趙 濤，高騰飛，方海林，彭茂軒

陜西省結(jié)核病防治院(陜西省第五人民醫(yī)院)(西安710100)

脊柱結(jié)核是慢性消耗性疾病，占全身骨關(guān)節(jié)結(jié)核的50%，下腰椎椎體結(jié)核僅次于胸腰段結(jié)核，居全身各部位結(jié)核發(fā)病率的第四位[1]。由于下腰椎及腰骶部局部解剖關(guān)系復(fù)雜、生物力學(xué)特殊、術(shù)野顯露困難等臨床特點(diǎn)，下腰椎體結(jié)核手術(shù)通常需前后路聯(lián)合術(shù)式顯露，達(dá)到治愈結(jié)核病灶的目的[2]。而對于年老體弱患者，前后路聯(lián)合手術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)時間長、出血量多，術(shù)后并發(fā)癥多等原因，無法耐受較大的手術(shù)創(chuàng)傷。2013年5月至2015年5月我院對年齡大于65歲患有L4～5椎體結(jié)核患者采用單純前路結(jié)核病灶清除+自體髂骨植骨+鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)治療，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1 一般資料 選取我院自2013年5月至2015年5月確診并收治的18例年齡大于65歲腰4～5椎體(L4～5)結(jié)核患者(均行X線、CT及磁共振檢查)作為研究對象。其中男性12例，女性6例；年齡65～89歲，平均年齡(72.51±6.82)歲。病程6～12個月，平均(8.3±2.9)個月。6例患者伴有高血壓或肺結(jié)核，其中3例合并空洞型肺結(jié)核。8例合并糖尿病病史，高血壓以及不同程度的神經(jīng)癥狀，2例合并心臟病，腦梗塞。腰4～5椎間隙破壞6例，椎間隙高度降低3.8～11.7 mm，平均(4.62±1.05) mm；L4椎體下緣嚴(yán)重破壞者8例，L5及椎間隙及椎體上緣破壞者4例。腰骶部Cobb角變小7.5°～18.3°，平均(12.65°±2.87°)。神經(jīng)功能按Frankel脊髓損傷分級，其中A級0例，B級2例，C級5例，D級6例，E級5例。所有患者均在術(shù)前給予標(biāo)準(zhǔn)四聯(lián)抗結(jié)核方案(異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇)4～6周，結(jié)核全身中毒癥狀減輕，全身營養(yǎng)狀況改善。納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)病史、癥狀、體征及輔助檢查，確診為L4～5椎體結(jié)核者；所有患者年齡≥65歲，均為年老體弱，或合并有基礎(chǔ)疾病，不能耐受前后路聯(lián)合手術(shù)創(chuàng)傷者；伴有或不伴有脊髓及神經(jīng)功能障礙(存在下肢麻木，感覺減退，運(yùn)動功能異常等)；影像學(xué)證示L4～5椎體破壞，椎間隙狹窄，椎旁膿腫，死骨形成或竇道形成。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡小于65歲者；病灶累及多個椎體(或骶椎)不能行前路內(nèi)固定者；有嚴(yán)重內(nèi)科疾病，且不能耐受手術(shù)麻醉者；處于肺結(jié)核活動期或急性粟粒性肺結(jié)核者；對結(jié)核藥物耐藥者；失訪者。

2 手術(shù)方法 所有患者均采用氣管插管全身麻醉，取右側(cè)臥位，經(jīng)左側(cè)入路，行倒“八”字切口，經(jīng)腹膜外入路(因左側(cè)有腹主動脈、髂總動脈、髂外動脈術(shù)中可觸及波動，動脈壁厚不易損傷)[3]。鈍性分離腰大肌膿腫，顯露病灶區(qū)，由于解剖原因，L5椎體只能顯露椎體的上1/2，前方有髂總動脈、游離出髂外動脈、髂外靜脈，給予保護(hù)，防止損傷。行腰大肌膿腫病灶、壞死椎間盤病灶清除。刮除病灶內(nèi)的死骨、肉芽組織及干酪樣壞死組織，壞死組織及膿液送病理檢查及結(jié)核菌培養(yǎng)。根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查決定是否行椎管減壓。根據(jù)骨缺損大小取手術(shù)入路同側(cè)自體髂骨植骨，植骨后行鋼板、螺釘內(nèi)固定。L5椎體上緣盡可能少切除，保留部分亞健康骨，有利于內(nèi)固定放置。沖洗傷口，沖洗干凈后，逐層縫合。3例有對側(cè)腰大肌膿腫者給予一期病灶清除，沖洗膿腔，放置引流管。

3 術(shù)后處理 術(shù)后給予常規(guī)霧化吸入，止嗽化痰、止痛、預(yù)防感染、靜脈營養(yǎng)支持，繼續(xù)按術(shù)前標(biāo)準(zhǔn)四聯(lián)抗結(jié)核藥物等治療，并術(shù)后6～8 h常規(guī)給予抗凝劑低分子肝素鈣0.4 ml預(yù)防靜脈血栓形成；同時合并應(yīng)用下肢氣壓按摩、機(jī)械輔助排痰治療。糾正貧血、低蛋白血癥。定期更換傷口敷料，觀察傷口愈合情況，保持引流管通暢。若24 h引流量≤50 ml，拔除引流管。術(shù)后臥床3周。復(fù)查腰椎DR、CT及磁共振，觀察椎旁有無結(jié)核復(fù)發(fā)，植骨塊有無滑脫，內(nèi)固定有無松動，椎管有無壓迫等；若無上述情況。3周后配戴外支具輔助固定，扶助行器下床活動。術(shù)后定期復(fù)查(按術(shù)后1、3、6、9、12、18及24個月復(fù)查)。觀察了解術(shù)后植骨塊融合情況，內(nèi)固定是否松動及斷裂現(xiàn)象。結(jié)核是否復(fù)發(fā)，Cobb角是否丟失、神經(jīng)功能恢復(fù)情況。

4 結(jié) 果 18例患者手術(shù)時間最短110 min，最長190 min，平均時間(150.35±25.81)min。術(shù)中出血量400～900 ml，平均(600.32±56.92) ml；術(shù)后均病理證實(shí)為L4～5椎體結(jié)核，術(shù)后傷口均一期愈合，術(shù)后植骨均達(dá)到骨性融合。融合時間4～7個月，平均6個月，隨訪6～36個月，平均24個月。至末次隨訪，Cobb角無明顯丟失。腰背部疼痛、下肢放射痛、麻木等癥狀完全消失。神經(jīng)功能均有不同程度恢復(fù)，F(xiàn)rankel分級，A級0例，B級0例，C級1例，D級6例，E級11例。無內(nèi)固定松動及斷裂現(xiàn)象。植骨塊無滑脫、假關(guān)節(jié)形成；結(jié)核無復(fù)發(fā)。

討 論

脊柱結(jié)核為慢性消耗性疾病，常伴有貧血、低蛋白血癥，機(jī)體免疫力功能受到抑制，尤其對于年老體弱患者更為嚴(yán)重[4]。脊柱結(jié)核的早期診斷和規(guī)范系統(tǒng)的抗結(jié)核治療尤為重要。保守治療可有效治療腰椎結(jié)核，免于手術(shù)治療，減少對病人機(jī)體的損害。而對于雙側(cè)膿腫較大、藥物治療脊柱結(jié)核療效不佳的年老體弱患者，應(yīng)選用手術(shù)時間短、出血量少、損傷小的手術(shù)方式，以縮短病程、降低復(fù)發(fā)率和再手術(shù)率、減輕患者的病痛，達(dá)到治愈結(jié)核的目的，故選擇前路清除病灶，脊髓減壓，矯正畸形，重建腰椎穩(wěn)定性[5]。而且術(shù)中只需要一個切口，就可以直接到達(dá)病變部位，徹底清除結(jié)核病變(如椎旁膿腫、死骨、壞死椎間盤、干酪樣物質(zhì)、肉芽組織以解除馬尾神經(jīng)受壓)，縮短手術(shù)時間、減少出血[6-7]。本組采用前路單節(jié)段病灶清除植骨內(nèi)固定術(shù)治療L4～5椎體結(jié)核，取得滿意療效。18例患者均獲得骨性融合，Cobb角無明顯丟失，腰背部疼痛、下肢放射痛、麻木等癥狀完全消失。神經(jīng)功能有不同程度的恢復(fù)，無內(nèi)固定松動及斷裂現(xiàn)象。植骨塊無滑脫、假關(guān)節(jié)形成,結(jié)核無復(fù)發(fā)。

前路病灶清除植骨手術(shù)適應(yīng)證為：單節(jié)段椎體破壞或多節(jié)段破壞，伴或不伴有椎體塌陷和膿腫，侵犯一個或多個椎體導(dǎo)致脊髓受壓。前路內(nèi)固定對畸形的矯正和穩(wěn)定性重建較后路固定更牢靠，尤其單節(jié)段固定[8]。前路清除病灶，更符合脊柱結(jié)核破壞的特征。清除病變區(qū)域的壞死結(jié)核組織、膿液、干酪樣壞死組織、死骨、壞死椎間盤，保留健康或亞健康組織，恢復(fù)局部血運(yùn)循環(huán)，有利于結(jié)核藥物滲透，是治愈腰椎結(jié)核，減少復(fù)發(fā)的基礎(chǔ)[9]。有文獻(xiàn)報道，對于腰骶段椎體結(jié)核，在腰骶椎前后路聯(lián)合手術(shù)與一期前路病灶清除植骨內(nèi)固定手術(shù)，在植骨融合，植骨融合時間，后凸畸形矯正Cobb角丟失等指標(biāo)在統(tǒng)計學(xué)上無明顯差異[10]。而且，前后路聯(lián)合手術(shù)，手術(shù)需要兩個切口，術(shù)中需要更換體位、手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)中出血多、手術(shù)時間長。對于年老體弱患者來說，手術(shù)更加重對患者機(jī)體損傷，手術(shù)風(fēng)險大、住院周期長。因此選擇前路治療年老體弱患者L4～5椎體結(jié)核，手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少、手術(shù)對機(jī)體損傷小、內(nèi)固定牢靠。是治療年老體弱患者L4-5椎體結(jié)核理想手術(shù)方式。

前路病灶清除植骨內(nèi)固定術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是：前路病灶清除，植融合及前路內(nèi)固定可在同一切口內(nèi)完成手術(shù)，術(shù)中不需要更換體位，直視下進(jìn)行病灶清除，椎管減壓，縮短手術(shù)時間，減少失血量，同時能達(dá)到矯正后凸畸形和穩(wěn)定脊柱的目的，縮短住院時間。前路病灶清除植骨內(nèi)固定術(shù)的缺點(diǎn)是：①當(dāng)椎體破壞超過50%時，只能延遲固定節(jié)段，否則會導(dǎo)致內(nèi)固定松動、脫出、植骨塊滑脫、損傷周圍組織，造成脊柱不穩(wěn)，有出血或神經(jīng)功能障礙的風(fēng)險[11]。②近年來，耐藥結(jié)核患者增多，內(nèi)固定置于病灶內(nèi)，存在潛在感染源，結(jié)核未控制或再復(fù)發(fā)，再次取出內(nèi)固定較困難[12 ]。③術(shù)前不能排除化膿性脊柱炎，內(nèi)固定置于病灶內(nèi)，可導(dǎo)致傷口感染經(jīng)久不愈，甚至擴(kuò)散。

術(shù)中注意事項：①熟悉腰骶段的解剖結(jié)構(gòu)，細(xì)心操作；②防止神經(jīng)血管及輸尿管損傷，尤其是經(jīng)左側(cè)入路方式易損傷髂外靜損傷，給予游離，加以保護(hù)，粘連特別嚴(yán)重，無法游離時，不可追求徹底清除病灶[13]；③L5椎體骨質(zhì)盡可能保留，給予清除至亞健康骨質(zhì)均可，可用刮匙刮除壞死的干酪樣壞死組織及死骨，防止因L5椎體骨質(zhì)缺損較大無法固定螺釘；④盡可能的單節(jié)段固定，跨兩個椎間隙有可能導(dǎo)致脊柱穩(wěn)定性差，內(nèi)固定松動、斷裂等后果。

綜上所述，由于解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，下腰段結(jié)核有著不同于其他節(jié)段椎體結(jié)核獨(dú)特的特性，后路釘棒系統(tǒng)固定、經(jīng)腹膜后前路病灶清除術(shù)的聯(lián)合手術(shù)方式治療下腰段椎體結(jié)核并椎旁膿腫形成有著確切的療效。但是，對于高齡患者，尤其是身體狀況較差，伴隨有較嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的年老患者，選用前后路聯(lián)合手術(shù)治療，不但手術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)時間長、術(shù)中出血多，而且不利于患者的術(shù)后恢復(fù)，術(shù)后并發(fā)癥亦較多。對年老體弱身體體質(zhì)差的患者選用一期前路手術(shù)方式，是一種合理且有利的選擇。但是應(yīng)該明確，不論采用哪種手術(shù)方式，對于脊柱結(jié)核的患者，規(guī)范、全程、合理的抗結(jié)核治療才是脊柱結(jié)核最基礎(chǔ)也是最有效的治療方式，才是脊柱結(jié)核患者康復(fù)的關(guān)鍵，也是手術(shù)治療成功的保證和前提[11-12]。因此，對于年老體弱患者，應(yīng)遵循脊柱結(jié)核個體化的治療原則，選用單純前路一期病灶清除植骨內(nèi)固定術(shù),能達(dá)到滿意的療效。