高 靜

（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院，江蘇 蘇州 215000）

患者安全是醫(yī)療衛(wèi)生保健的基礎(chǔ)，而醫(yī)務(wù)人員的患者安全勝任力是保證患者安全的關(guān)鍵因素，因此評(píng)估其安全勝任力情況顯得非常重要。此外，患者安全教育的最終目標(biāo)是使學(xué)生具備這種勝任力，因此對(duì)其評(píng)價(jià)也是基于安全勝任力的教育的重要內(nèi)容[1]。隨著WHO對(duì)患者安全的倡導(dǎo)，各國(guó)越來(lái)越重視醫(yī)務(wù)人員的安全實(shí)踐能力，患者安全勝任力的測(cè)評(píng)工具也開始出現(xiàn)。本研究對(duì)國(guó)外患者安全相關(guān)勝任力的評(píng)價(jià)工具進(jìn)行歸納，包括對(duì)醫(yī)務(wù)人員的測(cè)評(píng)工具和在患者安全教育中應(yīng)用的勝任力的相關(guān)評(píng)價(jià)工具，以指導(dǎo)臨床實(shí)踐，改善患者照護(hù)，維護(hù)患者安全。

1 相關(guān)概念的界定

2009年，WHO在研究報(bào)告“患者安全國(guó)際分類：概念框架”[2]中，將“患者安全”定義為：“患者安全是指將衛(wèi)生保健相關(guān)的不必要傷害減少到可接受的最低程度的風(fēng)險(xiǎn)控制過(guò)程”。本研究采用“患者安全”的基本定義：“患者安全是指患者免受與衛(wèi)生保健相關(guān)的不必要的或潛在的傷害”[3]。

勝任力（competence）是影響一個(gè)人大部分工作角色（或職責(zé)）的一些相關(guān)的知識(shí)、技能和態(tài)度，它們與工作的績(jī)效緊密相連，并可用一些被廣泛接受的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行測(cè)量，可以通過(guò)培訓(xùn)與發(fā)展加以改善和提高[4]。

依據(jù)以上兩個(gè)概念，將“患者安全勝任力”定義為：“患者安全勝任力是指在將衛(wèi)生保健相關(guān)的不必要傷害減少到可接受的最低程度的風(fēng)險(xiǎn)控制過(guò)程中所需具備的知識(shí)、技能和態(tài)度”。

2 國(guó)內(nèi)外患者安全勝任力評(píng)價(jià)的概述

學(xué)校作為培養(yǎng)醫(yī)療隊(duì)伍后備力量的教學(xué)基地，醫(yī)學(xué)生、護(hù)生在進(jìn)入臨床前的安全勝任力情況受到國(guó)外醫(yī)學(xué)院校的重視。在過(guò)去的5～10年，國(guó)外已有測(cè)量醫(yī)學(xué)生、醫(yī)務(wù)人員關(guān)于患者安全和醫(yī)療差錯(cuò)的知識(shí)、技能、態(tài)度的工具，但這些工具多為教學(xué)所用，評(píng)價(jià)具體的患者安全課程或培訓(xùn)活動(dòng)的教學(xué)效果，因此其應(yīng)用常局限在特定的教育機(jī)構(gòu)[5]。在一些已開設(shè)患者安全相關(guān)課程的院校，他們通過(guò)自身需要編制工具，針對(duì)性的測(cè)量學(xué)生某些安全勝任力。對(duì)學(xué)生相關(guān)勝任力的測(cè)評(píng)包括知識(shí)、技能、態(tài)度三方面，多是院校自主研發(fā)的調(diào)查問(wèn)卷或測(cè)驗(yàn)，在患者安全課程結(jié)束前后分別評(píng)估。最近的一篇關(guān)于患者安全勝任力測(cè)評(píng)工具的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[5]表明，目前已有許多評(píng)價(jià)醫(yī)療專業(yè)人員安全勝任力的工具，但大多只能測(cè)量出部分勝任力，尚無(wú)一個(gè)信效度高的、能全面涵蓋測(cè)量維度的測(cè)評(píng)工具，且這些工具大多是醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)自身需要編制，缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)[6]。Okuyama 等[1]對(duì)檢索到的34個(gè)患者安全勝任力的評(píng)價(jià)工具進(jìn)行分析，結(jié)果表明，大部分工具專門用于對(duì)醫(yī)療專業(yè)人員的評(píng)價(jià)，一些工具適用于護(hù)理人員，少數(shù)評(píng)價(jià)工具同時(shí)適用于兩者。Ginsburg等[6]也認(rèn)為患者安全勝任力的測(cè)評(píng)工具多針對(duì)特定的衛(wèi)生專業(yè)人群。

國(guó)內(nèi)幾乎沒(méi)有關(guān)于患者安全勝任力測(cè)評(píng)工具的研究報(bào)道，僅有評(píng)估醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院安全文化認(rèn)知的量表[7]及安全態(tài)度的調(diào)查工具[8]。

3 患者安全勝任力評(píng)價(jià)工具

2011年，Okuyama 等[1]對(duì)評(píng)價(jià)醫(yī)務(wù)人員患者安全勝任力的工具的綜述表明，大部分工具的內(nèi)容維度是根據(jù)Miller的四個(gè)勝任力層次—“知道”、“知道如何”、“展示如何”及“實(shí)踐”的技能水平和加拿大安全勝任力框架[9]來(lái)確定。Ginsburg等[6]也根據(jù)加拿大患者安全勝任力框架編制了安全勝任力的評(píng)價(jià)工具—Health Professional Education in Patient Safety Survey (H-PEPSS)，用于測(cè)量衛(wèi)生專業(yè)人員自我鑒定的患者安全勝任力，反應(yīng)了患者安全6個(gè)基本的社會(huì)文化領(lǐng)域及WHO構(gòu)建的患者安全勝任力框架的核心 [1，3]。該工具涵蓋6個(gè)勝任力維度：“促進(jìn)安全文化”、“團(tuán)隊(duì)安全協(xié)作”、“有效安全溝通”、“優(yōu)化人與環(huán)境的因素”及“識(shí)別、應(yīng)對(duì)、披露不良事件”，采用Likert五級(jí)評(píng)分法，從“不同意”到“同意”，共包括23個(gè)條目。經(jīng)驗(yàn)證性因子分析、信效度檢驗(yàn)證實(shí)了H-PEPSS的穩(wěn)定性和普適性，是目前已知的衛(wèi)生保健人員安全勝任力的測(cè)評(píng)工具中信效度最高的工具[5,6]。此外，H-PEPSS的應(yīng)用還有以下幾種途徑：①幫助評(píng)價(jià)學(xué)習(xí)者是否已經(jīng)達(dá)到設(shè)定的患者安全學(xué)習(xí)目標(biāo)②可用來(lái)測(cè)量學(xué)習(xí)者在患者安全社會(huì)文化方面的信心③用于指出教學(xué)中的薄弱環(huán)節(jié)④評(píng)價(jià)在衛(wèi)生保健人員中跨專業(yè)患者安全教育的效果[5]。醫(yī)務(wù)人員安全勝任力的評(píng)價(jià)同樣包括知識(shí)、技能、態(tài)度三方面，大部分工具針對(duì)“安全風(fēng)險(xiǎn)管理”、“團(tuán)隊(duì)合作”的勝任力，一些工具針對(duì)“團(tuán)隊(duì)有效溝通”勝任力，少部分的工具用來(lái)評(píng)價(jià)“促進(jìn)患者安全文化”方面的勝任力。前兩者屬于Miller勝任力層次中較高層次的勝任力，多適用于在特定臨床環(huán)境中的考核如手術(shù)室，很少用于日常臨床實(shí)踐的評(píng)估[1]。后者屬于較低層次的勝任力。在這些評(píng)價(jià)工具中，大部分工具進(jìn)行了信效度或內(nèi)部結(jié)構(gòu)一致性的檢驗(yàn)，少數(shù)工具進(jìn)行了測(cè)評(píng)結(jié)果與其它工具測(cè)評(píng)結(jié)果的相關(guān)性檢驗(yàn)[1]。美國(guó)護(hù)士質(zhì)量與安全教育勝任力（QSEN）包括以患者為中心的照護(hù)、團(tuán)隊(duì)合作、安全等6個(gè)勝任力維度，在此基礎(chǔ)上，Nicholls州立大學(xué)制定了臨床表現(xiàn)評(píng)價(jià)工具，包括以患者為中心的照護(hù)、安全及專業(yè)素養(yǎng)三個(gè)維度，每個(gè)維度被劃分為三個(gè)層次，測(cè)評(píng)的技能包括照護(hù)計(jì)劃的制定、護(hù)理程序的實(shí)施、與患者及家屬的差錯(cuò)溝通、提出減小安全風(fēng)險(xiǎn)的建議、人文關(guān)懷品質(zhì)、職業(yè)責(zé)任感、質(zhì)量改善計(jì)劃的制定及自我照護(hù)能力等，學(xué)生反應(yīng)該工具使他們明確了教學(xué)要求和評(píng)價(jià)指標(biāo)；教師反應(yīng)該工具以行為目標(biāo)為導(dǎo)向，可有效的測(cè)評(píng)出學(xué)生的安全勝任力且使用便捷[10]。

國(guó)外許多研究[11-12]報(bào)道了關(guān)于學(xué)生患者安全知識(shí)、技能、態(tài)度的測(cè)量工具，多數(shù)為單獨(dú)測(cè)量知識(shí)、態(tài)度的調(diào)查問(wèn)卷，且大多進(jìn)行了信效度檢驗(yàn)。在這些工具中，運(yùn)用的方法包括：測(cè)量學(xué)習(xí)者的知識(shí)如患者安全的相關(guān)概念，多以問(wèn)卷或理論考試的形式；考核學(xué)習(xí)者應(yīng)用安全知識(shí)如處理安全事件的能力；通過(guò)在模擬環(huán)境中考查被評(píng)價(jià)者的行為表現(xiàn)；直接觀察醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者安全問(wèn)題的處理,或采用客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（OSCE）的方法；患者安全態(tài)度則通過(guò)問(wèn)卷直接測(cè)量。一些綜合性的評(píng)價(jià)工具可測(cè)量出多種勝任力水平，即 “知道”、“知道如何”、“展示如何”及“實(shí)踐”的技能水平[1]。迄今為止，安全態(tài)度問(wèn)卷（SAQ）是在醫(yī)療衛(wèi)生保健中應(yīng)用最廣的安全文化評(píng)估工具[8]，Carruthers等[11]在SAQ基礎(chǔ)上編制出信效度較好的患者安全態(tài)度問(wèn)卷（APSQ），用于對(duì)醫(yī)務(wù)人員患者安全態(tài)度的評(píng)價(jià)，共29個(gè)條目，涵蓋9方面患者安全態(tài)度的影響因素，如對(duì)接受患者安全培訓(xùn)的認(rèn)知、對(duì)差錯(cuò)上報(bào)的信心、對(duì)差錯(cuò)不可避免性的看法等。國(guó)內(nèi)學(xué)者郭霞[10]在SAQ基礎(chǔ)上制定了中文版安全態(tài)度調(diào)查問(wèn)卷，有較好內(nèi)容效度及內(nèi)部一致性，證實(shí)其可用于護(hù)理人員的安全態(tài)度調(diào)查。DavidPBaker等[13]構(gòu)建了針對(duì)團(tuán)隊(duì)合作態(tài)度的調(diào)查問(wèn)卷（TAQ），測(cè)量醫(yī)務(wù)人員對(duì)團(tuán)隊(duì)合作中個(gè)人角色的認(rèn)知，經(jīng)驗(yàn)證后證實(shí)了其實(shí)用性及信效度。

研究[14]表明，護(hù)理能力與患者安全呈正相關(guān)。護(hù)理認(rèn)證系統(tǒng)是一種評(píng)價(jià)護(hù)理能力的系統(tǒng)，可以說(shuō)護(hù)理認(rèn)證水平與患者安全勝任力呈正相關(guān)。除以上介紹的工具外，一些國(guó)家的護(hù)理認(rèn)證系統(tǒng)也涵蓋對(duì)醫(yī)務(wù)人員患者安全勝任力的評(píng)估，如我國(guó)臺(tái)灣、美國(guó)、加拿大等，這些認(rèn)證系統(tǒng)包括工作表現(xiàn)的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、職業(yè)培訓(xùn)及臨床護(hù)理能力培訓(xùn)經(jīng)歷的考察等，以評(píng)價(jià)護(hù)士的專業(yè)知識(shí)和臨床能力[14]。

4 基于患者安全勝任力的教學(xué)效果測(cè)評(píng)

在教學(xué)過(guò)程中，大部分院校將對(duì)患者安全知識(shí)、技能、態(tài)度的考核整合于一張問(wèn)卷[15-16]。各院校課程教學(xué)內(nèi)容不同，測(cè)評(píng)內(nèi)容也不同。如密蘇里大學(xué)哥倫比亞醫(yī)學(xué)院采用涵蓋28個(gè)條目的問(wèn)卷調(diào)查學(xué)生患者安全學(xué)習(xí)結(jié)果，評(píng)價(jià)內(nèi)容涉及醫(yī)療差錯(cuò)上報(bào)、安全文化、對(duì)醫(yī)療差錯(cuò)的態(tài)度及對(duì)不確定事件的處理[8]。香港大學(xué)在2h的關(guān)于患者安全的講座后，采用13個(gè)條目的調(diào)查問(wèn)卷評(píng)價(jià)學(xué)生對(duì)于醫(yī)療差錯(cuò)的原因及處理的認(rèn)知、對(duì)患者安全知識(shí)的自我評(píng)價(jià)及對(duì)患者安全教學(xué)的態(tài)度。也有院校分別采用患者安全知識(shí)、技能、態(tài)度調(diào)查工具共同測(cè)量安全勝任力。如約翰霍普金斯大學(xué)分別運(yùn)用了涵蓋19個(gè)條目的知識(shí)測(cè)驗(yàn)、涵蓋9個(gè)條目的Likert五級(jí)評(píng)分量表、系統(tǒng)思維量表（STS），分別測(cè)量學(xué)生的患者安全知識(shí)、自我效能及系統(tǒng)思維的改變[17]。華盛頓州立大學(xué)藥學(xué)院在課程結(jié)束后評(píng)價(jià)學(xué)生3種行為表現(xiàn)結(jié)果，包括根本原因分析（RCA）能力、失效模式與效應(yīng)分析（FMEA）能力及結(jié)構(gòu)化的溝通技能，學(xué)生被要求參與安全事件的根本原因分析并解決問(wèn)題，對(duì)系統(tǒng)或某項(xiàng)操作進(jìn)行評(píng)估并預(yù)測(cè)可能出現(xiàn)的問(wèn)題及失效模式可能帶來(lái)的損傷，對(duì)可能發(fā)生事件的分析包括對(duì)問(wèn)題嚴(yán)重性、緊迫性的描述，學(xué)生在案例分析過(guò)程中開發(fā)情境-背景-評(píng)估-建議（SBAR）溝通模式，前兩者代表評(píng)估、預(yù)測(cè)潛在醫(yī)療差錯(cuò)的能力，后者代表有效安全溝通的能力[18]。這些技能在維護(hù)患者安全工作中廣泛運(yùn)用，也是醫(yī)務(wù)人員在團(tuán)隊(duì)合作中必不可少的勝任力。

WHO在醫(yī)學(xué)生患者安全課程指南中還介紹了臨床評(píng)價(jià)練習(xí)（mini-CEX）和基于案例的討論（Case-based discussion，CBD）的評(píng)價(jià)方法，mini-CEX具體是指考查者觀察學(xué)生對(duì)真實(shí)患者進(jìn)行病史采集、體格檢查、溝通練習(xí)，然后從幾個(gè)維度給出評(píng)價(jià)，分?jǐn)?shù)匯總即代表學(xué)生勝任力水平，CBD即教師考查學(xué)生對(duì)于臨床案例的討論并進(jìn)行原因分析及決策的能力，多是學(xué)生親身經(jīng)歷的案例，考查了學(xué)生對(duì)于患者安全問(wèn)題的理解[3]。

盡管對(duì)學(xué)生患者安全勝任力的理想評(píng)價(jià)方法可能是在真實(shí)臨床實(shí)踐中觀察學(xué)生如何處理醫(yī)療差錯(cuò)，但倫理方面不允許。一些院校采用標(biāo)準(zhǔn)化患者模擬、OSCE的方法，通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)患者模擬幾個(gè)臨床情境考查學(xué)生醫(yī)療差錯(cuò)的處理能力、安全用藥指導(dǎo)能力、對(duì)健康病人健康促進(jìn)咨詢的能力及對(duì)醫(yī)患關(guān)系的態(tài)度，由每個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化患者完成一張標(biāo)準(zhǔn)核查表以評(píng)價(jià)每個(gè)學(xué)生的表現(xiàn)[17]。該工具在低風(fēng)險(xiǎn)的模擬環(huán)境中使用，因此避免了對(duì)真實(shí)患者造成傷害。此外，該工具涵蓋了溝通、以患者為中心的照護(hù)、同情心及醫(yī)療差錯(cuò)披露等問(wèn)題，為被考查的學(xué)生及醫(yī)學(xué)教育者提供有價(jià)值的反饋信息[18]，從而達(dá)到評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)生、護(hù)生患者安全勝任力的目的。研究[18]表明，真實(shí)患者模擬和OSCE是評(píng)價(jià)患者安全勝任力的有力、有效證據(jù)。

5 討 論

安全勝任力的評(píng)價(jià)是教育的新領(lǐng)域，開發(fā)一個(gè)信效度高的評(píng)價(jià)工具是一項(xiàng)具有挑戰(zhàn)性的任務(wù)[1]。在國(guó)外患者安全勝任力的評(píng)價(jià)工具中，每個(gè)工具都有其優(yōu)缺點(diǎn)，在借鑒、應(yīng)用這些工具時(shí)，必須考慮并克服工具自身的不足，例如當(dāng)前尚無(wú)涵蓋所有患者安全勝任力的工具，可選擇聯(lián)合運(yùn)用這些工具[1]。Ginsburg等[6]也建議同時(shí)采用幾種工具如OSCE以及其他能彌補(bǔ)自我報(bào)告測(cè)量工具不足的工具如H-PEPSS。但是，不同工具涵蓋的維度不均衡，還需做大量研究來(lái)評(píng)價(jià)“促進(jìn)患者安全文化”、“最優(yōu)化環(huán)境與人的因素”及亞主題“評(píng)定、應(yīng)對(duì)、披露不良事件”這些維度的工具。此外，Okuyama等[1]認(rèn)為現(xiàn)有的評(píng)價(jià)工具仍存在信效度檢驗(yàn)不夠充分的問(wèn)題。

患者安全勝任力的評(píng)價(jià)工具對(duì)實(shí)踐、學(xué)習(xí)具有重要的指導(dǎo)意義。對(duì)于醫(yī)學(xué)院校，可以指導(dǎo)教學(xué)培養(yǎng)目標(biāo)的制定，改善教學(xué)；對(duì)于臨床，可以用于評(píng)價(jià)醫(yī)務(wù)人員的工作狀態(tài)，查漏補(bǔ)缺，從而改善醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，確?；颊甙踩Ｒ虼?，制定一個(gè)涵蓋患者安全所有勝任力維度、信效度良好且具有普適性的評(píng)價(jià)工具是今后研究的一個(gè)領(lǐng)域。