楊亞男

（上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院生殖醫(yī)學科，上海 200000）

近年來，不孕癥患者的發(fā)生率逐年增高，越來越多的不孕癥患者開始接受輔助生殖技術以達到受孕的目的，而在超促排的過程中有可能會發(fā)生一種醫(yī)源性的并發(fā)癥——卵巢過度刺激綜合征。由于目前對卵巢過度刺激綜合征的發(fā)病機制并未完全明確，對于它的治療還處在預防為主、對癥治療的階段，因此對卵巢過度刺激綜合癥患者給予精心地護理顯得尤為重要。本文對目前對中重度卵巢過度刺激綜合征患者采取的相關護理措施進行綜述，旨在為臨床護理實踐提供參考。

1 卵巢過度刺激綜合征的概念

卵巢過度刺激綜合征[1]（ovarian hyperstimulation syndrome, OHSS）是輔助生殖技術中發(fā)生的一種罕見又嚴重的醫(yī)源性并發(fā)癥，它具有自限性。傳統(tǒng)對該綜合征的描述主要有卵巢增大、腹水、血液濃縮、血液高凝狀態(tài)和電解質失衡。但目前對OHSS的發(fā)病機制尚未完全明確。

2 卵巢過度刺激綜合征的分型

根據(jù)卵巢過度刺激發(fā)病的時間，可將其分為早發(fā)型和晚發(fā)型[1]。有研究[2]顯示早發(fā)型OHSS與外源性HCG有關，多發(fā)生于注射HCG后的9天內；晚發(fā)型OHSS與內源性HCG分泌有關，多發(fā)生于注射HCG的9天后。

3 卵巢過度刺激綜合征的臨床表現(xiàn)

根據(jù)卵巢過度刺激綜合征的臨床表現(xiàn)及嚴重程度，Golan標準將其分為3度。輕度：腹脹和不適，惡心、嘔吐及（或）腹瀉，卵巢直徑小于或等于5 cm；中度：除輕度癥狀外，加超聲確定腹水、胸水存在，有呼吸困難，卵巢直徑在5～12 cm；重度：除中度癥狀外，加血液濃縮、血粘度增加、低血容量、少尿，卵巢直徑大于12 cm。

4 卵巢過度刺激綜合征的高危因素

4.1 多囊卵巢綜合征（PCOS）

OHSS患者中有37%有多囊卵巢病史，重度OHSS患者中有63%有多囊卵巢病史。

4.2 血清雌二醇（E2）水平

在促排卵藥物的作用下患者多個卵泡同時生長發(fā)育會導致雌激素水平過高或增長過快。2016年美國生殖醫(yī)學會指南指出[1]當E2＞3500 pg/mL時極大地增加了OHSS發(fā)生的風險。

4.3 取卵日的獲卵數(shù)

2013年ESHRE建議獲卵日＞20個獲卵數(shù)會增加患者發(fā)生OHSS的危險。2016年任昀[3]等研究指出當獲卵數(shù)＞20個/周期時，患者OHSS的發(fā)病率明顯增加。

5 預防卵巢過度刺激綜合征的治療方法

5.1 拮抗劑方案

臨床醫(yī)生根據(jù)患者各方面因素綜合考慮制定個體化的促排卵方案。目前臨床上對于多囊卵巢綜合征患者常選擇此種促排卵方案。運用此種促排卵方案相比較傳統(tǒng)方案，OHSS發(fā)生概率減少50%。

5.2 減少夜針日HCG的用量

早發(fā)型OHSS主要與使用外源性HCG有關。適當降低HCG的使用劑量來預防OHSS的發(fā)生。

5.3 全胚胎冷凍

新鮮胚胎移植和冷凍胚胎移植的妊娠率無明顯差異，但減少了OHSS的發(fā)生率。因此胚胎冷凍是目前預防晚發(fā)型OHSS的常規(guī)方法。

5.4 取消促排卵周期

在促排卵過程中，若醫(yī)生估計患者可能會有過多卵泡發(fā)育進而導致嚴重的OHSS則停止使用后續(xù)促排卵藥物，取消本次治療周期。

6 中重度卵巢過度刺激綜合征的護理

6.1 嚴密監(jiān)測24小時出入量

24小時出入量能從側面反映患者的血容量情況，并對治療有著重要意義，因此教會患者如何準確量取并記錄出入量至關重要。指導患者準備有刻度的杯子數(shù)個，分別用來測量飲水量、尿量、嘔吐物等，記錄的起止點以每日7：00至次日7：00為準。若尿量＜30 ml/h[4]應立即報告醫(yī)生。

6.2 定期測量體重和腹圍

中重度卵巢過度刺激綜合征患者病情加重通常表現(xiàn)為體重迅速增加，腹圍迅速增大，所以護理人員應密切關注患者每日體重及腹圍變化并記錄，為后續(xù)治療提供依據(jù)。為保證測量的準確度，應盡量排除一切干擾因素。①測體重：每日清晨在排空大小便后，未進食水前，穿相同的衣物，使用同一臺體重秤。②測腹圍：應在空腹時進行，取平臥位。患者將手置于身體兩側，兩腿伸直，軟尺以臍部為起點和終點，軟尺的切面和軀干長軸呈垂直狀態(tài)，統(tǒng)一規(guī)定在呼氣末或吸氣末測量為準[5]。

6.3 藥物護理

目前對于OHSS的治療還是以對癥治療為主，維持血容量和電解質平衡。在護理時總體應掌握先擴容后利尿的原則，合理安排補液順序，按照先膠體后晶體的原則輸入液體。先滴注白蛋白改善低蛋白血癥，后用羥乙基淀粉溶液（萬汶）補充血容量。在注射時應選擇粗直血管，最好使用留置針以保護血管。靜脈補液速度應緩慢，滴注白蛋白時不超過15滴/分，滴注萬汶時30～40滴/分[6]。輸白蛋白時注意觀察患者是否存在胸悶、皮疹等過敏癥狀。白蛋白滴注結束后常規(guī)予以生理鹽水沖管。每日液體總量不宜過多，控制在2000～2500 ml，并密切觀察尿量變化。在未補足血容量時，禁止使用利尿劑。

6.4 胸腹水的護理

重度OHSS患者常行穿刺放腹水或胸水治療。在穿刺前護理人員需向患者做好解釋工作，告知相關注意事項取得配合。在穿刺過程中應嚴格執(zhí)行無菌操作，配合醫(yī)生進行放液操作。一次放腹水量為1000～2000 ml，一般不超過2500 ml[7]。在此過程中護士應嚴密監(jiān)測患者的生命體征，注意觀察患者面色、意識，有無咳嗽，呼吸困難等表現(xiàn)。同時注意觀察并記錄穿刺液的色、質、量，有異常及時匯報醫(yī)生。穿刺后給予腹部加壓，避免腹壓驟降而引起虛脫。保持穿刺點皮膚清潔干燥，及時更換敷料。協(xié)助患者取半臥位，使體液局限在盆腔，便于體位引流。對于同時存在腹水和胸水的患者，胸水可通過胸導管進入胸腔，若放腹水使得患者情況得到緩解，胸水便可自行吸收，則慎行胸腔穿刺。

6.5 預防感染

在執(zhí)行各項醫(yī)療和護理操作時應嚴格遵守無菌操作原則，保持床單位清潔，病室內空氣流通，減少探視，避免交叉感染。對于放腹水患者應嚴密監(jiān)測生命體征變化，注意觀察穿刺點有無紅腫，及時更換敷料。遵醫(yī)囑給予抗生素預防感染。

6.6 飲食護理

需要針對OHSS患者的具體情況給予針對性的飲食指導。一般遵循少量多餐，多食高蛋白高維生素易消化低脂肪類食物的原則[8]。對于腹脹明顯，食欲差的患者在飲食上鼓勵其清淡飲食，少食多餐，少量多次飲水，最好是淡鹽水。并注意增加其優(yōu)質蛋白的攝入，如魚、肉、蝦、雞蛋等，以提高血漿蛋白的濃度，加快腹水吸收。同時指導其多食含纖維豐富的食物，以達到通便并降低腹壓的目的。對于出現(xiàn)水腫的重癥患者則應嚴格控制鈉鹽和水分的攝入，同時多食用對消腫有利的飲食，如赤豆，西瓜汁，冬瓜等。對于使用排鉀利尿劑的患者需要增加鉀元素的攝入，指導其可多食香蕉、桔子、葡萄等含鉀豐富的水果。

6.7 并發(fā)癥的預防及護理

6.7.1 卵巢扭轉與破裂 中重度OHSS患者卵巢直徑較正常時增大，若患者行動不當很可能造成卵巢扭轉或卵巢破裂，導致急腹癥。所以在護理這類患者時護理的各項操作動作要輕柔。告知患者可緩慢行動，但應避免突然改變體位和劇烈運動，禁止盆腔檢查；保持大便通暢，避免因便秘或其他原因導致腹壓增加。若患者突然出現(xiàn)下腹劇痛，血壓下降等現(xiàn)象，及時通知醫(yī)生。

6.7.2 血栓形成 中重度OHSS患者會出現(xiàn)少尿、低血容量、血液高凝狀態(tài)，甚至可能出現(xiàn)肝腎功能損傷，血栓等癥狀。當患者小便量＜30 ml/L時，提示病情加重，此時禁止使用利尿劑。重度患者遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈉皮下注射,每天一次，防止血栓形成。為防止血栓靜脈炎，不適合下床的患者可囑其在床上活動肢體。

6.8 心理護理

由于社會壓力、經濟壓力、繁瑣的治療過程、妊娠結局的不確定性等各種因素綜合影響，不孕癥患者常常會感到焦慮抑郁，情緒低落，擔心妊娠結局。如若治療過程中又出現(xiàn)了并發(fā)癥更是加重了患者的心理負擔，嚴重的影響到了患者的情緒，進而影響到治療結局。對于OHSS患者給予夫妻雙方充分的心理指導是非常重要，因此國際上達成一種共識：生殖中心需要為不孕癥患者提供心理咨詢服務，達到減輕不孕癥患者心理壓力的目的。但目前中國只有極少數(shù)的生殖中心為患者提供專業(yè)的心理咨詢服務，更多的還是靠臨床護士在治療期間為患者做些基礎的心理護理。護士需耐心地向患者雙方解釋OHSS發(fā)生的原因，解決辦法，會面臨怎樣的愈后。當患者提出疑問時，應該耐心地回答，建立信任。在治療過程中采用“醫(yī)生-患者-家庭”共同參與模式，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病地信心[9]。心理疏導要貫穿護理的整個過程，并滲透于每個護理行為中。

7 小 結

OHSS是輔助生殖技術中常見的并發(fā)癥，一旦發(fā)生就會給患者生理心理帶來了一定的影響?，F(xiàn)階段主要護理活動均是針對已發(fā)生該并發(fā)癥的患者給予相對應的護理措施，是否可以通過某些護理活動比如健康教育、人文關懷或者心理干預等，讓患者提前了解到OHSS的相關概念，當自己身體有相關癥狀時及早告知醫(yī)生，以減少發(fā)生OHSS的可能性；即便發(fā)生了，是否可以提高患者的心理承受能力和應對能力，對這方面的研究有待進一步研究。