韓想利，張 文 ，曹亞茹，楊啟梅

陜西省人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科(西安 710068)

突發(fā)性耳聾[1]是指72 h內(nèi)突然發(fā)生的、病因不明的感應(yīng)神經(jīng)性聽力損失，至少相鄰的兩個頻率聽力下降≥20dB HL。突發(fā)性耳聾的發(fā)病率在 5～20/10萬人左右。近年來，隨著生活節(jié)奏的加快、社會精神壓力的增加，突發(fā)性耳聾的發(fā)病率呈逐年上升趨勢。男女之間沒有顯著性差異，任何年齡都有可能發(fā)生，且引起聽力障礙的后果較為嚴(yán)重，所以越來越引起人們的重視[2-6]。

目前臨床上治療突發(fā)性耳聾以綜合治療為主，包括營養(yǎng)神經(jīng)，改善循環(huán)、高壓氧、抗凝、維生素、激素等，其中激素為目前公認(rèn)的治療突發(fā)性耳聾有效的藥物[7-9]。近年來，許多研究者對于激素不同給藥途徑的臨床療效的觀察認(rèn)為，鼓膜注射激素可以取得較好的臨床療效[10-13]，但該方法也具有自身的弊端，如：注入鼓室的藥物可通過咽鼓管流走，鼓膜遺留穿孔，耳痛、眩暈等。本研究試圖通過尋找一種新的、更為有效的治療突發(fā)性耳聾的方法，選擇經(jīng)開始全身系統(tǒng)用藥無效的重度突發(fā)性耳聾患者，通過在顯微手術(shù)直視下經(jīng)圓窗膜向鼓階注射地塞米松行挽救性治療，對其安全性和有效性進(jìn)行探討。

資料與方法

1 一般資料 收集2016年1月至2017年6月就診于我科診斷為重度突發(fā)性耳聾經(jīng)過常規(guī)治療無效的患者100例(100耳)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡20～70周歲；②經(jīng)聽力學(xué)和影像學(xué)等檢查符合2005年中華耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)會制定的突發(fā)性耳聾診斷標(biāo)準(zhǔn)，治療前純音測聽 PTA(500、1000、 2000、 4000Hz)平均≥70dB HL，單耳發(fā)病時間在1周以內(nèi)，接受常規(guī)加鼓室注射激素治療10 d無效；雙耳同時發(fā)病時間在2周以內(nèi)，常規(guī)治療5 d無效的患者；③經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病前有放化療病史或慶大霉素等耳毒性藥物使用史；②患耳既往有中耳炎病史或中耳手術(shù)史；③有遺傳性聾家族史、梅尼埃病等影響聽力疾病史；④聽神經(jīng)瘤、蝸后病變或其他明確病因引起的感音神經(jīng)性聾；⑤藥物控制效果不佳的糖尿病、高血壓、活動性結(jié)核病、胃潰瘍、懷孕期婦女、骨質(zhì)疏松癥等其他糖皮質(zhì)激素禁忌患者。按照單純隨機方法將100例研究對象分為兩組，實驗組(鼓階注射地塞米松注射液)共50例，其中男 28例(56%)，女 22例(44%)；年齡(52.2±5.37)歲；其中左耳 21例(42%)， 右耳29例(58%)，病程(16.0±2.86)d,伴眩暈癥狀者21例(42%)，治療前患耳平均聽力為(80.85±4.98)dB；對照組(口服潑尼松片)共50例，其中男 26例(52%)，女 24例(48%)；年齡(50.2±8.82)歲；其中左耳19 例(38%)， 右耳 31例(62%)，病程(16.75±186)d，伴眩暈癥狀者23例(46%)，治療前平均言語頻率聽閾為(79.55±6.16)dB。兩組患者年齡、性別、病程結(jié)果等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義( P >0.05) ，具有可比性。

2 研究方法

2.1 ?？茩z查:所有納入患者治療前需進(jìn)行純音聽力閾測試、聲導(dǎo)抗測試、聽性腦干反應(yīng) 、耳聲發(fā)射、顳骨CT、內(nèi)聽道MRI等檢查。

2.2 治療方法:常規(guī)治療結(jié)束后實驗組立即行鼓階注射地塞米松注射液，注射前簽訂手術(shù)知情同意書。行全麻患耳常規(guī)消毒后在顯微鏡下先逐步磨除部分氣房，打開面隱窩，再在耳內(nèi)鏡直視下向鼓階注射地塞米松50μl(雙耳重度聾患者常規(guī)治療 5 d無效即選擇聽力更差一側(cè)耳行手術(shù)內(nèi)耳給藥方案)即可，術(shù)后觀察1 d出院。對照組給予口服潑尼松片，劑量1 mg /( kg·d) ，每日最大計量不超過60 mg，清晨頓服，連續(xù)服用5 d后停藥。兩組患者入院后囑其注意休息，同時給予其營養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)，高壓氧及針灸等治療。

2.3 觀察指標(biāo)：根據(jù)突發(fā)性耳聾的診斷和治療指南(2005年濟南)[7]，突發(fā)性耳聾的療效分為痊愈：患耳聽力恢復(fù)至正常，或達(dá)到健耳水平；顯效：患耳聽力提高>30 dB；有效：患耳聽力提高15～30 dB；無效：患耳聽力提高<15 dB；有效率 = [( 治愈 + 顯效 + 有效) /總例數(shù)]×100% 。

2.4 隨訪及評估：開始治療前后及挽救性治療結(jié)束后4周，隨訪復(fù)查純音聽閾測試。

結(jié) 果

1 聽力情況 所有患者于術(shù)后4周均按時來院復(fù)診純音聽閾測試。實驗組純音聽閾測試平均言語聽閾為(63.65±11.22)dB，比對照組的(70.7±8.51)dB 明顯改善(t=-2.23,P=0.031) 。在聽力提高方面，實驗組較治療前平均提高了(16.4±8.8)dB，與對照組的(8.85±6.08)dB相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (t=3.16，P=0.003) 。總之，經(jīng)過兩種不同的治療方法后，實驗組的聽力恢復(fù)情況要優(yōu)于對照組。

2 兩組有效率比較 實驗組治療顯效有2例，有效有11例，無效37例，有效率為26%，而對照組治療有效4例，無效46例，有效率為8%；兩組有效率差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.168，P< 0.05) 。

討 論

突發(fā)性耳聾是耳鼻咽喉頭頸外科較為常見的一種疾病，目前其發(fā)病機制及病因尚不明確，現(xiàn)較多的認(rèn)為其發(fā)生和內(nèi)耳循環(huán)障礙、病毒感染和免疫抑制等有關(guān)。糖皮質(zhì)激素具有抗炎、消除耳蝸水腫及免疫抑制等作用，其通過不同的給藥途徑(口服、靜滴、鼓室注射等)對治療突發(fā)性耳聾的療效已經(jīng)得到很多臨床醫(yī)師的認(rèn)可[14-17]。到目前為止，很少有相關(guān)研究者對突發(fā)性耳聾患者的治療進(jìn)行分型討論，不同類型的突發(fā)性耳聾的治療效果也有很大的不同。根據(jù)2013年我國突發(fā)性耳聾分型治療多中心臨床研究結(jié)果：與平坦型和低中頻下降型的突發(fā)性耳聾患者相比較，高頻下降型和全聾型突發(fā)性耳聾患者的治療效果相對較差[18]，所以我們試圖通過以重度突發(fā)性耳聾患者為研究對象，來尋找一種新的、更為有效的治療突發(fā)性耳聾的挽救性方法。

雖然目前已經(jīng)有相關(guān)文獻(xiàn)報道[10-13]，鼓室、耳后注射激素和全身系統(tǒng)用藥治療突發(fā)性耳聾都可取得較好的臨床療效，但重度突發(fā)性聾治療的有效率仍然不高，我們認(rèn)為這和藥物不能有效透過圓窗膜有關(guān)。蝸窗龕和蝸窗膜解剖和功能的異常均可影響藥物進(jìn)入內(nèi)耳發(fā)揮作用[19-20]。通過我們的研究證明，耳內(nèi)鏡直視下經(jīng)面隱窩入路從經(jīng)圓窗膜向鼓階注射地塞米松的方法具有用時較短，費用較低，而且可以確保內(nèi)耳獲得有效的藥物濃度，使患耳聽力得到較好的恢復(fù)，同時該方法具有較好的安全性。更重要的是，本研究主要針對常規(guī)治療無效的重癥患者，該方法將會對突發(fā)性耳聾及感音神經(jīng)性耳聾的治療產(chǎn)生重要的影響。

但本研究同時也具有不足之處，如手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后疼痛、眩暈等不良反應(yīng)，其次對其他類型的突發(fā)性耳聾的挽救性治療是否有效需進(jìn)一步研究。但我們的研究結(jié)果初步認(rèn)為鼓階注射手術(shù)治療重度突發(fā)性耳聾具有安全性及有效性，值得臨床應(yīng)用。