王 英，龍 納，王鳳英，倪碧玉，劉祚燕△

(1.四川大學(xué)華西醫(yī)院 a.老年醫(yī)學(xué)中心，b.康復(fù)醫(yī)學(xué)中心，四川 成都 610041；2.濰坊護(hù)理職業(yè)學(xué)院，山東 青州 262500)

自1978年WHO首次提出社區(qū)康復(fù)(community-based rehabilitation，CBR)的概念以來(lái)，社區(qū)康復(fù)概念有了很大變化，從原來(lái)只注重功能恢復(fù)，發(fā)展到現(xiàn)在注重殘疾人群體整體的社會(huì)地位、經(jīng)濟(jì)地位等的全面康復(fù)[1，2]。社區(qū)康復(fù)成為促進(jìn)殘疾人利用康復(fù)服務(wù)的一種策略[3]。在美國(guó)，腦卒中僅次于心臟病和腫瘤，成為第三位死因[4]。在我國(guó)，腦卒中已成為第一位死亡原因，死亡率高于歐美國(guó)家4～5倍[5]。對(duì)于不同程度的腦卒中后遺留功能障礙患者，在醫(yī)院進(jìn)行了早期康復(fù)治療后，需要回歸到社區(qū)和家庭進(jìn)行長(zhǎng)期的照護(hù)和管理[6]。隨著腦卒中診療技術(shù)的進(jìn)步，因腦卒中而致殘的存活者數(shù)量逐年增多，給社會(huì)和家庭帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。我國(guó)每年因腦卒中造成的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)已超過(guò)400億元人民幣[7]。在這種背景下，腦卒中患者的社區(qū)康復(fù)資源利用度，社區(qū)康復(fù)服務(wù)開展情況，對(duì)患者將產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響。本文綜合國(guó)內(nèi)國(guó)際文獻(xiàn)，旨在介紹國(guó)內(nèi)腦卒中患者社區(qū)康復(fù)的現(xiàn)狀，讓讀者了解目前我國(guó)目前該領(lǐng)域康復(fù)實(shí)踐探索取得的成效。

1 腦卒中患者社區(qū)康復(fù)現(xiàn)狀

1.1 重視溝通和康復(fù)轉(zhuǎn)介腦卒中康復(fù)需要長(zhǎng)期持續(xù)的過(guò)程和團(tuán)隊(duì)協(xié)作的共同努力。其團(tuán)隊(duì)成員包括患者和他/她的目標(biāo)，家屬和朋友，其他照顧者(比如個(gè)人護(hù)理服務(wù)員)、內(nèi)科醫(yī)生、護(hù)士、物理治療師、作業(yè)治療師、語(yǔ)言病理學(xué)家、娛樂(lè)治療師、心理工作者、營(yíng)養(yǎng)師、社會(huì)工作者和其他相關(guān)人員。這些團(tuán)隊(duì)成員之間的溝通和協(xié)調(diào)是最重要的，沒有溝通和協(xié)調(diào)的孤立的康復(fù)，不可能發(fā)揮患者的所有潛能，達(dá)到最佳康復(fù)結(jié)局。在當(dāng)今的信息化時(shí)代，替代溝通的方法很多，包括電話、網(wǎng)絡(luò)、遠(yuǎn)程醫(yī)療，為患者提供更多的醫(yī)療服務(wù)選擇，特別對(duì)于需要長(zhǎng)途旅行才能到達(dá)醫(yī)院的農(nóng)村患者出院之后。這些通訊技術(shù)可以用于遠(yuǎn)程輔導(dǎo)，解決問(wèn)題和召開教育會(huì)議，以及傳輸關(guān)鍵數(shù)據(jù)，如血壓讀數(shù)、重量或?qū)嶒?yàn)室的結(jié)果。

腦卒中患者回歸社區(qū)和家庭時(shí)，大部分遺留有不同程度的功能殘疾。為此，80年代國(guó)際上提出了在社區(qū)康復(fù)中應(yīng)提供轉(zhuǎn)介(referral)服務(wù)這一概念?？祻?fù)轉(zhuǎn)介是功能殘疾人員的康復(fù)需求與康復(fù)服務(wù)供給之間的紐帶?？祻?fù)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)需要多部門、多專業(yè)和多層次的轉(zhuǎn)介服務(wù)[8]。在社區(qū)中，康復(fù)轉(zhuǎn)介由康復(fù)協(xié)調(diào)員主導(dǎo)，其職責(zé)是為殘疾人建立康復(fù)服務(wù)檔案，協(xié)調(diào)有關(guān)機(jī)構(gòu)向殘疾人提供綜合康復(fù)服務(wù)工作[10]。康復(fù)轉(zhuǎn)介對(duì)于腦卒中患者適應(yīng)家庭生活，進(jìn)一步功能康復(fù)有著重要意義。

1.2 功能康復(fù)中要關(guān)注心理和社會(huì)因素社會(huì)支持程度的下降、負(fù)性生活事件、以及情緒不穩(wěn)定性與腦卒中患者的康復(fù)效果緊密相關(guān)。腦卒中患者實(shí)施康復(fù)治療過(guò)程中要重點(diǎn)關(guān)注患者的心理因素，包括自我效能信念、對(duì)身體訓(xùn)練的興趣和信念、對(duì)自身訓(xùn)練能力的信念、訓(xùn)練動(dòng)機(jī)障礙等，社會(huì)因素包括家庭和朋友的支持、保健專業(yè)人員的介入、功能鍛煉專業(yè)人員的介入、是否身邊有相似或相同遭遇的人、是否有小組訓(xùn)練等[11]。腦卒中患者康復(fù)的社會(huì)支持主要通過(guò)正式或非正式途徑和外界接觸，從而得到自我物質(zhì)、價(jià)值感的支持。如具備良好的社會(huì)支持，患者可減少緊張刺激，從而對(duì)社會(huì)、心理、軀體等因素起間接緩沖作用，患者出現(xiàn)不良情緒狀態(tài)的可能較低[12]。

研究表明，腦卒中后患者增加自我效能能讓患者更好地參與到不同的自我管理方案中，從而實(shí)現(xiàn)一些風(fēng)險(xiǎn)控制，減少生活質(zhì)量的下降和社會(huì)隔離[13]。因此，社區(qū)工作者和研究人員對(duì)腦卒中患者進(jìn)行軀體康復(fù)治療的同時(shí)，更應(yīng)注意心理疏導(dǎo)，并調(diào)動(dòng)各種社會(huì)支持，激發(fā)他們的功能鍛煉熱情，增強(qiáng)對(duì)未來(lái)生活的信心，做好自我管理，努力實(shí)現(xiàn)生活功能獨(dú)立和社會(huì)活動(dòng)參與。

1.3 有效利用社區(qū)資源和服務(wù)社區(qū)資源和服務(wù)對(duì)于回歸家庭的腦卒中患者來(lái)說(shuō)，是非常有幫助的。只是目前因各國(guó)國(guó)情不一，社區(qū)可利用資源也不盡相同。在歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家，社區(qū)資源和服務(wù)比較成熟，包括正式或非正式的?；颊邚尼t(yī)院過(guò)渡到社區(qū)時(shí)，有專門的社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對(duì)腦卒中患者的需求與可利用社區(qū)資源是否匹配進(jìn)行細(xì)致的評(píng)估，并將適當(dāng)?shù)捻?xiàng)目或服務(wù)介紹給患者、家屬及照顧者[9]。另一方面，如果有適當(dāng)?shù)男畔⒑唾Y源，腦卒中患者和他們的照顧者可以積極管理其慢性疾病狀態(tài)；他們都期望能很快利用到一系列的社區(qū)資源，并隨著今后需求的變化做相應(yīng)的選擇。正式轉(zhuǎn)介后可能需要的正式社區(qū)服務(wù)包括職業(yè)咨詢、心理服務(wù)、社會(huì)服務(wù)、性健康咨詢、駕駛評(píng)價(jià)或家庭環(huán)境評(píng)估等。非正式的社區(qū)資源對(duì)患者，家屬及照顧者的長(zhǎng)期管理起到一定的作用，比如本地腦卒中患者和照顧者的支持小組，休閑和運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目、喘息服務(wù)、自我管理項(xiàng)目和家庭的支持項(xiàng)目等。研究顯示超過(guò)50%的中風(fēng)幸存者需要IADLs的支持，大多數(shù)發(fā)生腦卒中的患者在以后的1～5年持續(xù)使用社區(qū)服務(wù)，最經(jīng)常使用的是家庭服務(wù)(做家務(wù)，草坪/花園護(hù)理，在車輪上吃飯)，其次是治療服務(wù)[14]。照顧者要知道哪些資源可以利用，如何能夠獲得這些資源。總而言之，評(píng)估個(gè)體需求，介紹有關(guān)可用的資源，連接病人和資源，轉(zhuǎn)介、跟進(jìn)，以確保個(gè)人得到需要的服務(wù)，這些過(guò)程都至關(guān)重要。另外，健康提供者可使用卒中后問(wèn)題清單來(lái)識(shí)別是否可以轉(zhuǎn)介到其他服務(wù)。這個(gè)問(wèn)題清單由多學(xué)科的專家小組共同設(shè)計(jì)產(chǎn)生，是一個(gè)簡(jiǎn)短的，易于使用，和標(biāo)準(zhǔn)化的工具，用以幫助衛(wèi)生服務(wù)提供者確定在腦卒中后患者的長(zhǎng)期問(wèn)題并促進(jìn)適當(dāng)?shù)霓D(zhuǎn)介治療[15]。有研究顯示提供信息(包括當(dāng)?shù)刭Y源)給患者和照顧者可以改善患者滿意度，提高患者卒中知識(shí)，降低其抑郁評(píng)分[16]。

1.4 加強(qiáng)家屬或照顧者的教育和心理支持由于不論年齡大小和腦卒中后時(shí)間的長(zhǎng)短，患者都有康復(fù)潛力的存在；加上隨著時(shí)間的推移，后期康復(fù)階段致力于提供最佳服務(wù)的財(cái)政資源越來(lái)越少，所以，對(duì)家庭照顧者的教育與支持非常重要。政府和社會(huì)各界要給予這一特殊群體更多關(guān)注，通過(guò)教育和心理支持來(lái)緩解照顧者的壓力，從而改善其心理健康水平，提高對(duì)腦卒中患者的照護(hù)能力。由于腦卒中患者疾病的復(fù)雜性，功能缺陷和殘疾，給家庭帶來(lái)巨大的影響，照顧者或家屬需要參與到腦卒中后的治療計(jì)劃中。因此，他們的身體和心理健康狀況直接影響到患者的康復(fù)。研究顯示家屬或照顧者中12%～55%遭受一些情緒困擾，最常見的抑郁癥[17，18]。在世界范圍內(nèi)，照顧者和患者一樣可能會(huì)患上抑郁癥，主要與較低的生活質(zhì)量和負(fù)擔(dān)增加有關(guān)。韓國(guó)的一項(xiàng)研究進(jìn)一步顯示，負(fù)擔(dān)增加和照顧者支持不足又會(huì)加重患者的抑郁程度。目前來(lái)看，基于社區(qū)和家庭的康復(fù)項(xiàng)目應(yīng)考慮讓家屬或照顧者有更多機(jī)會(huì)參與治療過(guò)程，減輕其壓力，這樣有助于改善患者的康復(fù)結(jié)局，包括降低成本，縮短在院時(shí)間和減少再入院率[19，20]。對(duì)于照顧者的支持，循證證據(jù)顯示：①康復(fù)技術(shù)結(jié)合心理教育的干預(yù)策略優(yōu)于僅僅應(yīng)用心理教育的干預(yù)策略；②個(gè)體化定制的基于照顧者需求的干預(yù)策略優(yōu)于非個(gè)體化定制的通用的干預(yù)策略；③基于生活狀態(tài)改變需求的照顧者出院后評(píng)估和個(gè)體化干預(yù)能促進(jìn)照顧者健康結(jié)局；④面對(duì)面或電話交流的干預(yù)形式都是推薦的[8]。

1.5 探索基于社區(qū)參與的研究在社區(qū)康復(fù)實(shí)施中，研究和實(shí)踐的差距日益受到重視。一方面，學(xué)院學(xué)者或大型醫(yī)院專家具有較多創(chuàng)新理論研究成果，但到落實(shí)到社區(qū)尚屬一大困難。另一方面，社區(qū)人力目前配置已日趨飽和，但他們的實(shí)踐缺乏理論或?qū)I(yè)的指導(dǎo)，不能最大限度地幫助回歸社區(qū)和家庭的腦卒中患者。因此，基于社區(qū)參與的研究(Community-based participatory research，CBPR)則成為發(fā)展本土化社區(qū)康復(fù)項(xiàng)目的有效方法[3]。這種方法由研究人員和社區(qū)合作伙伴緊密合作，共同完成某一研究項(xiàng)目。在相互合作中，通過(guò)研究人員提供的培訓(xùn)和社區(qū)設(shè)施建設(shè)，促進(jìn)社區(qū)合作伙伴的繼續(xù)教育和能力成長(zhǎng)；同時(shí)，研究者也在社區(qū)中開發(fā)推廣創(chuàng)新項(xiàng)目，獲取科研成果，實(shí)現(xiàn)互惠互利?，F(xiàn)在，CBPR在營(yíng)養(yǎng)、災(zāi)后重建等健康促進(jìn)等公共衛(wèi)生領(lǐng)域廣泛[21]。在腦卒中社區(qū)康復(fù)方面，也有學(xué)者推薦使用CBPR，以促進(jìn)本地相關(guān)的社區(qū)康復(fù)項(xiàng)目開展[3]。目前對(duì)于CBPR，尚沒有充分的建議來(lái)幫助研究者和社區(qū)合作者來(lái)進(jìn)行決策和具體實(shí)施的策略，在今后需要政府政策和資金等方面給予更多關(guān)注[22]。

2 我國(guó)腦卒中患者社區(qū)康復(fù)的實(shí)踐探索

在我國(guó)，由于人口基數(shù)大，文化地域間差異顯著，基層從業(yè)人員康復(fù)技術(shù)不足，社會(huì)對(duì)社區(qū)康復(fù)的認(rèn)知的缺乏等因素限制，大部分地區(qū)社區(qū)康復(fù)實(shí)踐停留在理論概念框架上，真正的實(shí)踐尚沒有落到實(shí)處。但是，近年來(lái)由于政策導(dǎo)向，該領(lǐng)域有較大的進(jìn)步。2010年10月，WHO發(fā)布的《社區(qū)康復(fù)指南》(CBR Guidelines)中強(qiáng)調(diào)[2]“社區(qū)康復(fù)要建設(shè)和發(fā)展包括失能群體在內(nèi)的所有人在各個(gè)方面都融合的社區(qū)，而不只是對(duì)個(gè)別失能者提供康復(fù)服務(wù)，康復(fù)內(nèi)容不僅僅是醫(yī)療康復(fù)，而且還包括了失能人群教育領(lǐng)域、謀生領(lǐng)域、社會(huì)生活領(lǐng)域、賦能領(lǐng)域等方面的康復(fù)，從而幫助失能者創(chuàng)造康復(fù)機(jī)會(huì)、分享成果、參與決策?！?2010年李克強(qiáng)總理在全國(guó)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作會(huì)議上強(qiáng)調(diào)要把“保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制作為醫(yī)改工作的重心”。2011年上海首個(gè)"區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體"在盧灣區(qū)簽約啟動(dòng)，使大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，開展對(duì)基層醫(yī)療對(duì)口幫扶工作，開始了對(duì)社區(qū)康復(fù)的探索。

近年來(lái)，隨著康復(fù)理念的更新，社區(qū)康復(fù)從單一的醫(yī)療康復(fù)模式逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)椤搬t(yī)學(xué)-社會(huì)-權(quán)利”的綜合模式，在治療失能個(gè)體的功能和身體上的缺陷的同時(shí)，也關(guān)注失能個(gè)體社會(huì)功能的恢復(fù)，促進(jìn)其參與康復(fù)活動(dòng)過(guò)程，融入社會(huì)生活。近年來(lái)，有研究證明[2]：規(guī)范三級(jí)康復(fù)治療可以明顯提高腦卒中后患者神經(jīng)功能，并有效降低腦卒中的致殘率和死亡率，提高患者的生存質(zhì)量。其中綜合醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生中心、患者及家屬共同參與的“三位一體”腦卒中患者社區(qū)康復(fù)模式得到了推廣和應(yīng)用[23]。有學(xué)者將個(gè)案管理和社區(qū)腦卒中患者的健康管理體系結(jié)合起來(lái)，不僅提高了腦卒中患者的生存質(zhì)量，還為社區(qū)中腦卒中的管理方式研究提供借鑒。然而也有學(xué)者認(rèn)為，雖然我國(guó)的一些社區(qū)卒中單元有所成效，但并沒有形成一個(gè)獨(dú)立的、完整的體系，配備也有待完善，我們應(yīng)當(dāng)為腦卒中患者住院期間及出院后的康復(fù)治療進(jìn)行全程管理。有學(xué)者[24]認(rèn)為目前國(guó)內(nèi)的社區(qū)康復(fù)模式主要包括社會(huì)醫(yī)療合作型模式、社區(qū)康復(fù)治療附屬某區(qū)域性大型醫(yī)院模式、社區(qū)康復(fù)與社區(qū)衛(wèi)生站合作捆綁模式和社會(huì)力量單獨(dú)辦立社區(qū)康復(fù)或者康復(fù)醫(yī)院等四種模式。胡世紅等[25]報(bào)道在上海市開展區(qū)域性醫(yī)療衛(wèi)生聯(lián)合體模式，聯(lián)合本區(qū)內(nèi)距離較近的6 家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，開展的腦卒中患者康復(fù)干預(yù)效果顯著。一些學(xué)者利用現(xiàn)代互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，嘗試開展遠(yuǎn)程家庭康復(fù)，取得了較確切的療效，同時(shí)認(rèn)為遠(yuǎn)程家庭康復(fù)成本低廉、經(jīng)濟(jì)適用。綜上，我國(guó)腦卒中患者的社區(qū)康復(fù)目前已備受關(guān)注，各地區(qū)均在積極嘗試不同的康復(fù)模式，以改善患者的康復(fù)結(jié)局，為其提供生理-心理-社會(huì)支持式照顧及持續(xù)性、綜合性、個(gè)性化照顧的一種管理模式。在今后的研究及實(shí)踐中，可借鑒國(guó)外先進(jìn)的經(jīng)驗(yàn)，并結(jié)合中國(guó)特色，探索更多適合我國(guó)腦卒中患者的社區(qū)康復(fù)模式，同時(shí)積極爭(zhēng)取政府和社會(huì)的支持，讓廣大回歸社區(qū)和家庭的腦卒中患者受益。

3 小結(jié)

腦卒中患者社區(qū)康復(fù)有節(jié)約衛(wèi)生資源、減輕社會(huì)家庭經(jīng)濟(jì)壓力、提高患者生活質(zhì)量等優(yōu)勢(shì)。在社區(qū)康復(fù)中，為實(shí)現(xiàn)患者的全面康復(fù)，要重視團(tuán)隊(duì)成員間的溝通和協(xié)作，關(guān)注心理和社會(huì)因素對(duì)功能康復(fù)的影響。雖然不同國(guó)家社會(huì)保障體系不盡相同，但都應(yīng)該充分有效地利用社區(qū)資源和服務(wù)，讓回歸社區(qū)和家庭的腦卒中患者能保持并改善從醫(yī)院出院的功能狀態(tài)，提高生活質(zhì)量。同時(shí)，多關(guān)注家屬或照顧者的教育和心理支持，他們是患者堅(jiān)強(qiáng)的后盾。另外，需科研與實(shí)踐并重，以促進(jìn)學(xué)科發(fā)展，讓患者更大受益。在中國(guó)，社區(qū)康復(fù)是薄弱環(huán)節(jié)。腦卒中患者社區(qū)康復(fù)應(yīng)基于現(xiàn)有模式，在政府扶持，政策支持下，繼續(xù)探索適合我國(guó)國(guó)情的創(chuàng)新模式。