǎng)管混合，采用24 h持續(xù)均勻泵入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸入瘺口遠(yuǎn)端空腸。（1）本例病人使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液百普力，效果較好，后期癥狀好轉(zhuǎn)后，則加用安素口服，逐漸減少鼻飼及造瘺口營(yíng)養(yǎng)液滴入。

2.2.2 輸注導(dǎo)管的護(hù)理

妥善固定鼻腸管或空腸造瘺管，主動(dòng)巡視病房，協(xié)助患者翻身、拍背，觀察管道有無脫出、固定膠布有無松動(dòng)。輸注管每24h更換1次；保持營(yíng)養(yǎng)管通暢，每次輸注前后用溫生理鹽水50 ml沖管，輸注期間每4 h用溫生理鹽水10～20 ml沖管1次，停止輸注期間每4 h沖洗管道1次；盡量不經(jīng)輸注管注入藥物。（1）

2.2.3 EN的護(hù)理

輸注營(yíng)養(yǎng)液時(shí)要掌握好濃度、溫度及輸注的速度，遵循“濃度由低到高，容量由少到多，速度由慢到快”的原則，從低濃度、小劑量開始，以后逐漸增加，以采用腸道輸液泵勻速滴人為佳。營(yíng)養(yǎng)液溫度控制在37℃左右。輸注過程中觀察有無回輸導(dǎo)管堵塞、腹脹、腹瀉等不良反應(yīng)。（2）本例病人在輸注過程中，早期患者有出現(xiàn)腹脹不適，后減慢滴速，維持在30ml/h由腸道輸液泵勻速滴入，不適癥狀得到緩解。

本例病人通過鼻飼、造口營(yíng)養(yǎng)液加腸液回輸營(yíng)養(yǎng)治療，處理后營(yíng)養(yǎng)狀況不斷改善，出院前血紅蛋白為119g/L，白蛋白45.3g/L，體重由35kg上升至45kg，并且無水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡。

2.3 造口護(hù)理

造瘺患者應(yīng)用溫開水清洗造口周圍皮膚，用溫紗布或棉球由內(nèi)向外清潔。并在造口周圍涂以氧化鋅油加以保護(hù)，可有效地防止造口周圍皮膚病的發(fā)生。（3） 并及時(shí)排空袋內(nèi)排泄物，選擇柔軟、舒適的衣物，避免造口受壓；還應(yīng)注意觀察有無瘺口周圍炎、造口狹窄、造口腸壞死、造口回縮、造口水腫、造口疝等造瘺并發(fā)癥的發(fā)生。

本病例患者住院期間一直維持腸外造口，通過護(hù)理，患者造口處皮膚完好，造口袋固定妥當(dāng)，無造口并發(fā)癥的發(fā)生，患者的舒適度得到提升。

2.4 預(yù)防感染

2.4.1 本例患者為空腸造口術(shù)后患者，及時(shí)、有效的引流是最重要的護(hù)理措施保持瘺口引流通暢，及時(shí)清除漏出的消化液及食物殘?jiān)?，保持瘺口周圍皮膚清潔、干燥，避免引起感染。（4）

2.4.2 本例患者采取消化液回輸治療，腸液回輸可以有效地維持瘺口遠(yuǎn)端腸道腸粘膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能的完整性，支持腸黏膜屏障，明顯減少腸源性感染的發(fā)生。（5）但消化液的管理非常重要，消化液應(yīng)每2～4 h收集1次并及時(shí)回輸。因腹脹或其他因素不能按時(shí)、完全回輸時(shí),及時(shí)棄去剩余消化液,待引流出新鮮消化液后再輸入。（1）本例患者未發(fā)生感染情況。

2.5 心理護(hù)理

患者因病情反復(fù)，病程演變迅速，癥狀嚴(yán)重并出現(xiàn)并發(fā)癥，患者情緒焦慮。建立良好的護(hù)患關(guān)系，全面的健康教育可拉近與患者的距離。護(hù)士定期心理護(hù)理，為患者講解成功案例，以及每一步的治療，護(hù)理目的及注意事項(xiàng)，取得患者配合。住院后期教會(huì)患者一些自我護(hù)理技巧，加上治療效果良好，患者自信心充分建立，樹立良好的對(duì)抗疾病的信心。

3 小 結(jié)

克羅恩病是一種復(fù)雜的消化道慢性炎癥疾病，對(duì)于早期診斷和早期治療較困難，病程多遷延，常反復(fù)，并發(fā)癥多，特別是該患者病情復(fù)雜、病程演變迅速、癥狀嚴(yán)重、護(hù)理問題多，相應(yīng)增加了護(hù)理工作的難度。因此，在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上加強(qiáng)造口、營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理，同時(shí)注意預(yù)防感染，使該患者的營(yíng)養(yǎng)狀況得到大幅度的改善，為后期疾病的治療打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。通過全方位的護(hù)理，促進(jìn)患者健康，改善疾病期生活質(zhì)量，也為今后克羅恩病的護(hù)理提供相應(yīng)的護(hù)理思路。