張 建

內(nèi)蒙古自治區(qū)巴彥淖爾市醫(yī)院檢驗科(巴彥淖爾015000)

侵襲性真菌病(Invasive fungal disease, IFD)是指真菌侵入機(jī)體的組織、血液后生長、增殖，造成組織損害、器官功能障礙以及各種炎癥反應(yīng)等病理改變和和病理過程。如果感染發(fā)生在深層組織患者臨床并不會表現(xiàn)出明顯的特異性，這就在很大程度上耽擱診治的時間，增加治療的難度，對患者生命安全造成嚴(yán)重的威脅[1]。近年來，隨著研究的深入發(fā)現(xiàn)，發(fā)生IFD的患者普遍存在免疫力低下，基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重，合并有其他病原微生物感染，使用傳統(tǒng)方法診治具有難度，患者預(yù)后不良、病死率高[2]。由此可見，尋求特異性診斷手段成為改善患者預(yù)后的關(guān)鍵，傳統(tǒng)的組織病理學(xué)或無菌腔道液體培養(yǎng)真菌陽性檢出率低、耗時長，對準(zhǔn)確診造成困擾[3]。本研究中分析了血清β-D葡聚糖(βDG)、半乳甘露聚糖(GM)抗原、Cand-Tec抗原聯(lián)合診斷IFD的應(yīng)用價值，旨在為提高臨床診斷準(zhǔn)確率提供依據(jù)。

資料與方法

1 一般資料 將我院2017年8月至2018年7月期間收治的疑似侵襲性真菌病住院患者136例作為研究對象，根據(jù)相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)確定是否發(fā)生侵襲性真菌病分為感染組82例和未感染組54例，感染組男50例，女32例，平均年齡(53.75±6.84)歲；非感染組男32例，女22例，平均年齡(54.13±6.91歲)。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者臨床表現(xiàn)為體溫超過37.5℃，使用廣譜抗生素初步治療5 d以上癥狀未改善，生化檢查中性粒細(xì)胞持續(xù)性減少超過8 d以上，經(jīng)影像學(xué)檢查出現(xiàn)肺部感染或其他新發(fā)病灶。

2 研究方法 血清βDG：使用北京金山川科技發(fā)展公司生產(chǎn)的GK T25M Set動態(tài)真菌檢測試劑盒進(jìn)行診斷，首先使用真空采血管采集患者4 ml靜脈血，使用3000 r/min的離心機(jī)離心5 min獲得上層血清，吸取0.1 ml加入至0.9 ml樣品處理液中，充分混勻后70℃孵育10 min，然后立即置于冰水混合物中5 min，吸取0.2 ml上述待檢血清樣品加入酶反應(yīng)主劑中，然后轉(zhuǎn)移到玻璃反應(yīng)管，插入MB-80微生物快速動態(tài)檢測系統(tǒng)進(jìn)行反應(yīng)，在90 min后獲得血清中βDG的水平。

GM抗原：使用法國Marnes-la-Coquette公司生產(chǎn)的Platelia曲霉診斷試劑盒進(jìn)行檢測，操作步驟嚴(yán)格按照ELISA試劑盒說明書進(jìn)行，最后在450 nm波長的酶標(biāo)儀上進(jìn)行讀數(shù)，獲得GM抗原的檢測數(shù)值；

Cand-Tec抗原：使用美國Ramco Laboratories公司生產(chǎn)的Cand-Tec念珠菌檢測試劑進(jìn)行檢測具體操作方法按照說明書進(jìn)行。

3 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS19.0對獲得的數(shù)據(jù)完成統(tǒng)計學(xué)分析處理，計算各種檢測項目的靈敏度、特異度和符合度。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 三項指標(biāo)單獨診斷和聯(lián)合診斷能力比較 感染組患者βDG陽性檢出率為52.44%，GM陽性檢出率為69.51%，Cand-Tec陽性檢出率為80.49%，三者聯(lián)合檢出率為91.46，組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2 三項指標(biāo)診斷能力分析 以βDG水平為20 pg/ml作為臨界值時檢測靈敏度為52.44%，特異度為86.59%，符合度為70.73%；GM以0.5作為臨界值時靈敏度為69.51%，特異度為79.27%，符合度為75.61%；Cand-Tec檢測靈敏度為80.49%，特異度為95.12%，符合度為85.37%，三者聯(lián)合檢測時靈敏度、特異度和符合度分別為95.12%，98.78%、92.68%，均明顯高于三項指標(biāo)單獨檢測值，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 三項指標(biāo)單獨診斷和聯(lián)合診斷能力比較[例(%)]

表2 三項指標(biāo)診斷能力分析[例(%)]

討 論

βDG檢測的是真菌的組成部分細(xì)胞壁上的主要成分(1-3)-β-5-葡聚糖，在人體感染真菌后會經(jīng)過一系列免疫反應(yīng)，βDG從真菌細(xì)胞壁中釋放出來，量少的話會被機(jī)體清除。這種試驗?zāi)軌驒z測念珠菌屬、曲霉屬等多種真菌引起的侵襲性感染的診斷，但是并不能有效的進(jìn)行菌種的鑒別診斷，在患者使用纖維素膜進(jìn)行血液透析治療、靜脈輸注過免疫球蛋白、凝血因子或其他血制品、原發(fā)鏈球菌血癥和在處理標(biāo)本時存在外界感染的狀態(tài)下容易出現(xiàn)假陽性[4]。本研究結(jié)果顯示，單獨使用βDG檢測的靈敏度為52.44%，特異度為86.59%，符合度為70.73%。

GM試驗檢測的物質(zhì)是半乳甘露聚糖，用于侵襲性真菌感染的早期診斷，臨床上進(jìn)行造血干細(xì)胞的患者具有較高的診斷敏感性。該檢測的主要原理是由于曲霉菌所特有的細(xì)胞壁多糖成分為β(1-5)呋喃半乳糖殘基，在菌絲生長過程中該物質(zhì)會從菌絲的最頂端釋放出來，GM的含量和侵襲的真菌量呈正相關(guān)，因此，可反應(yīng)出感染的嚴(yán)重程度[5-6]。但是如果患者使用過半合成的青霉素類抗生素藥物、患兒為新生兒或兒童、合并自身免疫性肝炎等情況下容易出現(xiàn)假陽性[7]。但是曲霉菌將GM釋放入血液循環(huán)中后并不會持續(xù)存在，在一段時間內(nèi)很快被機(jī)體徹底清除掉，或者患者在檢測之前使用了抗真菌藥物、病情不嚴(yán)重等情況時極易出現(xiàn)假陰性的現(xiàn)象[8-9]。在進(jìn)行臨床經(jīng)驗回顧和總結(jié)時發(fā)現(xiàn)，有些醫(yī)生對于IFD的高危人群或疑似患者未經(jīng)確診就給予廣譜抗真菌藥物控制病情的進(jìn)展，這種操作在一定程度上會降低IFD的發(fā)生率，但是會嚴(yán)重影響非培養(yǎng)的檢測結(jié)果[10]。目前我國制定的IFD診治指南中已經(jīng)將連續(xù)兩次GM診斷陽性作為真菌感染的標(biāo)準(zhǔn)，但是在實際治療過程中早期使用藥物進(jìn)行經(jīng)驗性治療的過程中會對血清GM的水平產(chǎn)生影響，水平降低后會出現(xiàn)假陰性，因此這個指南中的部分內(nèi)容需要進(jìn)一步完善[11-12]。本研究結(jié)果顯示，單獨檢測GM時的靈敏度為69.51%，特異度為79.27%，符合度為75.61%。

Cand-Tec抗原是念珠菌的結(jié)構(gòu)蛋白抗原，對熱不穩(wěn)定，含有細(xì)胞壁甘露聚糖和胞壁抗原的成分，有學(xué)者從89例患者體內(nèi)采集的130份標(biāo)本使用Cand-Tec抗原和βDG抗原檢測的結(jié)果進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，靈敏度和特異性相對較低[13]；十年前德國學(xué)者研究提出，使用乳膠凝集試驗檢測Cand-Tec抗原、間接血紅素凝集試驗檢測抗體的截斷值為1：16、1：640，診斷的靈敏度和特異度都不高，但是兩者聯(lián)合診斷的靈敏度高達(dá)100.00%[14]。本研究結(jié)果顯示，Cand-Tec檢測靈敏度為80.49%，特異度為95.12%，符合度為85.37%，該結(jié)果明顯高于文獻(xiàn)報道[15]，主要可能是由于經(jīng)過長達(dá)十余年的時間中，診斷技術(shù)和設(shè)備都發(fā)生了出現(xiàn)了明顯的進(jìn)步，而且Cand-Tec抗原檢測對特殊念珠菌的診斷具有特殊的意義。

βDG和GM抗原檢測對象不是同一種物質(zhì)，物質(zhì)分泌過程和代謝水平之間存在差異，二者并不能相互取代。研究結(jié)果顯示，三個項目檢測聯(lián)合后靈敏度、特異度和符合度分別為95.12%，98.78%、92.68%，均明顯高于三項指標(biāo)單獨檢測值，說明單獨一項指標(biāo)進(jìn)行檢測時會影響結(jié)果的準(zhǔn)確度，而血清βDG、GM抗原和Cand-Tec抗原聯(lián)合后會提高IFD診斷敏感性。

綜上所述，血清βDG、GM抗原和Cand-Tec抗原聯(lián)合應(yīng)用能夠提高IFD診斷的敏感度、特異度和符合度，均高于單獨選擇某種試驗，在實際工作中建議三者聯(lián)合使用，同時可結(jié)合其他檢測方法和技術(shù)進(jìn)行綜合診斷進(jìn)一步提高診斷的準(zhǔn)確率。