王聰敏，李海濤，余明蓮，周染云

隨著激光醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，激光對(duì)疾病的治療范圍也隨之增加，近年來人們對(duì)激光知識(shí)的了解不斷深入，以及激光操作方便、創(chuàng)傷小、治療效果明顯得到了廣泛的認(rèn)可。但在實(shí)際臨床治療中，對(duì)疾病的治療因應(yīng)用激光設(shè)備選擇不當(dāng)、操作失誤及護(hù)理不正確等多種原因，同時(shí)會(huì)產(chǎn)生術(shù)后并發(fā)癥等不良反應(yīng)，甚至?xí)霈F(xiàn)嚴(yán)重的后果。我科從2012年3月—2015年2月共接診點(diǎn)陣二氧化碳激光治療患者167例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為10%，嚴(yán)重并發(fā)癥5例，在分析其發(fā)生原因的基礎(chǔ)上采取了一些護(hù)理措施，取得了良好的效果?，F(xiàn)將并發(fā)癥的防治及護(hù)理總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患者167例，其中男63例，女104例，年齡7～79歲，平均年齡27歲。痤瘡瘢痕91例，外傷瘢痕57例，縫線瘢痕9例，燒傷瘢痕10例。皮損及治療部位主要分布于面部、頸部，其次為軀干、四肢。

1.2 治療方法

應(yīng)用意大利daka公司的點(diǎn)陣二氧化碳激光（波長(zhǎng)為10 600 nm）。臨床根據(jù)不同疾病選擇參數(shù)（包括能量、點(diǎn)陣間距、點(diǎn)陣密度、重復(fù)率）、次數(shù)及間隔時(shí)間。通常瘢痕1～10次，間隔時(shí)間1～2個(gè)月。

1.3 結(jié)果

本組患者原有的皮損消退或減淡，在臨床治療中雖取得了一定的治療效果，但激光術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為10%，患者出現(xiàn)疼痛、紅斑、水腫、水皰、色素沉著或減退、瘢痕等并發(fā)癥，出現(xiàn)嚴(yán)重的大皰2例，色素沉著2例，瘢痕1例。其中因操作中選擇激光設(shè)備參數(shù)不當(dāng)2例；操作失誤6例；術(shù)后告知和護(hù)理方法不準(zhǔn)確7例。

2 防治與護(hù)理

2.1 疼痛

根據(jù)不同的皮損正確選擇不同的參數(shù)。對(duì)于皮損部位較大面積者，可分批治療。治療前采用5%復(fù)方利多卡因乳膏20～40 min外敷，再將保鮮膜包裹局部，使藥物充分吸收，以達(dá)到減輕患者疼痛的效果。治療中播放一些舒緩的音樂，使患者精神放松，也能減輕患者的疼痛。

2.2 紅斑和水腫

初次治療時(shí)，首先進(jìn)行“光斑試驗(yàn)”，以確定最佳激光治療劑量，組織反應(yīng)以局部皮膚變白，皺縮，點(diǎn)陣狀出血為宜。治療參數(shù)的選擇一般應(yīng)由低能量開始，然后逐漸加大[1]。如果在術(shù)中發(fā)現(xiàn)有顯著的水腫，術(shù)后可應(yīng)用地塞米松10 mg，也可短期口服糖皮質(zhì)激素以減輕術(shù)后腫脹[2]。術(shù)后應(yīng)立刻用外包裹單層紗布的冰袋，冷敷治療部位30～40 min，直至熱敏感消退，告知患者冰敷時(shí)每隔5～10 min間斷的抬起冰袋，防止局部皮膚因溫度過低而凍傷。

2.3 水皰

如治療中能量過大或冰敷不及時(shí)，極易有水皰形成。對(duì)于小水皰的皮損，不用特殊處理，2～3 d可自行吸收；對(duì)于較大水皰，無菌注射器抽吸皰液，外涂紅霉素軟膏，無菌紗布包扎，告知患者勿沾水防止皮膚感染。必要時(shí)可采用半導(dǎo)體激光照射，每天1次，每次10 min，以促進(jìn)創(chuàng)面的愈合。

2.4 色素沉著或減退

色素沉著或減退一般為可逆性的，可不必處理。激光治療后告知患者注意做好防曬，外出打傘、涂抹防曬霜、避免色素沉著，防曬時(shí)間至少1個(gè)月。告之患者減少外出時(shí)間，尤其是避開10:00～16:00這段紫外線的高峰期。若患者需要在強(qiáng)光下活動(dòng)、游泳或出汗過多時(shí)，需要重新涂抹，特別是容易曬傷的部位。防曬霜補(bǔ)用前，需清潔皮膚上的污垢或汗水，以保證防曬效果[3]。研究表明，防曬霜的防護(hù)效果在2 h左右開始衰減，要想獲得較好的防護(hù)效果，應(yīng)每隔2～3 h重新涂抹1次[4]。避免食用光敏性食物和藥物。如治療后1個(gè)月色素沉著明顯者，可采用左旋維C離子導(dǎo)入、口服維生素C片、外涂氫醌乳膏以淡化色沉；對(duì)于治療效果不明顯者也可應(yīng)用治療色素沉著的儀器進(jìn)行治療，但要注意能量不宜過大。持久性的色素減退為能量過高所致，較難處理，以預(yù)防為主[1]，本組患者未有色素減退發(fā)生。

2.5 瘢痕

由于治療次數(shù)過多，單次治療能量過高或瘢痕體質(zhì)患者而易瘢痕形成。治療前嚴(yán)格掌握儀器參數(shù)，詢問患者是否瘢痕體質(zhì)，對(duì)于瘢痕體質(zhì)患者要慎重治療。無論初次治療還是重復(fù)治療。均應(yīng)從小劑量開始逐漸增加，調(diào)到最佳能量后，再進(jìn)行大面積治療，術(shù)中不能重復(fù)照射治療，結(jié)痂后不能強(qiáng)行剝離，待其自然脫落，可控制并發(fā)癥的出現(xiàn)[4]。治療后注意做好防護(hù)，早期避免接觸水，可應(yīng)用促進(jìn)表面愈合、修復(fù)的藥物，對(duì)預(yù)防瘢痕形成起到一定的作用。大面積者術(shù)后口服抗生素5 d，防止創(chuàng)面感染導(dǎo)致瘢痕形成。早期形成的粉紅色的增生性瘢痕可用可調(diào)脈沖倍頻（VPW）532 nm激光或用PhotoDerm強(qiáng)光治療，可使瘢痕變軟、變平，顏色恢復(fù)近似正常膚色。目前治療痤瘡瘢痕的方法有藥物、激光、組織填充、皮膚磨削、手術(shù)等等，雖然方法較多，但各有利弊，其中尤以激光治療最為廣泛。對(duì)于痤瘡萎縮性瘢痕，可采用2 940 nm的像素TM鉺激光治療，具有術(shù)后紅斑反應(yīng)和色素沉著的發(fā)生率低，創(chuàng)面修復(fù)快，不會(huì)結(jié)硬癡，患者易接受[5]；也可采用微等離子治療，臨床療效較好，具有色素沉著時(shí)間較短，容易消退等優(yōu)點(diǎn)[6]。

3 討論

皮膚激光美容是臨床皮膚病的一種有效的治療方法，在臨床應(yīng)用也日趨廣泛。皮膚瘢痕和光老化主要通過點(diǎn)陣二氧化碳激光的光熱作用進(jìn)行治療，具有安全、療效好等優(yōu)點(diǎn)，但并發(fā)癥的發(fā)生又給醫(yī)患雙方帶來一定的危害，這就要求醫(yī)護(hù)人員規(guī)范地應(yīng)用激光，嚴(yán)格掌握激光治療的適應(yīng)證，具有專業(yè)的人員操作，正確選擇參數(shù)，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。臨床中通過各種有效的預(yù)防和及時(shí)處理并發(fā)癥，最大限度的減少給患者帶來的痛苦。筆者在激光術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后進(jìn)行的有效護(hù)理干預(yù)，能提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知程度及自我的護(hù)理能力，從而提高患者對(duì)激光美容的綜合治療效果[7]，同時(shí)也能增強(qiáng)患者對(duì)疾病的治療信心，提高滿意度，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生