朱振興，繆玉龍，鄧智明，邵志恩，潘健鵬

(江蘇揚州大學(xué)附屬常熟市第二人民醫(yī)院 手足一科，江蘇 常熟 215500）

上肢的軟組織缺損，特別是手部的皮膚軟組織缺損，容易出現(xiàn)骨骼及肌腱外露，臨床上通常需要皮瓣來覆蓋創(chuàng)面。隨著目前生活水平的不斷提高，患者對于手部功能恢復(fù)的要求也相應(yīng)提高。對于中老年患者來說，出現(xiàn)上肢皮膚軟組織缺損后，由于自身條件的限制，以往只能截肢處理，但患者往往有著強烈的保肢要求，故皮瓣的選擇就存在一定的局限性。本院自2013年8月-2017年12月，應(yīng)用帶蒂髂腹股溝皮瓣修復(fù)中老年上肢皮膚軟組織缺損31例，術(shù)后皮瓣全部成活，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組31例，男22例，女9例，年齡均在45以上，平均57.3歲。致傷原因：機器傷18例，重物壓砸傷8例，車禍傷5例。受傷部位：手部軟組織缺損24例，前臂缺損7例。 軟組織缺損面積：5 cm×6 cm～8 cm×14 cm。其中合并有高血壓病19例，糖尿病11例，室性早搏4例，腦梗后遺癥1例，低蛋白血癥3例。本組31例中合并骨折13例，合并肌腱損傷24例，合并神經(jīng)損傷11例，合并動脈損傷6例?；颊咴谑軅?～3 h內(nèi)先行急診Ⅰ期清創(chuàng)修復(fù)組織，予骨折內(nèi)固定、肌腱縫合、血管神經(jīng)吻接等處理，其中20例術(shù)后出現(xiàn)不同程度的骨、肌腱外露的軟組織缺損，在術(shù)后5～7 d予Ⅱ期皮瓣修復(fù)；11例在Ⅰ期修復(fù)術(shù)后10～14 d出現(xiàn)皮膚軟組織壞死，予擴創(chuàng)治療后出現(xiàn)骨、肌腱外露的軟組織缺損，行Ⅱ期皮瓣修復(fù)。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前完善各類檢查，包括血常規(guī)、肝腎功能、空腹血糖、心電圖。高血壓、高血糖患者應(yīng)及時聯(lián)系相關(guān)科室進行會診，術(shù)前有效控制血壓、血糖，血壓控制在130～150 mmHg/80～90 mmHg，空腹血糖控制在5.5～7.5 mmo1/L。有嚴(yán)重貧血、低蛋白血癥者，術(shù)前需及時糾正。創(chuàng)面分泌物常規(guī)做細菌培養(yǎng)及藥敏試驗。術(shù)前一天對旋髂淺動脈進行多普勒超聲定位并予標(biāo)記。

皮瓣設(shè)計與切?。荷现o予臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，創(chuàng)面清創(chuàng)處理，雙氧水、稀碘伏沖洗傷口，止血備用。腹部傷口采用硬膜外麻醉或腰麻，取平臥位。皮瓣設(shè)計的關(guān)鍵點為腹股溝韌帶下3 cm股動脈搏動處，此點為旋髂淺動脈起始點。皮瓣軸心線為股動脈搏動明顯處與髂前上棘的連線。根據(jù)受區(qū)需要，在軸心線兩側(cè)設(shè)計皮瓣。皮瓣的切取范圍要比受區(qū)大2～3cm，設(shè)計的皮瓣長寬比不超過于2:1。按設(shè)計的皮瓣范圍，切開皮瓣四周皮膚或由外側(cè)向內(nèi)側(cè)切開皮瓣，皮瓣解剖面外側(cè)為臀筋膜和股深筋膜表面，內(nèi)側(cè)在腹外斜肌腱膜及腹股溝韌帶表面，緊貼腹外斜肌筋膜表面掀起皮瓣，并保證皮瓣下端與血管蒂相連。皮瓣蒂部卷成約7 cm長的皮管，皮管根部與供區(qū)皮膚做“Y”形縫合。而后將皮瓣與上肢受區(qū)縫合，供區(qū)創(chuàng)面直接縫合或游離植皮覆蓋。

術(shù)后處理：術(shù)后用寬膠帶將患肢固定于自然舒適體位，同時保證蒂部無明顯牽拉及張力存在?？赏ㄟ^將患側(cè)髖關(guān)節(jié)及患側(cè)膝關(guān)節(jié)保持屈曲位，來緩解供區(qū)皮膚張力。并密切觀察皮管情況，避免出現(xiàn)成角扭曲等現(xiàn)象。術(shù)后應(yīng)避免劇烈咳嗽，以利于創(chuàng)面組織愈合。術(shù)后3 d開始進行腕、肘、肩相應(yīng)范圍的關(guān)節(jié)活動，術(shù)后2周即可斷蒂，斷蒂前做皮管夾閉試驗。同時為保證皮瓣血運及斷蒂成功，斷蒂前需進行皮管訓(xùn)練：第1天夾閉皮管2次，每次5～10 min；第2～4天夾閉皮管4次，每次10～30 min；第5～6天夾閉皮管時間延長至1 h或以上，每日4次以上。術(shù)后常規(guī)“三抗”治療，斷蒂后繼續(xù)加強手、肘、肩的功能康復(fù)訓(xùn)練。

2 結(jié)果

本組31例皮瓣全部成活，2例術(shù)后出現(xiàn)皮瓣蒂部傷口感染，經(jīng)換藥后愈合，余傷口均Ⅰ期愈合。31例均得到隨訪，隨訪時間為6～24個月，平均14.5個月。其中3例因手掌側(cè)皮瓣臃腫在術(shù)后6個月予皮瓣整形手術(shù)，余28例皮瓣外觀、質(zhì)地均較為滿意，患肢肩、肘功能恢復(fù)良好，無明顯關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。供區(qū)均愈合良好，無明顯瘢痕形成。

3 討論

3.1 中老年患者選擇髂腹股溝帶蒂皮瓣的優(yōu)越性

前臂及手部皮膚軟組織缺損伴深部組織外露，通常需要皮瓣來覆蓋創(chuàng)面，可通過游離皮瓣［1,2］、軸形皮瓣［3］、帶蒂皮瓣［4］等來修復(fù)組織。而皮瓣移植的基本原則就是從患者的需求出發(fā)，以最小的代價獲取最理想的效果［5］。帶蒂髂腹股溝皮瓣由于其具有部位隱蔽、供區(qū)切取面積大、手術(shù)簡單安全，且皮瓣的存活率高等優(yōu)點，已被廣泛應(yīng)用于臨床［6-8］。對于中老年患者來說，由于自身條件的限制，如糖尿病、高血壓、低蛋白血癥等自身疾病的原因，皮瓣的選擇就有了局限性。一方面，患者長年患有高血壓病、糖尿病等疾病，會導(dǎo)致周圍血管彈性下降，血液粘稠度增加，附壁血栓增加，微循環(huán)受阻障礙；另外低蛋白血癥不利于皮瓣及傷口愈合，糖尿病患者容易出現(xiàn)傷口感染等情況。這樣移植的皮瓣容易出現(xiàn)壞死，最終導(dǎo)致手術(shù)失敗。而帶蒂髂腹股溝皮瓣的手術(shù)成活率高，抗感染能力強，正好彌補這方面的缺陷。另一方面，游離皮瓣的應(yīng)用需要精湛過硬的顯微外科技術(shù)，且手術(shù)時間長、出血多，而中老年患者對于長時間手術(shù)不能耐受，依從性差，術(shù)后容易出現(xiàn)血管危象，手術(shù)風(fēng)險明顯增加。而隨意皮瓣、軸形皮瓣的切取范圍有限，不能修復(fù)較大范圍的上肢軟組織缺損。而帶蒂髂腹股溝皮瓣手術(shù)簡單快捷，風(fēng)險小，可供切取范圍大，且無需吻合血管，對手術(shù)技術(shù)要求不高。因此，對于有保肢治療要求的中老年患者，帶蒂髂腹股溝皮瓣更容易被患者接受。

3.2 術(shù)中注意事項

⑴皮瓣的主要供血動脈為旋髂淺動脈，雖然其位置相對恒定，但臨床上常有變異，據(jù)統(tǒng)計其缺如率高達26.58%［9］，故在術(shù)前應(yīng)先用超聲多普勒探測儀對血管進行探測、標(biāo)記，若缺如則需及時更換手術(shù)方案。⑵皮瓣的設(shè)計應(yīng)在軸心線兩側(cè)，皮瓣在軸線上占2/3，軸線下占1/3。皮瓣的長寬比最好不要超過2:1，以免造成皮瓣遠端血運障礙，甚至壞死。皮瓣最大切取面積可達27 cm×11 cm［10］。⑶解剖分離時，應(yīng)避免損傷股外側(cè)皮神經(jīng)，以免造成術(shù)后股外側(cè)麻木不適，解剖時務(wù)必小心仔細。⑷皮瓣蒂部處理需謹慎，不要切斷腹股溝韌帶，也不必解剖旋髂淺動脈主干，但要注意解剖深度，保證血管一定包含在皮瓣內(nèi)。⑸皮瓣皮管蒂不能成角90°，蒂部皮膚縫合不宜太緊，以免影響皮膚靜脈回流而出現(xiàn)皮瓣遠端皮膚壞死。形成的皮管應(yīng)與股部成45°。在股部與蒂部交叉處需緊密縫合，不能有創(chuàng)面裸露，以避免感染發(fā)生。⑹蒂部皮管要足夠長，以保證上肢有足夠的活動空間。同時為保證皮瓣斷蒂成功，縮短斷蒂時間，應(yīng)進行皮管訓(xùn)練。夾閉第1天，皮瓣皮溫低，顏色灰暗，放松后皮瓣血運及皮溫恢復(fù)。以此方法進行皮管訓(xùn)練，至第5～6天，皮管夾閉前后皮瓣皮溫及血運無明顯變化。這樣可減少上肢制動時間，有利于上肢功能恢復(fù)。

3.3 皮瓣的缺點

帶蒂髂腹股溝皮瓣的缺點就是不能攜帶皮神經(jīng)，移植的皮瓣術(shù)后無感覺恢復(fù)。同時為了保證皮瓣成活，需固定上肢。梅遠東［11］認為帶蒂皮瓣術(shù)后2周斷蒂與術(shù)后3周斷蒂無明顯差異，本組為減少上肢制動時間，促進上肢功能恢復(fù)，將斷蒂時間縮短至皮瓣術(shù)后2周，皮瓣無壞死，且術(shù)后上肢肩肘功能恢復(fù)良好，無明顯關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥的發(fā)生。另外，術(shù)后部分患者仍因皮瓣臃腫需Ⅱ期行皮瓣整形術(shù)，本組有3例術(shù)后出現(xiàn)皮瓣臃腫，在術(shù)后半年左右行Ⅱ期皮瓣整形手術(shù)。李永軍等［12］提出可將帶蒂髂腹股溝皮瓣修成真皮下血管網(wǎng)皮瓣，彌補術(shù)后皮瓣臃腫的缺點，解決了術(shù)后二次皮瓣整形的問題。

綜上所述，帶蒂髂腹股溝皮瓣有著手術(shù)簡單、風(fēng)險小、成活率高等優(yōu)點，對于一些要求保肢治療的中老年患者，是一種優(yōu)先選擇的手術(shù)方式，也適合一些基層醫(yī)院開展實施。