陳亦華，李 方，丁順凱，李 蕓，張龍秋，蔣桂蓮，朱 暢，鐘克力，夏利剛，潘 凱*

（深圳市人民醫(yī)院/暨南大學(xué)第二臨床學(xué)院胃腸外科手術(shù)室，廣東 深圳 518067）

在我國結(jié)直腸的發(fā)病率逐年上升，其中乙狀結(jié)腸和直腸腫瘤占80%以上，由于其解剖位置靠近肛門和陰道，腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)中利用這一有利條件，可經(jīng)自然腔道取出手術(shù)切除標本，避免在腹部專門開一個取標本切口，不僅可以進一步縮小手術(shù)創(chuàng)傷，減輕術(shù)后疼痛，加快患者術(shù)后康復(fù)。我們從2013年1月至2018年9月對收治的乙狀結(jié)腸、直腸癌根治術(shù)中的60例患者行經(jīng)自然腔道取標本，收到了良好的臨床效果，現(xiàn)報道如下：

1 臨床資料

病人資料：乙狀結(jié)腸、高位直腸癌患者60例，男36例、女24例。年齡35-72歲，平均63歲，臨床分期T2-T3N2M0,腫瘤直徑2-4cm，中分化腺癌39例，低分化腺癌21例。

手術(shù)過程：病人體位與套管安置：氣管插管靜脈全麻后，患者置于截石位，頭低足高15度，向右傾斜15度，術(shù)者和扶鏡手站于手術(shù)臺右側(cè)，第一助手站于左側(cè)，第二助手站于患者兩腿之間。在臍上緣做一切口放置直徑10mm套管，放入腹腔鏡鏡頭。右鎖骨中線右下腹及臍旁分別放置直徑5mm套管，其間相距10cm，作為手術(shù)操作孔。臍旁左側(cè)6cm處放置直徑5mm套管，作為輔助操作孔。

手術(shù)步驟： (1)根部游離腸系膜下動脈 由盆腔與腹腔交界處切開右側(cè)乙狀結(jié)腸根部系膜，沿其系膜根部，向上切開后腹膜，直至游離腸系膜下動脈根部，試行夾閉腸系膜下動脈，觀察乙狀結(jié)腸遠端系膜邊緣血管有無明顯搏動，如搏動明顯，則可從根部結(jié)扎切斷腸系膜下動脈。如搏動不明顯，則需沿腸系膜下動脈游離至左結(jié)腸動脈分支，保留左結(jié)腸動脈，并在其下方結(jié)扎腸系膜下動脈，同時清掃253組淋巴結(jié)。（2）游離結(jié)直腸系膜，用直線切割閉合器在腫瘤下緣2～5cm處離斷直腸，經(jīng)肛門沖洗直腸遠端腸管后，將直腸殘端切一小口，由肛門經(jīng)此直腸切口放入吻合器帽。（3）游離腫瘤近段腸管系膜6-10cm，在此縱行沿結(jié)腸帶切開腸壁2-3cm，將準備好的帶線吻合器帽置于近端腸管，用直線切割閉合器緊靠引線離斷近端腸管與腫瘤腸段。夾住線尾，順勢牽拉，將吻合器帽桿拉出近端腸管，予以固定。（4）充分擴肛后經(jīng)肛門置入自制的取標本套管，將腫瘤腸段及其系膜經(jīng)套管拉出肛門。（也可經(jīng)陰道后穹窿切一小口，在此放入取標本套管，取出腫瘤標本）。（5）用直線切割閉合器再次封閉直腸殘端。經(jīng)肛門置入圓形吻合器與近端腸管的吻合器帽對接，完成結(jié)直腸吻合。（6）將結(jié)腸鏡由肛門置入，檢查吻合口有無出血、滲血，有無脫釘現(xiàn)象。做盆腔灌水直腸充氣實驗后，放置引流管于吻合口旁，經(jīng)腹部套管孔引出。

2 結(jié) 果

60例手術(shù)患者中2例因腫瘤直徑較大，加之系膜肥厚，手術(shù)標本不能從直腸取出，改行左下腹輔助小切口取出。其余58例患者手術(shù)順利由肛門取出標本。無術(shù)后吻合口出血和吻合口漏，術(shù)后7-10天出院，或轉(zhuǎn)入下一階段治療。術(shù)后隨訪無吻合口復(fù)發(fā)，無套管孔種植，肛門排便功能正常。

2.1 術(shù)中手術(shù)人員操作相互配合要點分析

經(jīng)自然腔道取標本的手術(shù)需要手術(shù)人員的密切配合，（1）制作吻合器帽桿尖端引線：為順利地將吻合器帽放置在結(jié)腸殘端，由器械護士進行制作上的小加工，將帽桿的尖端穿入一條7號絲線，第一個線結(jié)打在帽桿尖端下1mm處，其余4個結(jié)每隔2cm打一個。當(dāng)將吻合器帽置入近端腸段，通過引線可以調(diào)整吻合器帽的位置；緊鄰引線用直線切割閉合器閉合結(jié)腸近段殘端。牽拉引線可將帽桿緊鄰閉合線旁拉出，置放在結(jié)腸殘端。（2）放置自制的經(jīng)自然腔道取標本器：由會陰部助手緩慢充分擴肛，使肛門能容納四指，灌洗直腸后，經(jīng)肛門注入石蠟油，涂覆整個直腸內(nèi)壁，減少直腸腔內(nèi)的粘滯性，有利于取標本器的置入。當(dāng)置入取標本器后，腹腔組主刀醫(yī)生將標本放置并壓住在套管口，會陰部助手緩慢抽出套管桿心，不讓腹內(nèi)氣體泄漏。用標本鉗伸入套管內(nèi)，夾住標本，將其緩緩拉入套管內(nèi)。當(dāng)標本全部進入套管內(nèi)，助手可連同套管一并取出。（3）當(dāng)切除的標本經(jīng)由套管取出體外后，需常規(guī)重新閉合直腸殘端。此時直腸殘端需進行修整，用直線切割閉合器閉合直腸殘端，既要完整地閉合直腸的腸壁，又不能過多地切除腸壁組織，否則其難以從套管孔中取出。因此需手術(shù)人員需有良好的配合，進行精確地操作。當(dāng)閉合殘端后應(yīng)常規(guī)做灌水充氣試驗，即盆腔內(nèi)灌水，會陰部助手向直腸內(nèi)注氣，以檢查直腸殘端的密閉性質(zhì)量。如腫瘤標本經(jīng)由陰道后穹窿取出，則可在腹腔鏡下直接絲線縫合關(guān)閉后穹窿；也可由會陰部助手經(jīng)陰道縫閉后穹窿。

2.2 術(shù)中腹腔鏡與結(jié)腸鏡的相互配合要點

術(shù)中腹腔鏡與內(nèi)鏡聯(lián)合使用主要在手術(shù)的開始與結(jié)束時。能經(jīng)自然腔道取標本的手術(shù)大多是較早期的腫瘤，直徑小于2cm的腫瘤在腹腔鏡下不易發(fā)現(xiàn)，其有賴于術(shù)中結(jié)腸鏡的檢查定位。其配合要點有（1）在腸鏡檢查之前，腹腔鏡組的醫(yī)生將腸鉗置放在末端回腸處，夾閉回腸腔道，以防止內(nèi)鏡檢查時結(jié)腸內(nèi)氣體進入小腸，避免小腸內(nèi)大量積氣而減少腹腔內(nèi)的操作空間。當(dāng)內(nèi)鏡檢查結(jié)束后，應(yīng)先吸出結(jié)腸內(nèi)氣體，然后卸掉腸鉗。（2）結(jié)腸鏡設(shè)備置可放在患者的左腿外側(cè)，內(nèi)鏡醫(yī)師站在患者兩腿之間。肛門口注入少許石蠟油后，將內(nèi)鏡鏡頭由肛門緩緩放入患者腸道內(nèi)，直至看到回盲瓣，然后徐徐后退，尋找病變。（3）當(dāng)腸鏡伸入結(jié)腸，發(fā)現(xiàn)結(jié)腸病變時，將光點靠近結(jié)腸腫塊，巡回護士需調(diào)暗腹腔鏡光源，此時腸鏡的光亮可映照在腸壁上，主刀醫(yī)生能用鈦夾或結(jié)扎鎖準確地標記腫瘤的位置和范圍。（4）當(dāng)手術(shù)完成了結(jié)腸和直腸的吻合后，內(nèi)鏡醫(yī)生要再次置入腸鏡，檢查吻合口有無出血，如有活動性出血，應(yīng)立即探明出血點方位，引導(dǎo)主刀醫(yī)生在腹腔鏡下加縫吻合口，以徹底止血。也可由內(nèi)鏡醫(yī)生在腸鏡下電凝止血。確定吻合口無出血后，盆腔內(nèi)放水灌洗，主刀醫(yī)生用腸鉗夾閉乙狀結(jié)腸近端，囑內(nèi)鏡醫(yī)生用腸鏡向腸腔內(nèi)注氣，將吻合口淹沒在盆腔水中，觀察充盈的吻合口有無氣泡從水面串出，借以證實吻合口的密閉性。

微創(chuàng)手術(shù)不僅是腹部手術(shù)部位的切口減小，更具心理上的認可，以及術(shù)后機體功能的長期保存。經(jīng)自然腔道取標本的結(jié)直腸癌根治術(shù)完全符合微創(chuàng)技術(shù)的終極要求，在現(xiàn)有腹腔鏡手術(shù)的基礎(chǔ)上進一步減少或消除腹壁手術(shù)疤痕，減少術(shù)后疼痛，避免切口并發(fā)癥，消除手術(shù)創(chuàng)傷的長期社會心理學(xué)不良影響，是在更高層次上追求微創(chuàng)外科效果的先進技術(shù)。而術(shù)中工作人員的相互合作，對于提高手術(shù)質(zhì)量，縮短手術(shù)時間，是至關(guān)重要的環(huán)節(jié)。