王曉彤

（皖南醫(yī)學院弋磯山醫(yī)院電生理科，安徽 蕪湖 241001）

房顫是臨床常見的心律失常之一，中國成年人房的顫終生風險約為20%，且隨著年齡的增加，房顫的發(fā)生率也隨之增加［1］。隨著起搏器技術(shù)的發(fā)展、功能的完善及起搏器植入適應(yīng)證的不斷擴展，越來越多的起搏器生產(chǎn)廠家通過設(shè)定相應(yīng)的房顫診斷程序，從而借助起搏器程控來及時發(fā)現(xiàn)及診斷房顫。Kaufman等［2］對2 580例起搏器植入患者進行統(tǒng)計分析，結(jié)果表明，將房顫定義為心房波頻率大于190次/min，持續(xù)大于6 min，其診斷準確率為82.7%，假陽性率為17.3%；若將定義的心房高頻事件持續(xù)時間擴展到30 min、6 h、12 h，其診斷的假陽性率分別下降到6.8%、3.3%、1.8%；若將心房波頻率定義為大于250次/min，則其診斷房顫的陽性率將進一步提高。Dai等［3］研究也證明，相對于常規(guī)心電圖及動態(tài)心電圖檢查，起搏器能更好地發(fā)現(xiàn)房顫的發(fā)生。多項研究均顯示起搏器植入術(shù)后房顫的發(fā)生率較未植入起搏器人群高，這可能與未植入起搏器的患者房顫的漏診較多，起搏器提高了房顫診斷的靈敏性以及起搏器本身對房顫的影響有關(guān)［4］。本文就不同類型起搏對房顫的影響，利用起搏器治療房顫的概況等進行綜述。

1 起搏與房顫的病理生理機制

隨著起搏器的植入，心房、心室起搏，房室電、機械耦聯(lián)的改變都會導致心房血流動力學的變化。同時起搏還會改變離子通道的表達和功能造成電重構(gòu)從而誘發(fā)心律失常。心房的電機械重構(gòu)可促進房顫的發(fā)展，使陣發(fā)性房顫早期復發(fā)或轉(zhuǎn)為持續(xù)性房顫。理論上起搏器植入患者可以通過選擇不同的起搏部位、起搏方式來改善心房激動時間，保持心房間、房室同步收縮，預(yù)防心房重構(gòu)從而減少房顫發(fā)生［5］。右心室心尖部起搏時，由于心室激動區(qū)域分為早期和晚期區(qū)域使得心室除極復極失同步，左心室收縮功能隨之下降，長期下去會導致二尖瓣反流、左心房壓力升高，從而促進心房重構(gòu)，導致房顫發(fā)生［6］。因此即便是房室同步起搏，頻繁的右心室起搏也可導致心房壓力升高，房顫發(fā)生率高。

2 不同起搏治療對房顫的影響

2.1 單心室起搏與房室順序起搏對房顫的影響 VVI（R）起搏模式為單心室按需起搏，而AAI（R）/DDD（R）起搏模式為房室順序起搏。隨著各種多中心的大規(guī)模研究結(jié)果的公布，Healey等［7］進行了Meta分析，結(jié)果表明與VVI（R）起搏模式相比，AAI（R）/DDD（R）模式可顯著降低約20%的房顫負荷（HR=0.80，95%CI：0.72～0.89），同時腦卒中風險也降低了 19%（HR=0.81，95%CI：0.67～0.99）。Brignole等［8］也指出，與 VVI（R）起搏相比，DDD（R）起搏模式可在一定程度上減少房顫的發(fā)生率。原因可能是VVI（R）起搏模式是固定頻率的心室按需起搏，單一的心室起搏可導致房室同步性喪失，打斷了正常的心室收縮順序，喪失了心房的輔助泵功能，長期的心室起搏使心室結(jié)構(gòu)重構(gòu)、左室收縮功能下降、二尖瓣反流加重，心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)，導致房顫、心力衰竭等不良事件的發(fā)生率增加，而AAI（R）/DDD（R）模式，因保留了房室傳導的正常順序，從而改善了患者心功能，對患者的遠期預(yù)后較好［9-10］。

2.2 右室起搏對房顫的影響 上述研究證實，房室順序起搏可以減少起搏器術(shù)后房顫的發(fā)生率，然而研究發(fā)現(xiàn)隨著心室起搏比例的增高，房顫的發(fā)生率也相應(yīng)增多。Sweeney等［11］研究發(fā)現(xiàn)高心室起搏比例組房顫的發(fā)生率為12.7%，而最小化心室起搏比例組房顫的發(fā)生率僅為7.9%，2組之間差異有統(tǒng)計學意義（P=0.004）。Cheung等［12］對因病態(tài)竇房結(jié)綜合征植入DDD（R）起搏器的患者進行研究，發(fā)現(xiàn)右室累積起搏≥50%會使房顫發(fā)生的風險增加2倍（HR=2.2，95%CI：1.0～4.7，P=0.04）。杜云等［13］的研究也證實右室起搏比例與房顫的發(fā)生顯著相關(guān)。

2.3 心臟再同步化治療（CRT/CRT-D）對房顫的影響 CRT/CRT-D可以通過改善房室收縮、左右心室及心室內(nèi)收縮的同步性，改善心室重構(gòu)、增加心室射血量、提高射血分數(shù)、減少二尖瓣反流，從而改善慢性心衰患者的心功能［14］，多項研究均可證實［15-16］。Fung等［17］對 72例既往無房顫的心衰患者進行對比研究，對其中36例行CRT/CRTD植入術(shù)，隨訪3年，結(jié)果證明CRT/CRT-D組患者房顫發(fā)生率為8.3%，明顯低于對照組的31%。然而，對于心衰患者術(shù)前無房顫發(fā)生，術(shù)后出現(xiàn)新發(fā)房顫的報道并不少見。Borleffs等［18］為223例無房顫病史的心衰患者植入CRT/CRT-D，術(shù)后隨訪（32±16）個月，發(fā)現(xiàn)有55例患者出現(xiàn)新發(fā)房顫，房顫的發(fā)生率為25%。這些新發(fā)房顫并不能說明CRT/CRT-D本身會導致房顫的發(fā)生率增加，可能由于CRT/CRT-D較動態(tài)心電圖等常規(guī)檢查手段對于房顫的診斷率提高；另一方面，也可能由于CRT/CRT-D植入術(shù)后患者心功能改善不明顯，心衰本身促進了房顫的發(fā)展。

針對CRT/CRT-D植入術(shù)后新發(fā)房顫的原因，許多學者通過研究做出了解釋。Fung等［19］研究發(fā)現(xiàn)有26.8%的患者在CRT/CRT-D植入術(shù)后出現(xiàn)新發(fā)房顫，將這部分患者與未出現(xiàn)新發(fā)房顫的患者進行對比，發(fā)現(xiàn)CRT/CRT-D植入術(shù)后左房功能的改善（包括左房內(nèi)徑的大小和左房射血分數(shù)）可以明顯降低新發(fā)房顫的發(fā)生率，COX分析提示左房功能改善是降低新發(fā)房顫風險的唯一獨立預(yù)測指標。Gasparini等［20］納入了330例心衰合并持續(xù)性房顫的CRT/CRT-D植入患者，隨訪4個月，有34例（10.3%）患者自發(fā)恢復竇性心律，將這些患者與未恢復竇性心律的患者進行單因素分析，發(fā)現(xiàn)2組患者心室舒張末內(nèi)徑、左房內(nèi)徑、術(shù)后QRS波時限有明顯差異，同時發(fā)現(xiàn)植入CRT/CRT-D同時行房室結(jié)消融的患者術(shù)后自主恢復竇性心律的可能性更大。以上四項獨立因素同時存在的越多，恢復竇性心律的可能性也越大。由于心衰本身也會引發(fā)房顫，兩者之間往往相互影響，故2013年EHRA/ESC心臟起搏器和心臟再同步化治療指南建議，針對房顫患者可通過射頻消融打斷正常房室傳導，由起搏器同步房室收縮，從而改善心功能，提高患者臨床預(yù)后［21］。

2.4 埋藏式心臟轉(zhuǎn)復除顫器（ICD）對房顫的影響 ICD為心源性猝死的預(yù)防帶來了福音，其植入指征與普通的起搏適應(yīng)證不同，故ICD的心房、心室起搏頻率較其他類型起搏器起搏頻率低（40次/min）。通過程控ICD可以觀察到房顫的發(fā)生，很多術(shù)前未發(fā)現(xiàn)房顫的患者，術(shù)后檢測出房顫的發(fā)作。Hayes等［22］對253例ICD植入患者進行隨訪觀察，有6.7%的患者檢測到慢性房顫的發(fā)生，隨后的每年房顫的發(fā)生率平均增加0.9%。Sweeney等［23］研究發(fā)現(xiàn)ICD植入患者通過降低心室起搏比例可減少房顫的發(fā)作，但ICD放電次數(shù)與房顫發(fā)生率之間的關(guān)系，尚缺乏大樣本研究，有待進一步觀察。

ICD治療是一把雙刃劍，一方面，ICD可以降低惡性心律失常發(fā)作導致的猝死率，挽救患者的生命。另一方面，某些室性心動過速可以自行終止，由于ICD的存在，患者遭受電擊導致心肌損傷，同時電擊引起疼痛和恐懼常常會誘發(fā)快速室性心律失常，從而產(chǎn)生惡性循環(huán)［24］。MADITⅡ研究是診斷ICD的一級預(yù)防的隨機對照研究，該研究隨訪了719例ICD植入患者，有11.5%的患者發(fā)生了不恰當?shù)碾姄羰录?，在總的電擊事件中誤擊事件的比率高達32%，其中有14%是因為房顫引起的誤放電［25］。如何避免因房顫導致誤放電成為ICD植入患者所要面對的一項重要問題。目前多主張通過聯(lián)合抗心律失常藥物來盡量維持患者竇性心律或降低患者房顫發(fā)作時的快速心室率，也有建議患者通過房室結(jié)射頻消融，從而減慢房顫引起的快速心室率。但上述兩種治療方法療效并不完全肯定，避免ICD誤放電仍需要進一步研究。

3 起搏器治療房顫

3.1 降低心室起搏比例 長期右室心尖部起搏可引起心室壁各節(jié)段收縮和舒張不同步，導致心室重構(gòu)，心室收縮功能下降，二尖瓣反流增加，心房壓力增大，從而促使房顫的發(fā)生和維持［8］。多家起搏器公司相繼研發(fā)了各種降低右室起搏的程序算法。如Search AV功能、MVP功能、VIP功能、Dynamic AV Delay功能等，這些功能雖然命名不同，但其基本原理都是通過減少不必要的心室起搏而減少房顫的發(fā)生率［26］。秦景梅等［27］將60例置入雙腔起搏器患者分為房室間期搜索（Search AV）組（n=27）和非Search AV組（n=33）。結(jié)果顯示術(shù)后6個月及術(shù)后1年Search AV組較非Search AV組房顫發(fā)生減少，心室起搏比例與房顫呈負荷正相關(guān)（P＜0.05）。Sweeney等［11］研究也證實MVP功能可顯著降低心室起搏比例，從而減少房顫的發(fā)生率。但Shurrab等［28］進行的Meta分析顯示，與采用標準DDD（R）起搏相比，減少右心室起搏的模式未能減少持續(xù)房顫的發(fā)生率，同時也未降低心衰住院率及死亡率。有研究指出，這些不良預(yù)后可能與MVP功能允許PR間期顯著延長有關(guān)［29］。

3.2 改善起搏部位 目前，心房起搏部位普遍選用右心耳，原因是右心耳處含有梳狀肌，起搏電極容易放置、固定且不易脫落［30］。然而，有研究表明，右心耳起搏改變了心房正常起搏傳導順序，增加房內(nèi)傳導時間，使得左右心房收縮不同步［31］；同時由于二尖瓣反流，左心房壓力增高，最終導致心房電重構(gòu)及機械重構(gòu)，從而增加房顫發(fā)生率［32］。故學者們提出，通過改變心房起搏部位，來改善起搏器植入術(shù)后房顫的發(fā)生率。

目前提出可行的心房起搏部位主要包括低位房間隔起搏以及雙房雙部位起搏。Minamiguchi等［33］為95例病竇綜合征患者植入起搏器，其中既往合并有陣發(fā)性房顫史42例，根據(jù)術(shù)前有無房顫史分為2組，2組患者內(nèi)再隨機將心房電極植入右心耳或低位間隔部，隨訪1年，結(jié)果顯示術(shù)前無陣發(fā)性房顫組的患者中，右心耳組和低位房間隔組術(shù)后房顫的發(fā)生率分別為19.0%和5.9%，而術(shù)前有陣發(fā)性房顫病史患者，右心耳起搏術(shù)后有22%發(fā)展為持續(xù)性房顫，低位房間隔起搏組術(shù)后發(fā)生持續(xù)性房顫者為0。該研究證明低位房間隔起搏可減少病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者起搏器術(shù)后房顫的發(fā)生率。Zhang等［34］研究了1 146例患者，低位房間隔起搏雖未能防止永久性房顫的發(fā)生，但可以減少房顫負荷，同時證明了間隔起搏的安全性。

Saksena等［35］對右房雙部位起搏進行了研究，將右房雙部位起搏電極分別植入右心耳及冠狀竇口，前三個月行右房雙部位起搏，后三個月行單部位起搏，結(jié)果顯示，右房雙部位起搏期間房顫發(fā)生率為0，而單部位起搏房顫發(fā)生率為41.67%；同時右房雙部位起搏再發(fā)房顫的時間為（89±7）d，較單部位心房起搏明顯延長，此研究表明右房雙部位起搏可減少起搏器術(shù)后房顫的發(fā)生率，是安全有效的。Lewicka-Nowak等［36］對 97例病態(tài)竇房結(jié)綜合征伴房顫患者術(shù)前應(yīng)用藥物或電復律轉(zhuǎn)為竇性心律，再將心房電極分別植入Bachmann束和冠狀竇處，隨訪2年后發(fā)現(xiàn)，與竇性心律時比較，雙部位心房起搏P波時間明顯縮短，90%患者術(shù)后無房顫發(fā)作。然而也有研究并未發(fā)現(xiàn)右房雙部位起搏可顯著減少房顫的發(fā)生率［37］，同時由于手術(shù)難度的加大增加了手術(shù)及X射線曝光時間，甚至增加心房電極的脫位率，故本方法僅限于小樣本實驗，尚需進一步研究。

3.3 預(yù)防房顫的算法 多家起搏器公司推出了有預(yù)防房顫發(fā)作功能的特殊起搏程序，主要包括兩大類：持續(xù)的心房超速抑制起搏和觸發(fā)的超速抑制起搏。其可能的作用機制有：（1）通過超速抑制房性早搏和短陣房速，從而消除房顫的觸發(fā)因素；（2）心房起搏減少復極時間；（3）起搏治療減少心動過緩和長間歇，從而預(yù)防心動過緩相關(guān)的房顫；（4）減少房性早搏后的代償間歇，減輕短-長周期現(xiàn)象等［38］。

Lewalter等［39］對126例患者進行研究，觀察患者房顫發(fā)生前的情況，定義房顫發(fā)作前房性早搏數(shù)＜2個/min占所有房顫發(fā)生時間＞70%為基質(zhì)型房顫組（n=53），≤70%為觸發(fā)型房顫組（n=73），結(jié)果表明觸發(fā)型房顫組患者經(jīng)特殊起搏程序治療后房顫負荷減少了28%，進一步表明預(yù)防房顫的算法可降低因房性早搏觸發(fā)房顫的發(fā)生率。ADOPT研究將植入DDD（R）起搏器的患者隨機分為2組，治療組開啟超速驅(qū)動抑制功能，對照組關(guān)閉超速驅(qū)動抑制功能，隨訪結(jié)果為治療組的房顫負荷進行性減少［40］。MINERVA研究評估了新型抗心動過速起搏Reactive ATP在干預(yù)房顫發(fā)展中的作用，結(jié)果顯示起搏器患者接受Reactive ATP治療可延緩房顫的進展［41］。

然而，這些預(yù)防房顫的算法也存在一些問題，比如持續(xù)心房超速抑制是通過提高心房的起搏頻率，減少心動過緩及房性早搏后的代償間歇，從而預(yù)防房顫的發(fā)生，部分患者反而會產(chǎn)生心悸等不適癥狀。隨著心房起搏比例的升高，一些患者心室起搏比例也隨之增高，因不必要的心室起搏反而可能促進房顫發(fā)生。ASSERT研究對2 343例行DDD（R）起搏器植入術(shù)的患者術(shù)后隨訪2.5年，結(jié)果提示心房超速抑制并不能降低房顫發(fā)生率，同時因持續(xù)的心房超速起搏可加速起搏器的電池耗竭，從而增加再手術(shù)率［42］。Lau等［43］的多中心隨機對照SAFE研究也發(fā)現(xiàn)，超速抑制程序不具有減少持續(xù)性房顫的作用。

4 小結(jié)與展望

房顫的發(fā)病機制復雜，可能與多種因素有關(guān)。隨著起搏器植入適應(yīng)證越來越廣，借助起搏器可以提高對房顫的診斷。同時，起搏器的植入也會影響房顫的發(fā)生，主要與房室非順序起搏及較高的右室心尖起搏比例有關(guān)，通過改善房室傳導順序和減少不必要的右室起搏次數(shù)可以減少房顫的發(fā)生。小規(guī)模研究顯示，改善心房起搏部位可能減少術(shù)后房顫的發(fā)生，但仍缺乏長期大樣本的臨床研究，而預(yù)防房顫發(fā)作的特殊起搏程序的安全性及有效性也仍存在爭議，這兩者通過不同機制影響房顫的發(fā)生率，使其對術(shù)后房顫的影響更加復雜，通過改善起搏部位和特殊起搏程序來治療房顫仍需要更大規(guī)模和長時間的研究，以明確其安全性及有效性。