林常平 張祖案 劉介甫

[摘要] 目的 觀察急診手術(shù)與內(nèi)鏡下支架置入聯(lián)合擇期手術(shù)治療梗阻性結(jié)直腸癌患者遠(yuǎn)期預(yù)后情況并進(jìn)行分析。方法 方便選取2015年1月—2016年1月期間收治的86例結(jié)直腸癌患者為對象，隨機(jī)分為觀察組和對照組各43例，對照組采取急診手術(shù)治療，觀察組實施內(nèi)鏡下支架置入聯(lián)合擇期手術(shù)治療，對比兩組治療效果及遠(yuǎn)期預(yù)后情況。結(jié)果 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率4.7%、首次排氣時間（2.7±1.2）d、住院時間（7.4±0.5）d均少于對照組11.6%、（4.1±2.6）d、（9.8±4.5）d，對比有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=7.980、t=3.450，3.610，P<0.05）;兩組是否進(jìn)行輔助化療、年齡不同、病理組織分期、分級患者預(yù)后生存時間對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;觀察組1年65.1%、3年總生存率44.2%與對照組69.8%、46.5%對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.510、0.610，P>0.05）;結(jié)論 結(jié)直腸癌患者采取擇期手術(shù)聯(lián)合內(nèi)鏡下支架置入治療效果顯著，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 急診手術(shù);擇期手術(shù);內(nèi)鏡下支架置入;遠(yuǎn)期預(yù)后

[中圖分類號] R4? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2019）12（a）-0039-03

[Abstract] Objective To observe and analyze the long-term prognosis of patients with obstructive colorectal cancer treated by emergency surgery and endoscopic stent implantation combined with elective surgery. Methods Convenient elected 86 cases of colorectal cancer patients admitted from January 2015 to January 2016 were selected as the subjects， and were randomly divided into observation group and control group with 43 cases each. The control group was treated with emergency surgery， while the observation group was treated with endoscopic stent implantation combined with elective surgery. The therapeutic effects and long-term prognosis of the two groups were compared. Results The complication rate of observation group was 4.7%， the first exhaust time （2.7±1.2）d， and the hospitalization time （7.4±0.5）d were less than 11.6%， （4.1±2.6）d， （9.8±4.5）d. The comparison was statistically significant（χ2=7.980， t=3.450，3.610， P<0.05）. There was significant difference in the prognosis survival time between the two groups in adjuvant chemotherapy， age， pathological tissue stage， and graded patients （P<0.05）. There was no statistically significant difference between the observation group and the 6-year overall survival rate of 44.2% in the observation group and the control group of 69.8% and 46.5%（t=0.510， 0.610， P>0.05）. Conclusion Selective operation combined with endoscopic stent implantation is effective for colorectal cancer patients and is worthy of promotion.

[Key words] Emergency surgery; Elective surgery; Endoscopic stent placement; Long-term prognosis

臨床中，結(jié)直腸癌是常見的惡性腫瘤疾病，此病早期并無明顯的臨床癥狀，隨著病情加重而出現(xiàn)黏血便、腹痛等癥狀，最嚴(yán)重時則出現(xiàn)乏力、貧血、消瘦等癥狀，在全部的消化系統(tǒng)惡性腫瘤的發(fā)病率和病死率中，此病僅次于胃癌，對人類的健康造成嚴(yán)重威脅[1]。急性腸梗阻是結(jié)直腸癌患者首發(fā)癥狀，占比約為7%～28%，導(dǎo)致此癥狀的原因為腫瘤向腔內(nèi)生長，常見的病變部位為直腸或左半結(jié)腸，術(shù)前短暫準(zhǔn)備后行急診腸梗阻手術(shù)是常見的治療方式，但是會存在腹腔感染、吻合口瘺、二期手術(shù)等不足處[2]。有關(guān)研究指出[3]，對梗阻性結(jié)直腸癌患者先行內(nèi)鏡下支架置入治療后擇期手術(shù)，可增加一期手術(shù)率。同時對于保證患者生命安全和預(yù)后效果意義重大[4]。該次研究為分析結(jié)直腸癌患者進(jìn)行急診手術(shù)與內(nèi)鏡下支架置入聯(lián)合擇期手術(shù)的遠(yuǎn)期預(yù)后，以該院2015年1月—2016年1月期間收治的結(jié)直腸癌患者86例為研究對象，對其中的43例患者進(jìn)行急診手術(shù)治療，另43例患者實施內(nèi)鏡下支架置入聯(lián)合擇期手術(shù)治療，其中進(jìn)行內(nèi)鏡下支架置入聯(lián)合擇期手術(shù)治療效果更佳，報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選取86例結(jié)直腸癌患者隨機(jī)分為觀察組和對照組，各43例。觀察組男20例，女23例;年齡49～68歲，平均年齡（58.6±0.3）歲。對照組男22例，女21例;年齡47～69歲，平均年齡（57.5±0.5）歲，兩組一般資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。入組患者均經(jīng)過倫理會審核并批準(zhǔn)，并且患者和家屬均知情且簽署知情同意書。

1.2? 方法

對照組采取急診手術(shù)治療。觀察組采取內(nèi)鏡下支架置入聯(lián)合擇期手術(shù)治療，具體為：入院后的患者先穩(wěn)定電解質(zhì)等手術(shù)指標(biāo)，后肌肉注射地西泮進(jìn)行腸鏡檢查，探查腸腔，取腫瘤組織活檢。腸鏡導(dǎo)絲經(jīng)X線引導(dǎo)在狹窄近端插入，導(dǎo)管順著導(dǎo)絲導(dǎo)入，經(jīng)導(dǎo)管推入造影劑，對腫瘤的形態(tài)和大小進(jìn)行觀察，查看是否有并發(fā)癥。支架在X線和腸鏡引導(dǎo)下送至狹窄處，位置調(diào)整后釋放。對支架置入狀態(tài)和位置確定準(zhǔn)確后，退出導(dǎo)絲、支架推送器。第2天進(jìn)行X線再次確認(rèn)。經(jīng)過評估腫瘤分期、臨床檢測、排除手術(shù)禁忌證、梗阻癥狀消失后則其進(jìn)行根治性切除術(shù)，結(jié)合個人意愿和情況而選擇腹腔鏡手術(shù)或開腹手術(shù)。在支架置入成功1周后進(jìn)行手術(shù)，術(shù)前做好評估和腸道準(zhǔn)備工作，全麻后排除患者遠(yuǎn)處無轉(zhuǎn)移后進(jìn)行手術(shù)，清理淋巴結(jié)。對于不具備吻合條件的直腸癌患者，可行Hartmann術(shù)。腫瘤局部晚期不能手術(shù)切除者不入組。

1.3? 觀察指標(biāo)

觀察并記錄兩組患者遠(yuǎn)期預(yù)后情況、并發(fā)癥（低蛋白血癥、肺部感染、切口感染）、住院時間、術(shù)后首次排氣時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、手術(shù)出血量、手術(shù)時間。隨訪患者36個月或去世，對兩組患者1年和3年總生存率進(jìn)行比較，同時對不同臨床治療中患者預(yù)后生存時間情況進(jìn)行觀察。

1.4? 統(tǒng)計方法

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，計量資料用（x±s）表示，行t檢驗，計數(shù)資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 并發(fā)癥

兩組并發(fā)癥對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2? 手術(shù)有關(guān)指標(biāo)

兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)量、手術(shù)出血量、手術(shù)時間對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;兩組首次排氣時間、住院時間對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3? 總生存率

通過對86例結(jié)直腸癌患者隨訪1～52個月，平均隨訪時間為（34.9±0.9）個月，隨訪率為100%。86例結(jié)直腸癌患者總生存期是1～36個月，平均生存期為（22.7±0.8）個月，對照組患者1年總生存率為69.8%（30/43），3年總生存率為46.5%（20/43）;觀察組患者1年總生存率為65.1%（28/43），3年總生存率為44.2%（19/43）。使用Logrank檢驗，兩組1年、3年總生存率對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.510、0.610，P>0.05）。

2.4? 86例結(jié)直腸癌患者預(yù)后生存時間

兩組手術(shù)方式、原發(fā)腫瘤位置、性別不同患者的預(yù)后生存時間對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;兩組是否進(jìn)行輔助化療、病理組織分期、分級、年齡不同患者預(yù)后生存時間對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3? 討論

梗阻性結(jié)直腸癌指的是腫瘤組織向腸腔內(nèi)生長或其他部位惡性腫瘤組織轉(zhuǎn)移、壓迫腸管所致的閉袢性梗阻性疾病，常見的致病原因為直腸癌或半結(jié)腸癌，患者若沒有及時處理會致使腸缺血壞死、穿孔甚至死亡等嚴(yán)重后果[6]。結(jié)直腸因其復(fù)雜的毗鄰關(guān)系，很多患者術(shù)后短期出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移幾率大，同時預(yù)后療效不理想[7]。傳統(tǒng)處理急性腸梗阻的方法為短暫的術(shù)前準(zhǔn)備后進(jìn)行急診手術(shù)，但是，并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險和圍手術(shù)期死亡風(fēng)險會因術(shù)前準(zhǔn)備不充分而顯著增加[8]。并且治療梗阻性結(jié)直腸癌的首要目標(biāo)是將腸梗阻癥狀緩解，并不是根治性切除腫瘤，若患者采取非手術(shù)方式緩解腸梗阻后擇期進(jìn)行腫瘤根治性切除、腸吻合術(shù)可降低手術(shù)風(fēng)險，并有效改善預(yù)后效果[9]。從20世紀(jì)90年代金屬支架置入術(shù)逐漸興起，且治療效果較好，屬于新型的內(nèi)鏡治療方法，是將金屬支架經(jīng)影像學(xué)引導(dǎo)通過腸鏡置入，從而實現(xiàn)快速解除梗阻的目的[10]。

葉峰等[11]研究指出，采取內(nèi)鏡下支架置入結(jié)合擇期手術(shù)治療的觀察組其手術(shù)時間為（156.02±49.68） min，術(shù)后通氣時間為（3.58±1.38） d，并發(fā)癥總發(fā)生率為6.06%。該次研究結(jié)果中，觀察組住院時間（7.4±0.5）d，首次排氣時間（2.7±1.2）d、4.7%顯著少于對照組（9.8±4.5）d、（4.1±2.6）d、11.6%。兩種研究結(jié)果存在一定的差異，分析原因可能與研究人數(shù)較少或患者個體差異等有關(guān)。同時該次研究中，兩組患者1年和3年總生存率對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），并且平均生存時間對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。說明，手術(shù)方式與患者的生存時間并沒有一定的關(guān)系。

結(jié)合贠亨[12[研究，該研究認(rèn)為，完成支架置入術(shù)后，發(fā)展急診手術(shù)為腸道清潔、準(zhǔn)備充分的擇期手術(shù)對于患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率可明顯減少，提供擇期根治性手術(shù)機(jī)會給患者。

綜上所述，梗阻性結(jié)直腸癌采取內(nèi)鏡下支架置入聯(lián)合擇期手術(shù)治療其并發(fā)癥不但少且有可觀的遠(yuǎn)期預(yù)后。隨著病例的累積和入組人數(shù)增加、觀察時間的延長，同時對輔助化療、病理組織分期、分級等有統(tǒng)計學(xué)意義指標(biāo)的進(jìn)一步分析，將進(jìn)一步精確與完善遠(yuǎn)期預(yù)后的對比研究。

[參考文獻(xiàn)]

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（收稿日期：2019-09-07）