張 丹，駱 敏

（中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心，北京 100048）

頸靜脈孔又稱后破裂孔，是顱底最復(fù)雜的區(qū)域之一，由顳骨巖部與枕骨髁部圍成，解剖位置深［1］。頸靜脈孔周圍毗鄰著眾多重要解剖結(jié)構(gòu)，穿行其中的有頸靜脈球、巖下竇、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)及副神經(jīng)等，前方有頸內(nèi)動(dòng)脈，外上方有面聽神經(jīng)、耳蝸及前庭，后外側(cè)有半規(guī)管和面神經(jīng)管，內(nèi)側(cè)有舌下神經(jīng)管等。頸靜脈孔區(qū)域腫瘤較少見，發(fā)病率約占顱內(nèi)腫瘤的0.02%［2］。由于此區(qū)域結(jié)構(gòu)復(fù)雜、病例少，頸靜脈孔區(qū)手術(shù)成為側(cè)顱底手術(shù)的難點(diǎn)。頸靜脈球體瘤也稱為非嗜鉻性副神經(jīng)節(jié)瘤，絕大多數(shù)為良性。目前，手術(shù)治療仍是該疾病的首選治療方法［2］。頸靜脈球體瘤因無(wú)包膜且血管豐富，術(shù)中稍有不慎易致球體大出血危及患者生命。我中心為全軍耳鼻咽喉頭頸外科中心，于2018年5月收治了1例復(fù)雜頸靜脈孔區(qū)球體瘤合并周圍性面癱5級(jí)的患者，經(jīng)過(guò)充分的術(shù)前準(zhǔn)備、精準(zhǔn)的手術(shù)和精心的術(shù)后護(hù)理，患者順利康復(fù)出院。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者男性，34歲，2018年5月24日因右側(cè)面部肌肉抽搐、耳鳴3年，嘴角歪斜1年來(lái)院就診。患者主訴3年前無(wú)明顯誘因右側(cè)面肌出現(xiàn)抽動(dòng)、搏動(dòng)性耳鳴癥狀，無(wú)面癱、耳痛等癥狀，對(duì)癥治療效果欠佳；1年前出現(xiàn)右側(cè)嘴角歪斜、眼瞼閉合不全等癥狀，搏動(dòng)性耳鳴加重，對(duì)癥治療后癥狀無(wú)緩解，近月逐級(jí)加重。?？撇轶w：右側(cè)周圍性面癱（HB5級(jí)）；右耳鼓膜緊張部完整，色澤鮮紅，可見鼓室內(nèi)膨出深紅色腫物，余無(wú)異常。外院CT示：右側(cè)頸靜脈窩占位性病變，累及鼓室、面神經(jīng)乳突段。遂以“頸靜脈孔區(qū)腫瘤（右側(cè)），右側(cè)周圍性面癱（HB5級(jí)）”收入院。入院時(shí)體溫36.3℃，脈搏 76次/min，呼吸 18次/min，血壓 126/76 mmHg（1mmHg=0.133 kPa）。入院后予完善檢查。B超示：輕度脂肪肝（非均勻性），膽、胰、脾未見明顯異常，雙側(cè)腮腺未見明顯異常，雙側(cè)頸部多發(fā)腫大淋巴結(jié)（Ⅱ-Ⅲ區(qū)），考慮反應(yīng)性增生。顳骨（內(nèi)聽道）CT示：右側(cè)頸靜脈孔區(qū)為中心多發(fā)骨質(zhì)破壞并占位可能，右側(cè)乳突、外耳道、中耳鼓室及頸動(dòng)脈管、面神經(jīng)管乳突段、前庭導(dǎo)水管局部受累。頭部磁共振血管成像（MRA）示：右側(cè)頸靜脈孔區(qū)擴(kuò)大，其內(nèi)多發(fā)迂曲血流信號(hào)；右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈巖骨段與病變關(guān)系密切。喉鏡：雙側(cè)聲帶活動(dòng)對(duì)稱，梨狀窩光滑。電測(cè)聽：右耳中度混合聾。面神經(jīng)肌電圖示右側(cè)面神經(jīng)功能受損。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI示：右側(cè)頸靜脈孔區(qū)見異常強(qiáng)化團(tuán)塊影，大小2.8 cm×3.9 cm，病變貼近右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈，但未見包繞；病變部位右側(cè)頸內(nèi)靜脈正常結(jié)構(gòu)消失，為腫瘤組織。病變供血?jiǎng)用}來(lái)自頸外動(dòng)脈分支，頸靜脈球體瘤Fisch分型為C3型。

1.2 治療及轉(zhuǎn)歸 術(shù)前分2次采集自體血600 mL備用，另備異體紅細(xì)胞10 U、冰凍血漿2000 mL、血小板1 U。術(shù)前1 d在局麻下行經(jīng)導(dǎo)管頸外動(dòng)脈栓塞術(shù)，阻斷血流后，患者耳鳴消失。2018年6月5日在全麻下行右側(cè)顳頸聯(lián)合入路頸靜脈球體瘤切除、腹部脂肪填塞、外耳道封閉術(shù),術(shù)中見小腦表面腫瘤與硬腦膜粘連，分離腫瘤后有2 mm硬腦膜破裂，出現(xiàn)腦脊液漏，予以填塞修補(bǔ)。手術(shù)歷時(shí)12 h，完整切除腫瘤，術(shù)中出血約800 mL，輸自體血600 mL。術(shù)畢予轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)行監(jiān)護(hù)，12 h后轉(zhuǎn)回我科?；夭》繒r(shí)患者體溫38℃，脈搏91 次/min，呼吸 20 次/min，血壓：153/89 mmHg，術(shù)區(qū)留置1條負(fù)壓引流管在位、通暢。術(shù)后給予抗炎、補(bǔ)液、止血、降顱壓治療。術(shù)后病理示：副節(jié)瘤（頸靜脈球瘤）。術(shù)后16 d患者右耳后、耳道及頸部切口全部拆線，愈合良好，無(wú)滲液；右耳道已封閉，無(wú)流液，予出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 患者因右側(cè)面部抽搐3年、嘴角歪斜1年，對(duì)疾病造成的面容改變已逐漸接受。然而，由于前兩次治療均無(wú)效、此次癥狀進(jìn)行性加重，患者產(chǎn)生了明顯的心理負(fù)擔(dān)；且隨著對(duì)疾病深入的了解，焦慮情緒更加明顯。由于腫瘤位于結(jié)構(gòu)復(fù)雜的頸靜脈孔區(qū)，加之腫瘤較大、侵犯范圍廣，患者對(duì)手術(shù)能否順利進(jìn)行以及手術(shù)后可能會(huì)發(fā)生的并發(fā)癥甚為擔(dān)憂。對(duì)此采取以下護(hù)理措施：①介紹手術(shù)專家資質(zhì)、播放手術(shù)教學(xué)視頻，讓患者及家屬有直觀的感受。②充分講解為保證手術(shù)順利實(shí)施術(shù)前所做的準(zhǔn)備工作，包括各項(xiàng)檢查、自體采血、備足異體血、頸靜脈栓塞、請(qǐng)神經(jīng)外科專家及院外側(cè)顱底專家會(huì)診等。③介紹為避免術(shù)后并發(fā)癥而采取的相關(guān)措施，如術(shù)中的面神經(jīng)監(jiān)測(cè)、顱神經(jīng)保護(hù)措施等。④告知術(shù)后的病情觀察內(nèi)容、可能出現(xiàn)的癥狀等，以及發(fā)生病情變化后的應(yīng)對(duì)措施。經(jīng)過(guò)充分的術(shù)前準(zhǔn)備和溝通后，患者及家屬的焦慮情緒得以緩解。

2.1.2 代償訓(xùn)練 為避免術(shù)中失血過(guò)多危及生命，術(shù)中可能行頸動(dòng)脈結(jié)扎，術(shù)前應(yīng)做好頸動(dòng)脈結(jié)扎的準(zhǔn)備。囑患者每日壓迫右側(cè)頸動(dòng)脈，持續(xù)壓迫時(shí)間從2 min開始，逐步延長(zhǎng)，直至出現(xiàn)頭暈、手麻癥狀為止，每日適當(dāng)逐漸增加壓迫時(shí)間，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立。至頸外動(dòng)脈栓塞術(shù)前，患者已可每日壓迫右頸內(nèi)動(dòng)脈40 min，壓迫期間右耳耳鳴消失，未出現(xiàn)頭暈、手麻癥狀。

2.1.3 面癱護(hù)理 患者右側(cè)面部肌肉抽搐、嘴角歪斜，右眼閉合不全，進(jìn)食時(shí)會(huì)流口水、掉食。護(hù)理方面加強(qiáng)眼部護(hù)理，白天用氯霉素眼藥水滴眼、戴眼罩，夜間用紅霉素眼膏涂眼，并以清潔紗布覆蓋眼部。同時(shí)，為患者做好進(jìn)食后的口腔護(hù)理和面部護(hù)理。

2.1.4 自體采血護(hù)理 頸靜脈球瘤由于無(wú)包膜、血管豐富，術(shù)中有大量失血的風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)該例患者情況，醫(yī)師經(jīng)詳細(xì)的術(shù)前評(píng)估及討論，決定采用自體血術(shù)中回輸?shù)姆桨?。護(hù)理方面重點(diǎn)做好相關(guān)配合。①評(píng)估?；颊呷朐簷z驗(yàn)及評(píng)估顯示：外周血血紅蛋白144 g/L,紅細(xì)胞比容0.419，無(wú)感染現(xiàn)象；無(wú)心、肺、肝、腎等臟器功能損傷；5 d內(nèi)未口服抗凝藥，符合采血適應(yīng)證［3］。②采血宣教。有研究表明，自體采血發(fā)生不良反應(yīng)的首要原因是情緒緊張［4］。故采血前向患者介紹自體輸血的優(yōu)點(diǎn)，打消其顧慮，并告知采血流程及注意事項(xiàng)，消除其緊張情緒。③采血前準(zhǔn)備。囑患者采血前晚保證睡眠，采血前正常進(jìn)食，保持采血部位清潔。④安全核查。采血前嚴(yán)格執(zhí)行雙人查對(duì)制度，核對(duì)患者姓名、ID號(hào)、血型等重要信息。⑤心理支持。采血時(shí)，通過(guò)跟患者聊天、轉(zhuǎn)移注意力等，安撫其情緒，并注意觀察患者反應(yīng)，如有面色蒼白、胸悶、氣喘、頭昏、惡心、嘔吐、煩燥不安等應(yīng)及時(shí)處理。⑥注意事項(xiàng)。采血完成后，囑患者平臥休息30 min，飲紅糖水300 mL，注意采血針眼的防護(hù)，防止傷口感染。⑦防跌倒?；颊卟裳笥蓄^暈、惡心癥狀，根據(jù)我院跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分為2分，屬低危，做好預(yù)防跌倒十知道宣教，勤巡視病房，平臥休息10 min后相關(guān)癥狀好轉(zhuǎn)。

2.1.5 頸外動(dòng)脈栓塞治療的護(hù)理 ①栓塞前護(hù)理：做好腹股溝處的皮膚準(zhǔn)備。②栓塞后體位：術(shù)后需絕對(duì)臥床24 h，患側(cè)下肢制動(dòng)，防止栓子脫落，健側(cè)下肢可適當(dāng)活動(dòng)。③栓塞后觀察：術(shù)后予心電監(jiān)護(hù)6 h；且每30分鐘觀察足背動(dòng)脈1次，持續(xù)觀察8 h，密切評(píng)估足背動(dòng)脈搏動(dòng)及下肢皮膚溫度、感覺等，若出現(xiàn)足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失、腳趾蒼白、小腿刺痛、皮膚溫度下降等，則提示下肢動(dòng)脈栓塞形成，應(yīng)立即治療。另外，注意觀察股動(dòng)脈穿刺處滲血情況。④穿刺點(diǎn)護(hù)理：栓塞治療后用無(wú)菌紗布按壓穿刺部位20 min，8 h后拆除股動(dòng)脈穿刺處敷料，貼無(wú)菌貼膜，保持穿刺部位清潔干燥，防止感染。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 體位護(hù)理 患者全麻清醒后即予抬高床頭30°，同時(shí)限制患者頭部突然大幅度運(yùn)動(dòng)，直至康復(fù)出院。此病例術(shù)中硬腦膜已受損并出現(xiàn)腦脊液漏，雖經(jīng)填塞修補(bǔ)但破損處仍未愈合。術(shù)后預(yù)防性地抬高床頭并限制頭部運(yùn)動(dòng)能有效避免已受損修補(bǔ)的硬腦膜因愈合不良再次出現(xiàn)腦脊液漏，亦能防止頭部突然運(yùn)動(dòng)使腦組織快速移位導(dǎo)致的顱內(nèi)壓改變。

2.2.2 引流管護(hù)理 ①建立導(dǎo)管滑脫評(píng)估表，每日根據(jù)患者情況進(jìn)行評(píng)估。②妥善固定導(dǎo)管，保持引流管通暢。③操作規(guī)范，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。④加強(qiáng)觀察，勤巡視。⑤做好宣教，取得患者及家屬配合。⑥每班交接引流管情況。

2.2.3 術(shù)后并發(fā)癥觀察及護(hù)理 頸靜脈孔區(qū)血管神經(jīng)解剖關(guān)系復(fù)雜，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率高［5］。術(shù)后并發(fā)癥主要有：后組顱神經(jīng)功能障礙、腦脊液漏及面癱等［6］。

2.2.3.1 后組顱神經(jīng)障礙 后組顱神經(jīng)主要包括第9～11對(duì)顱神經(jīng)。聲音嘶啞、吞咽障礙、咽部感覺減退或消失等癥狀常提示舌咽神經(jīng)障礙，失音、發(fā)音困難、構(gòu)音障礙、吞咽困難、誤吸嗆咳等癥狀則提示迷走神經(jīng)障礙，如出現(xiàn)垂肩、聳肩無(wú)力等則提示副神經(jīng)受損?；颊叱霈F(xiàn)以上癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師采取相應(yīng)措施。患者術(shù)后第1天主訴右肩疼痛、抬肩困難、聳肩無(wú)力，考慮為術(shù)中副神經(jīng)受刺激引起，因術(shù)中已行顱神經(jīng)保護(hù)，排除神經(jīng)損傷可能。向患者解釋相關(guān)癥狀出現(xiàn)的原因安撫其情緒，并予密切觀察。3 d后，患者主訴右肩疼痛較前明顯減輕，抬肩困難較前緩解。

2.2.3.2 腦脊液漏 密切關(guān)注術(shù)區(qū)滲出情況及術(shù)區(qū)引流液性狀。術(shù)后第2天，患者術(shù)區(qū)引流液驟增至260 mL，且由血性轉(zhuǎn)為淡紅色清亮液體，經(jīng)化驗(yàn)確診為腦脊液耳漏，給予相關(guān)護(hù)理措施。①抬高床頭30°，囑患者臥床休息，避免健側(cè)臥位；②保持大便通暢，防止用力咳嗽、打噴嚏、擤鼻、排便等可致顱內(nèi)壓增高的動(dòng)作；③將術(shù)區(qū)負(fù)壓引流改為普通引流，防止過(guò)度引流，并保持引流通暢，引流袋低于肩部水平；④給予術(shù)區(qū)加壓包扎；⑤做好甘露醇的用藥護(hù)理；⑥關(guān)注體溫變化，避免上呼吸道感染，警惕腦脊液逆流引起顱內(nèi)感染。經(jīng)以上處理后，術(shù)后第9天患者腦脊液漏得到控制，住院期間未出現(xiàn)顱內(nèi)感染。

2.2.3.3 面癱 術(shù)后觀察患者右眼及嘴角活動(dòng)狀態(tài)，以評(píng)估癥狀有無(wú)加重。術(shù)后第9天患者用力閉眼時(shí)露白增加，右側(cè)面癱較前有所加重。考慮相關(guān)癥狀與術(shù)區(qū)加壓包扎有關(guān)，故在常規(guī)面癱護(hù)理的同時(shí)予降低術(shù)區(qū)包扎壓力，給予擴(kuò)張血管、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療。出院時(shí)患者右側(cè)面神經(jīng)功能恢復(fù)至HB4級(jí)。

3 小結(jié)

頸靜脈孔區(qū)球體瘤手術(shù)部位解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，操作難度大且風(fēng)險(xiǎn)高，充分、專業(yè)的圍手術(shù)期護(hù)理至關(guān)重要。只有充分了解手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥，并采取積極對(duì)應(yīng)措施，才能有針對(duì)性地做好全面護(hù)理，將手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)降到最低，有效減輕患者痛苦。