吳 洪，溫賢秀，李 艷，虞 瑰，鄧 波

(1.西南醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，四川 瀘州 646000；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院護(hù)理部，四川 成都 610072)

隨著人們的生活水平的不斷提高，食管癌、胃癌以及結(jié)直腸癌等消化道腫瘤發(fā)病率也逐年攀升。2018年全國癌癥報(bào)告中指出[1]，在全國各地區(qū)主要惡性腫瘤發(fā)病中，消化道腫瘤的發(fā)病率為27.31%，占癌癥疾病排名前三。國外相關(guān)機(jī)構(gòu)調(diào)查顯示[2]，患有腫瘤疾病的患者有大約1/5死于營養(yǎng)不良而非疾病本身，而患有消化道腫瘤的患者其死亡比例則更高。Zheng等的相關(guān)研究也證實(shí)[3]，當(dāng)患者處于營養(yǎng)不良狀態(tài)下，會(huì)導(dǎo)致術(shù)后患者傷口愈合困難，加重術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，最終延長了住院時(shí)間。加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)亦稱快速康復(fù)外科，早期是由丹麥的Henrik Kehlet提出，其定義是在基于循證的研究基礎(chǔ)上，將目前已證實(shí)的、安全有效的護(hù)理措施及方法應(yīng)用于患者圍手術(shù)期的護(hù)理中，通過對(duì)患者圍手術(shù)期進(jìn)行積極干預(yù)，從而降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短患者的住院時(shí)間，改善患者的就醫(yī)體驗(yàn)。相關(guān)研究結(jié)果表明[4]，在多學(xué)科協(xié)作模式下，將快速康復(fù)外科護(hù)理應(yīng)用于優(yōu)化消化道腫瘤患者的圍手術(shù)期臨床路徑中，有利于達(dá)到減輕患者圍手術(shù)期身心創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)患者快速康復(fù)的目的。在2016 年歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)(European Society of Parenteral and Enteral Nutrition，ESPEN)上發(fā)表的腫瘤患者營養(yǎng)管理指南中亦提出[5]，加強(qiáng)圍手術(shù)期患者的營養(yǎng)管理，是降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高其術(shù)后免疫力，改善患者臨床結(jié)局的關(guān)鍵一環(huán)。

1 術(shù)前營養(yǎng)與支持

1.1 術(shù)前營養(yǎng)評(píng)估眾多研究結(jié)果表明[6～12]，結(jié)直腸腫瘤術(shù)前營養(yǎng)不良的患者將導(dǎo)致其體重減輕、代謝異常、厭食、過早產(chǎn)生飽脹感、免疫功能以及注意力均不同程度的下降，甚至增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。高俊等[13]進(jìn)行的前瞻性研究也同樣證實(shí)了有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者其住院時(shí)間以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率都顯著高于沒有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者。對(duì)于無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者來說，給與營養(yǎng)支持是無意義的。因此，術(shù)前評(píng)估患者的營養(yǎng)狀況，可作為篩查、糾正并判斷是否對(duì)患者實(shí)施ERAS臨床護(hù)理的有效依據(jù)，并對(duì)存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者及時(shí)提供有效措施進(jìn)行糾正和干預(yù)，有利于減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后并發(fā)癥[14]。目前，國際公認(rèn)的綜合性營養(yǎng)評(píng)估的方法主要有以下幾種：綜合營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(nutritional risk screening2002，RNS2002)、微型營養(yǎng)評(píng)價(jià)方法(mini nutrition assessment，MNA)以及主觀營養(yǎng)評(píng)價(jià)方法(subjective global assessment，SGA)。在我國，將RNS2002作為臨床評(píng)估患者是否具有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的首選方法，此方法有助于提高篩查的敏感性和特異性[15]。多數(shù)研究認(rèn)為，當(dāng)RNS2002所得評(píng)分大于或等于3分時(shí)，說明患者目前存在有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需要給與患者及時(shí)的營養(yǎng)干預(yù)，以確?；颊吣茼樌剡M(jìn)入ERAS護(hù)理途徑。

1.2 術(shù)前營養(yǎng)支持在一項(xiàng)多中心的研究結(jié)果中[16]，住院人群中，輕度至重度營養(yǎng)不良患者比例分別為40.12%、8.92%、26.45%。對(duì)于RNS2002評(píng)分大于或等于3分的患者，術(shù)前應(yīng)給予至少10天的營養(yǎng)支持，以降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。而對(duì)于術(shù)前存在營養(yǎng)障礙的患者，臨床上主要是采用腸內(nèi)營養(yǎng)以及腸外營養(yǎng)的措施來改善低蛋白血癥以及內(nèi)環(huán)境的紊亂。臨床上多研究證實(shí)[17，18]，有營養(yǎng)障礙的患者術(shù)前采取腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)支持方法相比于采取全腸外營養(yǎng)(TPN)方法，更有助于提高患者的免疫機(jī)能，防止腸內(nèi)菌群失調(diào)，降低腸源性感染，增加蛋白質(zhì)的合成；且EN更加符合人體的生理狀態(tài)，可有效防止術(shù)后患者腸黏膜萎縮，促進(jìn)腸蠕動(dòng)、腸功能的恢復(fù)，保護(hù)消化系統(tǒng)功能，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)于維持腸道結(jié)構(gòu)和功能的完整性起著重要作用，并且對(duì)于患有消化道腫瘤需要長期治療的患者，更加經(jīng)濟(jì)、方便。樂科發(fā)等[19]也提出，對(duì)有營養(yǎng)不良的患者進(jìn)行早期腸內(nèi)營養(yǎng)(EEN)支持術(shù)后第8天的IgA，LYM，CD4+等免疫指標(biāo)都較與對(duì)照組(未接受EEN)有顯著提高，因此結(jié)論表明，為患者實(shí)施EEN有助于優(yōu)化其免疫功能，促進(jìn)患者康復(fù)機(jī)制的完善。不同研究認(rèn)為[20]，創(chuàng)傷性術(shù)后，機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，腸黏膜缺血缺氧、腸道屏障功能減弱，免疫力下降，早期進(jìn)行EN會(huì)增加患者腹脹、腹瀉、便秘甚至增加吻合口瘺的發(fā)生率。故對(duì)患者進(jìn)行有效的術(shù)前營養(yǎng)評(píng)估后，對(duì)于不能進(jìn)行EN營養(yǎng)支持的患者，PN就是不可缺少的補(bǔ)充方案[21]。

1.3 術(shù)前飲食管理傳統(tǒng)的術(shù)前飲食指導(dǎo)認(rèn)為，術(shù)前禁食8～12小時(shí)，禁飲4小時(shí)，有利于減少術(shù)中患者發(fā)生嘔吐窒息或引起吸入性肺炎的可能性，防止術(shù)后腸麻痹的發(fā)生。但由于長時(shí)間的禁飲禁食，手術(shù)時(shí)，患者已處于一種極度饑餓的應(yīng)激狀態(tài)，導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)發(fā)生紊亂，機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性下降，代償性的增加了胰島素的釋放，來滿足機(jī)體日?；顒?dòng)，使機(jī)體處于高血糖和高胰島素血癥的狀態(tài)，增加了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率以及康復(fù)難度。隨著快速康復(fù)外科理念的提出，不少國外相關(guān)證據(jù)表明[22，23]，在胃腸道功能正常的情況下，提倡術(shù)前禁食6小時(shí)，禁飲2小時(shí)。在2018年的《加速康復(fù)外科中國專家共識(shí)及路徑管理指南》中也提出[24]，為了緩解患者饑餓狀態(tài)導(dǎo)致低血糖以及術(shù)后胰島素抵抗的發(fā)生，術(shù)前6 h，推薦進(jìn)食非油炸淀粉類固體食物，術(shù)前2小時(shí)，推薦進(jìn)食非酒精類飲料，例如無渣果汁等含豐富碳水化合物的飲品或10%的葡萄糖溶液400 ml，有助于減少饑餓感、 緩解焦慮情緒及減少術(shù)后胰島素抵抗的發(fā)生概率。對(duì)于消化道梗阻等不能口服者，采取10%葡萄糖液200 ml配合50%葡萄糖液100 ml短時(shí)間快速靜脈輸注，糖尿病患者則按糖：胰島素為4∶1的計(jì)量皮下注射胰島素，防止因?yàn)檠a(bǔ)液繼發(fā)性引起血糖升高。有關(guān)調(diào)查結(jié)果顯示[25]，術(shù)前給予患者碳水化合物與禁食相比，前者有利于減輕患者術(shù)后惡心、嘔吐(PONV)的發(fā)生概率。但對(duì)于處于特殊危險(xiǎn)期的患者而言(如胃排空延遲或胃食管反流的患者)，術(shù)前2小時(shí)進(jìn)食碳水化合物反而會(huì)增加患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，不利于傷口愈合[26]。

2 術(shù)中營養(yǎng)與支持

術(shù)中患者雖然處于麻醉狀態(tài)，但與所有創(chuàng)傷一樣，因手術(shù)作用機(jī)體會(huì)釋放應(yīng)激激素和炎性介質(zhì)，導(dǎo)致機(jī)體處于“全身炎癥反應(yīng)綜合征”的應(yīng)激狀態(tài)，在此狀態(tài)下，機(jī)體分解代謝增強(qiáng)，免疫功能下降，胃腸功能紊亂，心肺功能負(fù)荷加重，易誘發(fā)血栓甚至多器官功能不全。而目前，臨床研究表明[27]，對(duì)術(shù)中的患者選擇正確麻醉方式、限制液體的輸入以及控制血糖、都是ERAS模式中必不可少的一環(huán)，通過這些措施可明顯降低應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生率。在開放性手術(shù)中，ERAS模式提倡使用全身麻醉或聯(lián)合硬脊膜外麻醉的方法，與傳統(tǒng)手術(shù)麻醉方法相比，硬脊膜外麻醉可有效減少術(shù)中阿片類鎮(zhèn)痛藥物的使用，拮抗手術(shù)創(chuàng)傷所導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)，以及通過緩解機(jī)體疼痛，減少胰島素抵抗的發(fā)生。對(duì)傳統(tǒng)術(shù)中補(bǔ)液而言[28]，并沒有嚴(yán)格限制液體的入量，這導(dǎo)致了患者循環(huán)負(fù)荷加重，體循環(huán)以及肺循環(huán)積液，甚至使胃腸細(xì)胞處于水腫狀態(tài)，抑制了胃腸細(xì)胞正常的生理功能，不利于術(shù)后傷口的愈合，增加并發(fā)癥的發(fā)生率。國外有研究顯示[29]，術(shù)中限制液體的攝入可有效減少術(shù)后腸壁的水腫發(fā)生率，縮短胃腸功能恢復(fù)的時(shí)間。對(duì)于危重癥患者血糖需要監(jiān)控的理念是公認(rèn)的，有學(xué)者認(rèn)為[30]，在ERAS模式下，術(shù)中將患者血糖控制在8～10 mmol/L，可以有效減少術(shù)后胰島素抵抗的發(fā)生，有利于傷口的愈合。

3 術(shù)后營養(yǎng)與支持

3.1 術(shù)后營養(yǎng)評(píng)估由于手術(shù)導(dǎo)致患者生理機(jī)能的改變，應(yīng)對(duì)手術(shù)后患者的營養(yǎng)狀況再次評(píng)估，主要評(píng)估內(nèi)容有患者胃腸功能情況和營養(yǎng)狀態(tài)。術(shù)后惡心、嘔吐(PONV)是臨床常見的胃腸反應(yīng)并發(fā)癥，主要與術(shù)中麻醉、術(shù)后給與阿片類鎮(zhèn)痛藥物、自身狀況以及手術(shù)本身有關(guān)。PONV的發(fā)生容易加重術(shù)后患者的營養(yǎng)不良、打破機(jī)體的體液平衡以及導(dǎo)致胃腸道功能的紊亂，不利于患者術(shù)后的康復(fù)。術(shù)后PONV的治療首選5-HT3 受體拮抗劑止吐，癥狀嚴(yán)重的患者提倡聯(lián)合小計(jì)量的地塞米松(4～8 mg)用藥，其余癥狀較為輕的可使用吩噻嗪類、丁酰苯類、苯甲酰胺類、抗膽堿類等藥物進(jìn)行治療。在護(hù)理的過程中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)更注重患者的心理護(hù)理，為患者提供安靜舒適的病室環(huán)境，可采用音樂療法、松弛療法、吸氧等措施調(diào)整患者因胃腸道反應(yīng)產(chǎn)生的不適感以及焦慮情緒。通過對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后營養(yǎng)評(píng)估，有術(shù)后惡心、嘔吐風(fēng)險(xiǎn)因素的患者應(yīng)進(jìn)行提前干預(yù)，通過以上措施減輕術(shù)后PONV的發(fā)生率，緩解因此原因?qū)е禄颊呤秤徽?，營養(yǎng)失調(diào)的癥狀。運(yùn)用RNS2002營養(yǎng)評(píng)分，從患者術(shù)后體格檢查、身體狀況、胃腸道功能評(píng)估、實(shí)驗(yàn)室檢查、以及體液平衡等方面為患者進(jìn)行全方位評(píng)估，并在個(gè)體化的基礎(chǔ)上制定營養(yǎng)支持方案，提倡盡早給予早期胃腸道營養(yǎng)支持，加快術(shù)后康復(fù)的步伐。

3.2 術(shù)后飲食管理傳統(tǒng)的術(shù)后飲食管理理念認(rèn)為，術(shù)后應(yīng)等到患者肛門排氣或排便后才能經(jīng)消化道進(jìn)食，此過程中，患者主要采用TPN的營養(yǎng)方式，而在此狀態(tài)下，胃腸功能長期處于廢用狀態(tài)，不僅不利于患者術(shù)后營養(yǎng)供給還增加了機(jī)體發(fā)生代謝紊亂的風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)過相關(guān)Meta分析研究證實(shí)[31]，圍手術(shù)期ERAS系統(tǒng)模式認(rèn)為，對(duì)于術(shù)后狀態(tài)良好的患者而言，消化道腫瘤術(shù)后的患者在胃腸功能許可的情況下應(yīng)提倡盡早進(jìn)食，通過早期腸內(nèi)喂養(yǎng)，在不增加并發(fā)癥的基礎(chǔ)上，可明顯地縮短患者術(shù)后住院時(shí)間。國外相關(guān)指南中亦推薦結(jié)直腸術(shù)后4 h若無胃動(dòng)力不足，可根據(jù)患者具體胃腸適應(yīng)能力逐步經(jīng)口進(jìn)食或口服營養(yǎng)液[32]。隨后的研究發(fā)現(xiàn)[33]，術(shù)后實(shí)施了早期腸內(nèi)營養(yǎng)(EEN)模式的患者，其術(shù)后血清清蛋白(ALB)以及前清蛋白(PA)相比于傳統(tǒng)營養(yǎng)模式的患者而言有明顯提高，免疫抵抗能力得到顯著增加，減少了發(fā)生術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)。Yang等[34]的研究結(jié)果顯示，術(shù)后早期EN有助于加強(qiáng)胃腸道黏膜屏障作用，減輕術(shù)后創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)。在ESPEN營養(yǎng)指南中也指出[5]，術(shù)后處于應(yīng)激狀態(tài)的患者應(yīng)盡量早期給與EN，而EN供給困難時(shí)，可使用PN進(jìn)行營養(yǎng)補(bǔ)充。

4 小結(jié)

癌癥是導(dǎo)致營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的一個(gè)獨(dú)立因素，對(duì)于消化系統(tǒng)腫瘤的患者，營養(yǎng)不良的發(fā)生是普遍存在的。目前，大量臨床研究結(jié)果證明，將加速康外科理念應(yīng)用于消化道腫瘤患者圍手術(shù)期護(hù)理的臨床實(shí)踐，在減輕患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、縮短其住院時(shí)間、改善患者就醫(yī)體驗(yàn)上均產(chǎn)生了積極的作用和意義。本文運(yùn)用循證的研究方法對(duì)加速康復(fù)外科在消化系統(tǒng)腫瘤患者圍手術(shù)期營養(yǎng)管理的應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，總結(jié)了消化系統(tǒng)腫瘤患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后在營養(yǎng)管理方面的護(hù)理措施，為促進(jìn)患者快速康復(fù)提供了更多的可能。但在圍手術(shù)期營養(yǎng)管理的臨床實(shí)踐過程中仍存在許多問題，例如如何根據(jù)各自醫(yī)院的具體情況將多科室、多學(xué)科進(jìn)行有效、安全、高效地協(xié)調(diào)起來并完成患者整個(gè)圍手術(shù)期的一系列流程化的護(hù)理；如何統(tǒng)一制定具有權(quán)威性、實(shí)用性的營養(yǎng)不良評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)使其符合我國的國情；如何對(duì)消化系統(tǒng)腫瘤患者圍手術(shù)期營養(yǎng)干預(yù)和營養(yǎng)結(jié)局指標(biāo)的有效性進(jìn)行實(shí)踐驗(yàn)證等方面仍需要大量臨床實(shí)驗(yàn)進(jìn)行探索與循證。因此，在消化系統(tǒng)腫瘤患者圍手術(shù)期營養(yǎng)狀況的管理方面仍需要醫(yī)護(hù)人員給予更加多的關(guān)注。