古 程，劉勝中，魏大闖，譚 今，向 波，蔣 露，蔣 欽，劉 科，于 濤，黃克力

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院心臟外科中心，四川 成都 610072)

隨著心臟外科技術(shù)的不斷發(fā)展以及患者對生活質(zhì)量要求的日益提高，心臟外科醫(yī)生開始采用多種微創(chuàng)術(shù)式進行主動脈瓣置換術(shù)，并取得了良好的臨床效果[1]；這些術(shù)式大多為胸骨上段縱行小切口或右胸前外側(cè)橫行小切口[2，3]，而經(jīng)右側(cè)胸骨旁縱行小切口進行主動脈瓣置換術(shù)的報道較少[4]，該術(shù)式需要通過股動、靜脈插管建立外周體外循環(huán)進行。本文對我院開展的18例右側(cè)胸骨旁縱行小切口主動脈瓣置換術(shù)的體外循環(huán)管理進行總結(jié)和分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2014年12月至2019年1月在我院心臟外科中心接受右側(cè)胸骨旁縱行小切口主動脈瓣置換術(shù)治療的18例主動脈瓣病變患者。男9例，女9例；年齡31～62歲[(46.94±8.46)歲]，體重50～74 kg[(61.06±6.20)kg]，身高155～174 cm[(165.00±6.05)cm]。心臟彩超提示主動脈瓣狹窄1例，主動脈瓣關(guān)閉不全9例，主動脈瓣狹窄伴關(guān)閉不全8例；左心室射血分?jǐn)?shù)0.47～0.76(0.66±0.07)，左心室舒張末期內(nèi)徑41～69 mm[(53.89±7.71)mm]。紐約心功能(NYHA)分級Ⅱ級13例，Ⅲ級5例。合并高血壓病2例，冠心病1例(冠脈造影提示前降支狹窄35%)。所有患者術(shù)前均行股動、靜脈血管彩超檢查，未見明顯異常。

1.2 手術(shù)方法患者采用靜脈和吸入復(fù)合麻醉，單腔氣管插管；手術(shù)開始前貼好體外電極除顫片。先做腹股溝縱行切口，暴露股動、靜脈，分別插管建立體外循環(huán)；再做右側(cè)胸骨旁第2～3肋間隙縱行4～6 cm小切口進胸，需結(jié)扎切斷右側(cè)乳內(nèi)動脈，切開心包并懸吊，暴露升主動脈和右上肺靜脈；心臟停跳下，切除病變主動脈瓣膜，間斷縫合主動脈瓣環(huán)，植入人工機械瓣膜或生物瓣膜行主動脈瓣置換術(shù)。

1.3 體外循環(huán)方法采用Stocker 5型人工心肺機、Medtronic Affinity膜式氧合器和Sorin超濾器，使用菲拉爾成人體外循環(huán)管道。預(yù)充液包括復(fù)方氯化鈉注射液1000 ml、聚明膠肽注射液(豐原)500 ml、20%人血白蛋白100 ml、肝素2 mg/100 ml、25%硫酸鎂1.5 g等；心肌保護液配好備用，包括高鉀停跳液(10%氯化鉀注射液35 ml、25%硫酸鎂注射液19.2 ml、2%利多卡因10 ml)和低鉀停跳液(10%氯化鉀注射液14 ml、25%硫酸鎂注射液19.2 ml、2%利多卡因2.5 ml)。體外循環(huán)管道預(yù)充排氣，預(yù)充液加溫至37 ℃。麻醉誘導(dǎo)氣管插管后全身肝素化(3 mg/kg)，分別行股動脈插管(16～22F)和股靜脈插管(24～28F)，經(jīng)右上肺靜脈插入左心室引流管，開機并行循環(huán)，逐步降溫。術(shù)中不用阻斷上、下腔靜脈，采用負(fù)壓輔助靜脈引流技術(shù)，維持負(fù)壓在-20 mmHg左右(不超過-50 mmHg)。鼻咽溫降至34 ℃時，阻斷升主動脈遠(yuǎn)端，斜行切開升主動脈近端，暴露主動脈瓣及左、右冠脈開口，經(jīng)左、右冠脈開口直接灌注4 ℃含血高鉀停跳液(4∶1)1000 ml進行心肌保護，間隔20 min灌注1次，劑量減半，使用低鉀停跳液。術(shù)中保持動脈灌注流量在2.2～2.4 L/(m2·min)、血壓50～80 mmHg，監(jiān)測主泵壓力不超過300 mmHg，維持最低鼻咽溫在30～32 ℃、全血激活凝固時間(activated coagulation time，ACT)在480 s以上。術(shù)中需要監(jiān)測鼻咽溫、肛溫、心電圖、橈動脈壓、中心靜脈壓、泵壓、儲血罐液平面、ACT、血氣、電解質(zhì)、紅細(xì)胞壓積、靜脈血氧飽和度等，并根據(jù)監(jiān)測結(jié)果補充肝素、晶體液或膠體液、電解質(zhì)、碳酸氫鈉、濃縮紅細(xì)胞等，調(diào)整氧濃度和氧流量，實施超濾。心內(nèi)操作完成后，心臟充分排氣，開放升主動脈阻斷鉗，恢復(fù)心臟供血，心臟復(fù)跳。逐步復(fù)溫，后并行循環(huán)，經(jīng)食道心臟彩超監(jiān)測排盡心內(nèi)氣體、確認(rèn)人工瓣膜啟閉良好、無瓣周異常血流，麻醉醫(yī)生調(diào)整好血管活性藥物，停體外循環(huán)，拔除左心引流管及股靜脈插管，魚精蛋白中和肝素后拔除股動脈插管。術(shù)畢通過血液回收機回收機血。

2 結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)，17例恢復(fù)心臟供血后自動復(fù)跳，1例電擊復(fù)律；手術(shù)時間185～380 min[(256.11±48.92)min]，體外循環(huán)時間71～147 min[(110.89±23.67)min]，主動脈阻斷時間48～104 min[(71.28±15.35)min]；股動脈插管16～22 F[(19.00±1.41)F]，其中16F插管1例(5.56%)，18F插管8例(44.44%)，20F插管8例(44.44%)，22F插管1例(5.56%)；股靜脈插管24～28 F[(27.78±0.94)F]，其中24F插管1例(5.56%)，28F插管17例(94.44%)；術(shù)中最低鼻咽溫度30.00～31.20 ℃[(30.51±0.39)℃]，超濾1200～2500 ml[(1869.44±390.38)ml]，術(shù)畢回輸自體血200～450 ml[(312.22±79.60)ml]，有7例(38.89%)患者未輸庫存血。術(shù)后呼吸機輔助時間4～12 h[(8.06±2.60)h]，術(shù)后監(jiān)護室停留時間16～50 h[(29.67±10.84)h]?；颊咝g(shù)后無惡性心律失常和血紅蛋白尿，無神經(jīng)系統(tǒng)及外周血管并發(fā)癥發(fā)生，無死亡，均痊愈出院，術(shù)后住院時間6～13 d[(8.61±2.25)d]。

3 討論

右側(cè)胸骨旁縱行小切口主動脈瓣置換術(shù)因無需劈開胸骨，創(chuàng)傷小，且主動脈瓣術(shù)野清晰，位置表淺，操作相對容易，不但可以達到前正中切口手術(shù)的治療效果，而且還能減少輸血量、縮短住院時間、降低切口感染、提高患者滿意度等[2，5]。但由于術(shù)野狹小，無法直接插管建立體外循環(huán)，從而需要股動、靜脈插管建立外周體外循環(huán)，因此術(shù)中管理有別于常規(guī)體外循環(huán)。

隨著腔鏡心臟外科的飛速發(fā)展，股動、靜脈插管技術(shù)目前也日臻成熟；既往采用血管切開插管技術(shù)，術(shù)中股動脈的遠(yuǎn)端需要阻斷，有可能造成肢體缺血或遠(yuǎn)段血管內(nèi)血栓形成；取而代之的是在血管壁縫置荷包，采用穿刺技術(shù)植入插管，不阻斷血管遠(yuǎn)端，保證有血流灌注，拔管后直接收緊荷包止血，既簡單又省時[6]。股動脈插管的選擇通常根據(jù)患者的體重和股動脈直徑來綜合判斷，過粗容易損傷內(nèi)膜以及影響同側(cè)肢體遠(yuǎn)端灌注，過細(xì)又會導(dǎo)致泵壓過高并限制灌注流量；為了獲得一個較粗的股動脈，宜將股動脈向近心端游離，盡可能靠近腹股溝韌帶；我們通常選擇適合患者的最小型號插管，即灌注流量能維持在2.2～2.4 L/(m2·min)、主泵壓力也不超過300 mmHg，但一般成人股動脈插管不應(yīng)小于16F。股靜脈插管的選擇原則同股動脈，我們常用28F(本組17/18，94.44%)，對個別低體重者，也可以選擇24F(本組1/18，5.56%)。

常規(guī)體外循環(huán)的靜脈引流是靠重力和虹吸作用，而右側(cè)胸骨旁縱行小切口主動脈瓣置換術(shù)由于是行外周血管插管，并且插管更少(單根股靜脈插管)、管徑更細(xì)，往往導(dǎo)致引流量不夠不能滿足患者的需要，為此常常采用負(fù)壓輔助靜脈引流技術(shù)[7]。該技術(shù)的核心就是通過特定的負(fù)壓裝置在儲血罐內(nèi)產(chǎn)生一定的負(fù)壓來輔助靜脈引流。因此，一定要用密閉性能良好的膜肺，以達到滿意的引流，但負(fù)壓不能太大，原則上以能滿足引流的最低負(fù)壓值即可，一般負(fù)壓不超過-50 mmHg。臨床應(yīng)用中若要考慮使用負(fù)壓或增加負(fù)壓時，應(yīng)首先保證靜脈插管處于最佳位置，否則可能會加重溶血[8]。有時心電監(jiān)護儀上顯示中心靜脈壓偏高，可能是術(shù)中懸吊心包后牽拉上腔靜脈，使得上腔靜脈扭曲變形所致，或者是升主動脈右偏擠壓上腔靜脈，不一定是靜脈引流效果不佳。本組1例患者靜脈引流效果不佳，經(jīng)調(diào)整負(fù)壓和股靜脈插管后靜脈引流改善不明顯，就從術(shù)野加插一條16F直角上腔靜脈引流管協(xié)助引流。

右側(cè)胸骨旁縱行小切口主動脈瓣置換術(shù)中的心肌保護采用直視下經(jīng)左、右冠脈開口直接灌注4 ℃冷血晶體停跳液(4∶1)，首次灌注使用高鉀停跳液，后續(xù)灌注使用低鉀停跳液，并且間隔20 min灌注1次，這種方法效果確切，本組18例患者有17例(94.44%)自動復(fù)跳，僅1例(5.56%)需要電擊復(fù)律，且術(shù)后無1例發(fā)生惡性心律失常。因為術(shù)野限制，操作時間比常規(guī)開胸手術(shù)要長，術(shù)中停跳液可能要比常規(guī)開放手術(shù)多灌注1次，因此要及時提醒主刀醫(yī)師灌注停跳液保護心肌，最好不超過30 min。當(dāng)然，也可以選擇HTK液灌注心臟，以避免頻繁灌注停跳液影響手術(shù)進程[9]；由于不切開右房，經(jīng)冠狀靜脈竇的回流液全部進入體外循環(huán)，需要進行超濾，以避免血液稀釋；另外，HTK液比冷血晶體停跳液更貴，勢必增加患者的醫(yī)療費用，但可以在此類手術(shù)患者中選擇性使用。

術(shù)中除了良好的心肌保護外，特別要注意維持足夠的灌注流量，通常在2.2～2.4 L/(m2·min)，血壓也最好維持在50～80 mmHg，避免過低或過高或過度波動，以保證腦、腎等重要臟器的有效灌注[10]。文獻報道逆行灌注有可能帶來神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，尤其對于合并血管病變的老年人，神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率更高[11]。本組患者均未出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，可能和患者相對年輕(平均年齡46.94歲)、股動脈無粥樣硬化病變有關(guān)，也與術(shù)中把灌注流量和血壓控制得好有很大關(guān)系。此外，術(shù)中超濾對于減輕心、肺、腦等重要臟器水腫和減輕全身性炎癥反應(yīng)非常有幫助，可以減少術(shù)后低心排和肺水腫的發(fā)生，有利于術(shù)后早期脫機拔管[12]；本組患者術(shù)中全部進行超濾，平均超濾1869.44 ml，以至于術(shù)后呼吸機輔助時間和監(jiān)護室停留時間都不長。當(dāng)然，術(shù)中充分排氣也是非常重要的，開放前通過變動體位和鼓肺進行心內(nèi)排氣，開放后再通過左心吸引、主動脈根部倒吸、間斷鼓肺等方式排氣，適當(dāng)提高灌注壓力對排除冠脈內(nèi)的氣體也是有益的，最后通過食道心臟彩超確認(rèn)心內(nèi)無氣體后才逐步停機。停機后，我們常規(guī)用血液回收機回收術(shù)野滲血和機血，平均回收312.22 ml，減少了庫血的用量(未輸血患者7/18，38.89%)，也避免因大量輸入異體血導(dǎo)致的血源性傳染?。灰灿袌蟮雷C實回收的自體血較庫存異體血細(xì)胞活性高，攜氧能力強，有利于患者術(shù)后恢復(fù)[13]；因為自體血中有肝素抗凝，輸完自體血后可能導(dǎo)致ACT延長，個別患者會增加術(shù)后引流量，需要用魚精蛋白中和肝素。

綜上所述，通過股動、靜脈插管建立外周體外循環(huán)進行右側(cè)胸骨旁縱行小切口主動脈瓣置換術(shù)安全有效，體外循環(huán)管理的關(guān)鍵是維持充分的靜脈引流和灌注流量，同時注意心、腦、肺、腎等重要臟器的保護。