王 琴，徐 英

(四川大學(xué)華西醫(yī)院心內(nèi)科，四川 成都 610041)

患者，男，20歲，因“頭痛伴惡心、嘔吐8小時(shí)”于2018年2月10日17：40入院。查體：體溫37.7 ℃，脈搏58次/分，呼吸34次/分，血壓62/38 mmHg，指脈氧72%，診斷為：①急性重癥心肌炎；②心源性休克；③Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯。入院后立即給予無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，急診安置臨時(shí)心臟起搏器、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(Intra-aortic balloon pump，IABP)置入術(shù)，冠狀動(dòng)脈造影檢查無明顯異常。無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣后患者指脈氧82%，后予氣管插管機(jī)械通氣后患者呼吸困難仍無明顯改善，入院第2日給予體外人工膜肺氧合(Extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)治療，以及全麻下行右側(cè)開胸探查+左房減壓管置入術(shù)，第3日行右側(cè)胸腔閉式引流，并開始行床旁連續(xù)性腎臟替代(CRRT)治療。入院第3日左上肢由于凝血功能差導(dǎo)致出血引起左前臂骨筋膜室綜合征。病程中患者出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱、凝血功能障礙、消化道出血，先后給予激素、丙種球蛋白、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥支持治療，第7日時(shí)患者心肺功能較前明顯改善，停止IABP 和ECMO 治療，第11日拔出氣管插管，第13日停止CRRT治療，并發(fā)現(xiàn)四肢肌肉萎縮肌力下降、麻木、左上肢及右下肢肢體遠(yuǎn)端為甚，符合周圍神經(jīng)損害的表現(xiàn)，先后給予彌可保、維生素B1等藥物營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)以及康復(fù)訓(xùn)練，第26日拔出胸腔閉式引流管。第52日轉(zhuǎn)入康復(fù)科進(jìn)行康復(fù)評(píng)定后予低中頻電治療、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、冷療、超聲波、推拿、關(guān)節(jié)松動(dòng)、手功能、作業(yè)療法、矯正、高壓氧等康復(fù)治療措施，3個(gè)月后患者康復(fù)出院。

討論心肌炎是由于病毒、立克次體、細(xì)菌，以及寄生蟲等病原體侵犯心肌而引發(fā)心肌的炎癥性疾病。發(fā)病急緩不定，少數(shù)呈暴發(fā)性致急性心力衰竭或猝死。周圍神經(jīng)損害是指發(fā)生于周圍神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)或功能損害的疾病，發(fā)病原因很多，如炎癥、壓迫、外傷、遺傳、免疫、中毒和腫瘤等，可發(fā)生于任何年齡，發(fā)病形式、病情、病程各不相同。心肌炎合并周圍神經(jīng)損害臨床較少見，該患者病情復(fù)雜、病程長(zhǎng)，護(hù)理難度大，通過多學(xué)科一體化的治療手段，醫(yī)護(hù)一體化[1]護(hù)理模式，通過正確評(píng)估、嚴(yán)格執(zhí)行治療護(hù)理計(jì)劃和方案，經(jīng)過3 個(gè)月的治療和護(hù)理，患者康復(fù)出院?，F(xiàn)將臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下：①IABP的護(hù)理：IABP在搶救心源性休克或心功能衰竭患者中的應(yīng)用已有豐富的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)[2]。安置IABP患者注意置入側(cè)下肢制動(dòng)，以確保反搏壓測(cè)值的精確性。注意導(dǎo)管通暢，應(yīng)每小時(shí)使用肝素鹽水沖管以免局部血栓形成[3]。IABP置管于股動(dòng)脈，需局部加壓包扎預(yù)防出血，有致下肢的缺血的風(fēng)險(xiǎn)，因此要密切觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)強(qiáng)度、皮溫和顏色變化判斷是否存在缺血，一旦發(fā)生，立即報(bào)告醫(yī)生并遵醫(yī)囑處理，如加強(qiáng)抗凝和適當(dāng)墊高下肢等。其次，患者如果出現(xiàn)突發(fā)性持續(xù)撕裂樣胸痛，且血壓、脈搏不穩(wěn)定甚至休克應(yīng)警惕可能發(fā)生主動(dòng)脈破裂，此時(shí)應(yīng)協(xié)助醫(yī)生立即停止并撤出IABP球囊導(dǎo)管。此外，IABP 導(dǎo)管置入位置不當(dāng)以致壓迫腎動(dòng)脈開口時(shí)，可能會(huì)導(dǎo)致急性腎功能衰竭，因此，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)尿量，若出現(xiàn)少尿或無尿，及時(shí)排除是否容量不足，鑒別是否發(fā)生急性腎衰，并予相應(yīng)治療[3]。②ECMO的護(hù)理：ECMO工作原理主要是將血液從靜脈引出，通過人工膜肺進(jìn)行氧氣和二氧化碳的交換再回到靜脈或動(dòng)脈，替代心肺的功能達(dá)到有效的呼吸和循環(huán)支持，是救治心源性休克或循環(huán)衰竭的有效支持手段[4]。ECMO的體外循環(huán)管路管理是護(hù)理的關(guān)鍵，需特殊注意的是：①在ECMO 運(yùn)行過程中需全程肝素抗凝，應(yīng)規(guī)范應(yīng)用肝素鹽水減少出血風(fēng)險(xiǎn)。如發(fā)生出血，可采取局部壓迫等外科止血方法。②常規(guī)監(jiān)測(cè)血小板，血小板需維持在(50～70)×109/L 以上，必要時(shí)應(yīng)輸注新鮮冷凍血漿和血小板。③預(yù)防感染：專門的ECMO團(tuán)隊(duì)護(hù)理，無菌操作，加強(qiáng)隔離，減少探視，密切監(jiān)測(cè)體溫、感染相關(guān)指標(biāo)體征等可減少感染風(fēng)險(xiǎn)。④聯(lián)合應(yīng)用ECMO 和IABP 時(shí)，褥瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高，護(hù)理時(shí)可用枕頭于一側(cè)肢體整體墊高10～20°，間隔數(shù)小時(shí)后替換至對(duì)側(cè)可有效減少褥瘡發(fā)生。③CRRT的護(hù)理：腎功能衰竭是重癥心肌炎及聯(lián)合應(yīng)用ECMO和IABP常見合并癥[2]。CRRT的護(hù)理包括血管通路管理、肝素抗凝、水電解質(zhì)及酸堿平衡及有無低血壓、血栓以及出血情況。④周圍神經(jīng)損害的護(hù)理：康復(fù)治療包括有神經(jīng)肌肉電刺激、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練等多種形式康復(fù)方式。神經(jīng)肌肉電刺激是采用不同頻率電流刺激神經(jīng)肌肉以促進(jìn)肌肉生長(zhǎng)和增加肌力，使其運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的方法[5]。神經(jīng)肌肉電刺激根據(jù)患者情況選擇合適的刺激頻率及治療參數(shù)，治療過程中觀察患者的反應(yīng)，注意定位的準(zhǔn)確性以達(dá)到有效的電刺激?；謴?fù)期的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練主要包括日常生活活動(dòng)等。此外關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)，手功能鍛煉、作業(yè)療法、矯正訓(xùn)練等應(yīng)早期進(jìn)行康復(fù)干預(yù)。超聲波治療在臨床的診斷和治療中被廣泛的應(yīng)用，其機(jī)械作用[6]對(duì)刺激細(xì)胞的生物學(xué)功能，促進(jìn)神經(jīng)肌肉的恢復(fù)有重要的意義。治療時(shí)，注意聲頭與皮膚的接觸嚴(yán)密，不能有空隙，可使用液體接觸劑。在手指、足趾等不易直接接觸的部位可采用溫水中進(jìn)行的間接接觸法。