金琦智，尹樹君，馬玉靖，汪 旭 綜述，董 科△，俞小炯 審校

(1.遵義醫(yī)學(xué)院，貴州 遵義 563003；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院肝膽外科，四川 成都 610072)

胰十二指腸切除術(shù)(pancreaticoduodenectomy，PD)是治療胰頭、膽總管下端、壺腹部及部分十二指腸良惡性腫瘤的主要術(shù)式[1，2]。標(biāo)準(zhǔn)的PD切除范圍包括：胰頭(或及鉤突部)、膽囊、膽總管下段、胃竇、十二指腸及空腸上段；其消化道重建涉及到的吻合包括：胰腸吻合、膽腸吻合、胃空腸吻合。PD廣泛的組織器官切除及復(fù)雜的消化道重建，常常導(dǎo)致諸多嚴(yán)重的并發(fā)癥和較高的病死率。嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量，加劇了家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，增加了術(shù)后再住院率，延長了住院時(shí)間，也增加了醫(yī)療成本，浪費(fèi)了大量醫(yī)療資源[3]。

1 PD的發(fā)展史

PD的雛形于1898年被Codivilla首次提出，其僅封閉胰腺殘端未行胰腸吻合，只保留胰腺內(nèi)分泌功能。1935年Whipple將其進(jìn)行改進(jìn)并于1946年被命名為Whipple術(shù)。1978年Traverso和Longmire報(bào)告了保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)(pylorus-preserving pancreatoduodenectomy，PPPD)，至此Whipple術(shù)和PPPD術(shù)作為PD的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式延續(xù)至今[4，5]。對于胰腺癌，標(biāo)準(zhǔn)的PD則達(dá)不到根治的要求。近年來，隨著外科醫(yī)師水平的進(jìn)步和臨床研究的逐漸深化，為降低術(shù)后復(fù)發(fā)率和提高R0切除率，延伸出各種PD的改進(jìn)術(shù)式，大致包括擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃的PD、聯(lián)合血管重建的PD和擴(kuò)大范圍切除的PD等。目前淋巴清掃范圍以2013年胰腺外科國際研究小組(International Study Group on Pancreatic Surgery，ISGPS)為標(biāo)準(zhǔn)[6]，清掃淋巴結(jié)組包括 5、6、8、12b1、12b2、12c、13a、13 b、14a、14b、17a 及 17b。對于腫瘤侵及門靜脈-腸系膜上靜脈的患者，行聯(lián)合靜脈血管切除的PD是沒有異議的，但是否該常規(guī)聯(lián)合血管切除現(xiàn)仍缺乏大數(shù)據(jù)研究證實(shí)。既往對于腫瘤侵犯肝總動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈和腹腔干被認(rèn)為是手術(shù)禁忌，現(xiàn)將腫瘤侵及肝總動(dòng)脈未及腹腔干或侵及腸系膜上動(dòng)脈但未超過180度定義為交界可切除胰腺癌[7]，目前相關(guān)文獻(xiàn)尚少，仍未確定其安全性及有效性。為盡可能達(dá)到R0切除，不少擴(kuò)大切除范圍的PD被提出，目前最被接受的是Adham等[8]提出“胰腺系膜三角”和胰腺全系膜切除術(shù)(total mesopancreas excision，TMpE)，TMpE與ISGPS界定的淋巴結(jié)清掃范圍很大部分重疊，但擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃僅針對淋巴組織，而TMpE則廊清了區(qū)域內(nèi)的所有軟組織，在筆者看來TMpE在根治性切除上似乎更占優(yōu)勢。筆者認(rèn)為過度的追求清掃范圍，未必能得到滿意的效果，還是應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況(年齡、一般情況和手術(shù)耐受程度等)及術(shù)中情況，靈活的選擇淋巴結(jié)清掃和胰周組織的廊清范圍，盡可能的行R0切除。隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)(Laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD)和機(jī)器人胰十二指腸切除術(shù)(Robot pancreatoduodenectomy，RPD)逐漸走進(jìn)人們的視線，微創(chuàng)技術(shù)具有減少術(shù)中出血和縮短住院時(shí)間的優(yōu)點(diǎn)，目前尚無大數(shù)據(jù)樣本證明其在根治率和復(fù)發(fā)率上的優(yōu)勢，但是可以肯定LPD和RPD是未來的主要發(fā)展方向[9，10]。

2 PD術(shù)后并發(fā)癥

PD作為普外科最為復(fù)雜、最有挑戰(zhàn)性的手術(shù)之一，盡管近年來其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率有下降趨勢，但相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道其并發(fā)癥的發(fā)生率仍波動(dòng)在30%～60%[11]，其常見并發(fā)癥發(fā)生率如下：胰瘺發(fā)生率波動(dòng)在40%～50%[12，13]；胃排空障礙發(fā)生率為 7%～41%[14]；腹腔感染、術(shù)后出血和術(shù)后膽瘺發(fā)生率分別為4%～6%、1%～8%、2%～8%[15]。其中胰瘺是PD最常見也是最嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥，一旦發(fā)生胰瘺，尤其是有臨床癥狀的胰瘺(B、C級)，可引起一系列的并發(fā)癥，如腹腔膿腫、腹腔出血、再手術(shù)、甚至死亡[12，13]。

3 PD胰腸吻合方式的研究進(jìn)展

如上所述，胰瘺是PD最常見且最嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是術(shù)后死亡的主要原因，因此減少胰瘺的發(fā)生對患者預(yù)后及生存率具有一定積極的意義。胰十二指腸術(shù)后的胰瘺的形成機(jī)制并不明確，臨床分析影響術(shù)后胰瘺的危險(xiǎn)因素眾多，主要與胰腺的質(zhì)地、胰管的直徑和厚度有關(guān)，其中胰腸吻合方式的處理被認(rèn)為是可控制的因素和有效預(yù)防胰瘺的關(guān)鍵[16，17]，因此胰腸吻合對于PD術(shù)中消化道重建顯得格外重要。目前報(bào)道的胰腸吻合方式已有80余種[18]，大致可分為端端吻合、端側(cè)吻合和胰管-空腸黏膜端側(cè)吻合。

3.1胰腸端端吻合經(jīng)典的胰腸端端吻合主要始于Child消化道重建[19]，優(yōu)點(diǎn)在于方法簡單，更接近于人體正常生理結(jié)構(gòu)并且能夠保證胰腺的血供，但胰腺殘端創(chuàng)面直接暴露在腸腔，容易增加術(shù)后胰瘺的發(fā)生率。胰腺和空腸腸腔直徑不匹配時(shí)，胰腺斷端完全套進(jìn)腸管管腔變得難以完成。另外，空腸與胰腺貼合不緊時(shí)，腸液胰液混合液在兩層之間流通，易誘發(fā)術(shù)后腸瘺，臨床上目前應(yīng)用較少。彭淑牖等在2002年發(fā)表了胰腸捆綁式吻合術(shù)的前瞻性研究成果[20]，證明這種新的吻合方式不會發(fā)生胰瘺，但是Targarona等[21]卻質(zhì)疑這一觀點(diǎn)，其認(rèn)為捆綁式胰腸吻合與傳統(tǒng)手術(shù)方式比較，不能降低胰漏的發(fā)生率，不能縮短住院時(shí)間和降低病死率。近年來，U型縫合在胰腸吻合中也成為外科醫(yī)師研究的熱門。陳孝平創(chuàng)建了貫穿胰腺雙U 形縫合，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)后，優(yōu)化改進(jìn)為貫穿胰腺縱向“U”型縫合法[22]，其2017年報(bào)道的120例病例，僅發(fā)生4例A級胰瘺。張學(xué)文提出胰腺-空腸端端套入式間斷U型縫合法，其學(xué)生項(xiàng)一恩發(fā)表的回顧性研究[23]顯示使用該術(shù)式的176例患者中，僅發(fā)生2例B級、3例C級胰瘺。陳梅福等結(jié)合胰腸捆綁式吻合和貫穿胰腺雙U形縫合的優(yōu)點(diǎn)報(bào)道了雙 U 套入荷包捆綁式胰腸吻合術(shù)[24]，該法能穩(wěn)定的固定胰腺殘端，但該法適用范圍相對狹窄，僅適合于胰腺殘端直徑≤3 cm、質(zhì)地正常、或有炎癥的患者。

3.2胰腸端側(cè)吻合經(jīng)典的胰腸端側(cè)吻合目前在臨床上應(yīng)用較少，本文不再贅述，但國內(nèi)外學(xué)者在此基礎(chǔ)上提出不少改良術(shù)式。彭式捆綁式胰腸端端吻合在臨床實(shí)踐中有效的降低了胰瘺的發(fā)生率，但不適于胰腺殘端過于粗大并且與腸腔大小極不相當(dāng)?shù)幕颊?。王錚等[25]提出連續(xù)貫穿端側(cè)胰腸吻合術(shù)使吻合時(shí)間顯著縮短并大幅度降低了吻合口的張力，減少了胰瘺的發(fā)生。其報(bào)道的105例患者中，A級胰瘺及B級胰瘺分別有7例、3例，C級胰瘺0例，總體胰瘺發(fā)生率為9.5%。該吻合技術(shù)難度低，容易被學(xué)習(xí)和掌握，且可適用于大部分患者。改良荷包縫合式吻合方法[26]是由Kelemen提出的，這種改良荷包縫合式的吻合方法是簡單、有效、安全可行的。然而，需要更廣泛的研究得出關(guān)于該技術(shù)的最終結(jié)論。序貫式胰腸端側(cè)吻合[27]是邊偉等提出的，該吻合方法中術(shù)者可依據(jù)胰腺斷端大小調(diào)整空腸的漿肌層切開的長度，從而避免強(qiáng)行套入而導(dǎo)致的吻合口缺血或愈合不良等危害；此吻合方法中胰管內(nèi)引流管的應(yīng)用，避免胰管與小腸黏膜的接觸，同樣也避免了胰腺殘端直接暴露于腸腔內(nèi)，降低了胰瘺的發(fā)生率；此方法無需對胰腺斷端進(jìn)行游離，減少了對胰腺撕裂和擠壓，從而使手術(shù)時(shí)間縮短；此外，胰液被引流至體外可大幅度減低腸管管腔與胰管管腔內(nèi)的壓力，被引流至體外的胰液的性狀、數(shù)量可以清晰地被觀察和記錄。

3.3胰管-空腸黏膜端側(cè)吻合胰管-空腸黏膜端側(cè)吻合是國際上最被廣泛接受的端側(cè)胰腸吻合方式，最初是由Varco[28]提出這種吻合方法，其將胰管與空腸黏膜吻合后，再將胰腺殘端與空腸漿膜進(jìn)行縫合，縫合的層數(shù)因人而異。該術(shù)式不受胰腺直徑與空腸管徑大小的影響，且胰腺殘端與空腸漿膜緊密縫合，降低了術(shù)后殘端出血和胰瘺的發(fā)生率。但對于胰腺質(zhì)地軟、胰管小的患者，會增大手術(shù)難度，往往導(dǎo)致胰管-空腸黏膜吻合困難，胰腺殘端的分支胰管也增加了胰瘺的風(fēng)險(xiǎn)。Karavias等[29]在此基礎(chǔ)上提出外翻式胰管-空腸黏膜端側(cè)吻合法，該縫合方式特點(diǎn)為：外翻的空腸黏膜形成一個(gè)圓形的“枕頭”與胰管上皮細(xì)胞的接觸使得吻合口更容易愈合，該吻合方法不復(fù)雜，費(fèi)時(shí)短，在應(yīng)用于柔軟胰腺組織和胰管直徑較小的情況下，很容易被開展過胰管-空腸黏膜胰腸吻合的外科醫(yī)師所接受。緊貼式胰空腸吻合術(shù)[30]是朱沙俊等在前期動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的基礎(chǔ)上提出的，該吻合方法運(yùn)用prolene縫線的特性，使胰腺斷面與空腸漿肌層均勻而嚴(yán)密地緊貼而不留間隙，避免腸液與胰腺殘端相接觸，繼而侵蝕破壞胰斷面的血管而導(dǎo)致術(shù)后出血。該術(shù)式操作簡單易行，術(shù)后胰瘺發(fā)生率低，值得推廣。

筆者所在的單位采用董科自創(chuàng)的懸吊式胰管-空腸端側(cè)連續(xù)縫合法[31]行胰腸吻合，具體方法如下：①常規(guī)離斷胰腺、空腸，胰腺上下緣分別用4-0可吸收縫線縫扎懸吊，從胰腺上緣開始用 4-0 Prolene 滑線A將背側(cè)胰腺斷端與腸管后壁漿肌層連續(xù)縫合完成后壁之吻合(不剪斷雙針prolene縫線以備前壁縫合之用)，收緊，滑線兩端暫不處理；②距空腸斷端3 cm處開一小孔，大小與主胰管直徑相接近為宜。用 4-0 Prolene 滑線B自胰腺背側(cè)上緣一直連續(xù)縫合至胰腺背側(cè)下緣(盡可能的縫合背側(cè)胰腺與胰管間胰腺組織)，縫合至胰管后壁處根據(jù)胰管大小縫 2～3 針，從胰管周圍胰腺組織斷端進(jìn)針，然后從胰管內(nèi)出針，把胰腺組織同胰管縫合在一起，讓胰管口處于牽開擴(kuò)張狀態(tài)?？p合完畢，牽拉滑線兩端，使胰腺與空腸腸壁緊密貼合，滑線兩端暫不處理；③主胰管置入大小合適的引流管，4-0可吸收縫線縫扎固定，引流管另一端插入空腸過膽腸吻合口；④用4-0 Prolene滑線C自胰腺前側(cè)上緣一直連續(xù)縫合至胰腺前側(cè)下緣，方法同步驟2讓胰管口處于牽開擴(kuò)張狀態(tài)，保留滑線C兩端暫不處理；⑤然后分別將胰腺上、下緣的B、C滑線收緊打結(jié)；⑥將留置的滑線A自下而上將胰腺斷面前緣與空腸壁漿肌層連續(xù)緊貼縫合，完成胰管空腸前壁吻合，縫合至步驟1滑線A的起始處(完整縫合1 周)，雙手提拉滑線A兩端，以適當(dāng)張力逐漸收緊打結(jié)。最后胰空腸吻合口前壁間斷縫合作加強(qiáng)，吻合完畢。特別注意在縫合胰管處時(shí)，盡量縫深一些，把胰腺組織同胰管縫合在一起，讓胰管口處于牽開擴(kuò)張狀態(tài)，從而使胰管懸吊。該術(shù)式結(jié)合了連續(xù)縫合和端側(cè)黏膜 - 黏膜吻合法的優(yōu)點(diǎn)，該吻合方式簡單、可靠，不受胰管大小的限制，“懸吊”的胰管保證了吻合口通暢而牢固，胰腺斷面同空腸緊密縫合，不留死腔，這樣胰腺斷面出血和胰瘺的概率減少。Karavias等報(bào)道[29]的65例病例中僅發(fā)生2例胰瘺，胰瘺發(fā)生率3.1%，目前正在進(jìn)行大數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)，以證明其安全性、有效性及臨床推廣價(jià)值。

綜上所述，PD術(shù)中胰腸吻合的處理方式眾多，各位學(xué)者的意見也尚不統(tǒng)一，大部分經(jīng)過改良的胰腸吻合方式因?qū)嶒?yàn)設(shè)計(jì)缺陷或樣本量較少，結(jié)果受到質(zhì)疑，因此目前仍沒有理想或相對標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)式來完全避免胰瘺?？v觀國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，不同的吻合方式具備不同的特性，應(yīng)根據(jù)胰腺質(zhì)地、胰腺厚度、胰管直徑及體重指數(shù)等指標(biāo)，在術(shù)中個(gè)性化地選擇適宜的吻合方式。在筆者看來，更傾向于選擇在傳統(tǒng)端側(cè)黏膜-黏膜基礎(chǔ)上改進(jìn)的術(shù)式，此類吻合方式縫合簡單、可靠，可避免端端吻合術(shù)中胰腺與腸管直徑不匹配的情況，也可根據(jù)胰管直徑調(diào)節(jié)黏膜-黏膜吻合口的大小。另一方面，術(shù)者的縫合技巧也顯得格外重要，適宜的間距及打結(jié)的松緊程度也對術(shù)后胰瘺的發(fā)生有著至關(guān)重要的影響?？傮w而言，術(shù)者應(yīng)盡可能地熟悉多種吻合方式，根據(jù)術(shù)中情況靈活選擇適宜的和術(shù)者熟悉的方式進(jìn)行吻合，在保證安全的情況下以求盡可能地避免相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。