張祖麗，楊 瓊，羅小軍，傅 蓉，楊曉蓉，王玉芳

(四川省巴中市中醫(yī)醫(yī)院腎病科，四川 巴中 636000)

貧血是終末期腎臟疾病患者在維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)治療過程中常見的并發(fā)癥，其影響程度不亞于營養(yǎng)不良、感染和心血管等并發(fā)癥，嚴(yán)重貧血不利于患者的良好預(yù)后，可增加患者病死率[1]。有研究表明MHD患者中血紅蛋白(Hb)與紅細(xì)胞比容(Hct)低于貧血糾正目標(biāo)值時(shí)其住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)可增加18%～40%，低水平Hb的MHD患者死亡率較正常Hb范圍內(nèi)的患者更高[2，3]。目前針對MHD患者貧血狀況現(xiàn)狀、貧血對患者預(yù)后的影響等相關(guān)研究較少，而近年MHD患者不斷增加，臨床中MHD患者貧血防治需求迫切[4]。本研究回顧性分析我院血液透析中心168例MHD患者貧血狀況，探討貧血發(fā)生的影響因素，為MHD患者貧血控制治療提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2016年11月至2018年11月我院血液透析中心進(jìn)行規(guī)律血液透析的168例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：透析齡超過3個(gè)月者；年齡18～75歲；臨床資料完整者；研究期間內(nèi)未調(diào)整透析方式、相關(guān)藥物治療方案者；對本研究知情，同意查閱臨床資料者。排除標(biāo)準(zhǔn)：有系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征等自身免疫性疾??；伴有惡性腫瘤者；造血功能障礙者；存在出血、溶血性疾病者；3個(gè)月內(nèi)有感染史者。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。男105例，女63例，年齡38～82歲[(62.64±11.59)歲]；透析齡7～172月[(102.86±63.72)月]。以全球腎臟病預(yù)后組織(KDIGO)CKD貧血指南標(biāo)準(zhǔn)[5]為依據(jù)，168例患者按照Hb水平分為達(dá)標(biāo)組(Hb≥110 g/L)76例與未達(dá)標(biāo)組(Hb<110 g/L)92例。

1.2 方法收集患者臨床資料，包括人口學(xué)資料(性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù))、病情及治療資料[原發(fā)病因、透析齡、血管通路包括自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(AVF)及帶隧道及滌綸套導(dǎo)管(TCC)、促紅細(xì)胞生成素(EPO)用量、靜脈鐵劑用量]及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)[單室模型尿素清除指數(shù)(spKt/V)、高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、血清鐵(SI)、血清鐵蛋白(SF)、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(TSAT)、血鈣、血磷、甲狀旁腺激素(iPTH)、血清白蛋白、血肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)與高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)]，計(jì)算鈣磷乘積，統(tǒng)計(jì)SF、TSAT達(dá)標(biāo)率、iPTH≥300 ng/L的情況。分析影響MHD患者發(fā)生貧血的相關(guān)因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，影響因素分析采用多因素Logistics回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響維持性血液透析患者發(fā)生貧血的單因素分析168例MHD患者中，重度貧血(Hb<60 g/L)患者2例，中度貧血患者(60～89 g/L)41例，輕度貧血(90～100 g/L)49例，Hb正常者76例，MHD患者Hb控制達(dá)標(biāo)率45.23%。達(dá)標(biāo)組透析齡、EPO劑量、hs-CRP水平、血總鈣水平、透析前鈣磷乘積、iPTH水平、iPTH≥300 ng/L占比低于未達(dá)標(biāo)組，而SF達(dá)標(biāo)率、TSAT達(dá)標(biāo)率、血清白蛋白水平高于未達(dá)標(biāo)組(P<0.05)，見表1。

2.2 維持性血液透析患者發(fā)生貧血的影響因素分析透析齡>5年、iPTH≥300 ng/L、血鈣低水平是影響MHD患者Hb達(dá)標(biāo)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，血清白蛋白≥35 g/L為保護(hù)因素(P<0.05)。見表2。

3 討論

MHD患者并發(fā)貧血后，其合并心腦血管并發(fā)癥、感染及住院的風(fēng)險(xiǎn)明顯升高，隨著人口老齡化進(jìn)程的發(fā)展、腎臟疾病發(fā)病率的不斷升高，MHD患者貧血問題已成為臨床關(guān)注的熱點(diǎn)問題[6]。2012年，KDIGO建議MDH患者貧血治療靶目標(biāo)為Hb不超過115 g/L，2013年中華醫(yī)學(xué)會(huì)“腎性貧血診斷與管理中國專家共識”中推薦MHD貧血患者治療靶目標(biāo)為Hb維持100～130 g/L[7]。但目前臨床中尚未能將MHD患者Hb水平控制在狹窄靶目標(biāo)值范圍內(nèi)，仍需了解MHD患者貧血狀況，分析其發(fā)生MHD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，針對其獨(dú)立危險(xiǎn)因素對貧血進(jìn)行防治[8]。本研究中，168例MHD患者中發(fā)生貧血92例，Hb水平正常76例，Hb達(dá)標(biāo)率為45.23%，高于我國2014全國血液凈化病理信息等級系統(tǒng)信息分析顯示的36.7%，但與發(fā)達(dá)國家相差甚遠(yuǎn)[9]。

本研究回顧168例MHD患者臨床資料，達(dá)標(biāo)組透析齡、EPO劑量、hs-CRP水平、血總鈣水平、透析前鈣磷乘積、iPTH水平、iPTH≥300 ng/L占比較未達(dá)標(biāo)組低，達(dá)標(biāo)組SF達(dá)標(biāo)率、TSAT達(dá)標(biāo)率、血清白蛋白水平較未達(dá)標(biāo)組高。多因素Logistics回歸分析發(fā)現(xiàn)，透析齡是影響MHD患者發(fā)生貧血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。鐵缺乏或利用不足是MHD患者發(fā)生貧血的常見原因，透析齡越長即表明患者抽血化驗(yàn)更為頻繁，透析管路殘留血液更多，iPTH水平增高程度越大，導(dǎo)致機(jī)體鐵大量丟失，處于鐵缺乏狀態(tài)[10]。臨床中雖已通過針對性應(yīng)用EPO、靜脈鐵劑等途徑著手改善MHD患者貧血狀況，但因EPO抵抗、鐵缺乏等影響，控制效果不理想[11]。EPO治療的機(jī)制為補(bǔ)充MHD患者機(jī)體內(nèi)減少的內(nèi)源性EPO，而本研究表明高水平iPTH是MHD患者發(fā)生貧血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，機(jī)體iPTH水平過高可抑制骨髓紅細(xì)胞生成，干擾內(nèi)源性EPO生成的同時(shí)抑制其活性，還可影響患者食欲、增加蛋白分解等影響患者營養(yǎng)狀況，導(dǎo)致貧血的發(fā)生與加重[12]。本研究還顯示血鈣、血清白蛋白同樣是影響MHD患者發(fā)生貧血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，低水平的血鈣提示患者可能存在低鈣高磷情況，同時(shí)也可升高iPTH，進(jìn)而加重貧血，但其具體影響機(jī)制仍需大樣本研究證實(shí)[13]。而血清白蛋白則可反映鐵蛋白水平，MHD患者血白蛋白水平降低后使Hb的合成原料不足，也會(huì)影響其合成速度，進(jìn)而影響Hb水平達(dá)標(biāo)狀況；同時(shí)，血清白蛋白水平還與機(jī)體免疫功能有關(guān)，其水平下降后可導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降，增加患者住院風(fēng)險(xiǎn)[14]。此外，有研究指出，低水平(<10 mg/L)hs-CRP的MHD患者貧血狀況不如hs-CRP水平超過10 mg/L的患者，表明炎性反應(yīng)可影響患者Hb水平[15]，但本研究中顯示hs-CRP水平并不是MHD患者發(fā)生貧血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，原因可能在于本研究樣本量較小，患者機(jī)體炎性反應(yīng)也普遍較輕。

本研究還存在一定局限性，樣本樣較小，且為單中心研究，未考慮患者用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、腎功能狀態(tài)及透析模式差異對其貧血狀況的影響，在下一步研究中有待改進(jìn)。

綜上所述，目前MHD患者貧血狀況較為嚴(yán)重，多種因素影響MHD患者Hb水平導(dǎo)致其貧血的發(fā)生，長透析齡、高水平iPTH、低水平血鈣及低水平血清白蛋白是MHD患者發(fā)生貧血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。