倪乾坤 張輝 宋關(guān)陽 張志軍 鄭峒 馮崢 曹晏維 馮華

北京積水潭醫(yī)院運動損傷科（北京 100035）

膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）是脛骨相對股骨前移的主要限制結(jié)構(gòu)，ACL損傷后往往導致明顯的脛骨前移（anterior tibial translation，ATT），從而導致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的出現(xiàn)[1]。在ACL損傷診斷的過程中，直接或間接對ATT的評估常用來協(xié)助診斷ACL損傷的程度及判斷是否需要行ACL重建術(shù)[2]，常用的如Lachman試驗、KT-1000關(guān)節(jié)測量儀、磁共振圖像（magnetic resonance imaging，MRI）等[3]。

Almekinder等于1998年首次報道了ACL損傷后于伸直純側(cè)位X線片上脛骨相對股骨前移的現(xiàn)象[4]，發(fā)現(xiàn)ACL損傷后部分患者會出現(xiàn)脛骨相對股骨明顯的前移。此后基于MRI測量脛骨前移的方法得到了廣泛應(yīng)用[5-7]，并有學者據(jù)此發(fā)現(xiàn)，ACL重建術(shù)后失效的患者常伴隨著外側(cè)脛骨平臺的明顯前移[8，9]，而ACL損傷后脛骨前移的程度則會直接影響到術(shù)后的療效。因此，ATT常被用作ACL重建術(shù)后效果評價的一項重要指標而受到越來越多的關(guān)注[10]。

近年來，脛骨平臺后傾角（posterior tibial slope，PTS）在ACL損傷相關(guān)的研究中也受到越來越多的關(guān)注。已有越來越多的研究表明，增大的PTS是ACL損傷及ACL重建術(shù)后失效的重要危險因素[11-15]。既往的一些研究也發(fā)現(xiàn)，靜態(tài)ATT與PTS之間存在著明顯的相關(guān)性[6，16，17]，但對于生理狀況下負重位ATT與PTS之間的關(guān)系尚缺乏相應(yīng)的臨床研究。

鑒于上述，本研究的目的為：探究急性ACL損傷后過度負重位ATT的危險因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究對2017年1月至2019年6月在我科因急性ACL損傷行ACL重建術(shù)的患者進行回顧性分析。納入標準：1.確診為急性完全性ACL損傷；2.受傷機制為非接觸性損傷；3.患者為初次ACL損傷。排除標準：1.部分ACL損傷；2.合并膝關(guān)節(jié)其他韌帶損傷的多發(fā)韌帶傷；3.多發(fā)關(guān)節(jié)松弛患者；4.骨骺未閉的青少年患者；5.嚴重的下肢力線不良；6.患肢既往有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史；7.病歷及影像資料不完整者。

上述時段內(nèi)資料完整且為初次ACL重建的患者共215例，根據(jù)納入及排除標準，最終納入患者141例。根據(jù)Bedi等的研究[20]，6 mm的脛骨前移是軸移試驗陽性的必要條件，而陽性的軸移試驗則預示著膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的下降，因此本研究以6 mm為界將患者分為病例組（ATT≥6 mm）和對照組（ATT＜6 mm）。77例ATT≥6 mm的患者為病例組，男性60例，女性17例，平均年齡28.47±7.50歲；其余64例ATT＜6 mm的患者為對照組，男性46例，女性18例，平均年齡28.23±7.39歲。

1.2 方法

1.2.1 基本資料收集

所有入選患者的基本資料均在術(shù)前完成收集，包括性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）、受傷至手術(shù)時間等。術(shù)前麻醉下體格檢查結(jié)果，包括Lachman試驗、軸移試驗和KT-1000側(cè)側(cè)差值，均做詳細記錄。其中對于軸移試驗的結(jié)果，Ⅱ度和Ⅲ度定義為高度軸移，相應(yīng)的0度和Ⅰ度被定義為低度軸移[6]；根據(jù)國際IKDC評分表，KT-1000側(cè)側(cè)差值以6 mm為界，＜6 mm為正?；蚪咏?，≥6 mm為異?；驀乐禺惓18]。半月板損傷情況則由ACL重建術(shù)中關(guān)節(jié)鏡探查情況來確定并做記錄。

圖1 脛骨前移及脛骨平臺后傾角的測量示意圖

1.2.2 AATTTT的測量

ATT的測量是基于下肢負重全長X線像，拍攝下肢全長X線像時要求患者單腿站立，足處于中立位，膝關(guān)節(jié)處于完全伸直位，獲得患者下肢全長的前后位及純側(cè)位像，所有全長像均在我院放射科進行。如圖1a所示，測量ATT時，線a代表脛骨干軸線，由脛骨結(jié)節(jié)下和踝關(guān)節(jié)上前后皮質(zhì)的中點連線而成，線b和c均為線a的平行線，線b置于股骨髁最后緣相切處，線c剛好與脛骨平臺最后緣相切，測量線b與c之間的距離即為ATT[19]。如果股骨內(nèi)外側(cè)髁不完全重合，則將線b置于內(nèi)外側(cè)髁最后緣的中點處。

1.2.3 PPTTSS的測量

本研究中PTS的測量也是基于下肢全長X線片。測量PTS時，PTS定義為脛骨干軸線的垂線與脛骨平臺前后向切線所成夾角[21]（圖1b）。本研究中脛骨干軸線的定義為：在脛骨結(jié)節(jié)下和踝關(guān)節(jié)上各畫一個同時與脛骨前后皮質(zhì)線相切的圓，連接這兩個圓心的線即為脛骨干軸線[22]。目前學界對于下肢全長X線像上PTS的異常值沒有明確的共識，本研究參考既往文獻以對照組PTS平均值+標準差定義為PTS異常值（PTS≥17°）[6]。

1.3 統(tǒng)計學分析

本研究使用SPSS25.0軟件進行數(shù)據(jù)的分析處理。首先對病例組與對照組的變量進行單因素分析，使用獨立樣本t檢驗比較兩組間的連續(xù)變量；使用Pearson卡方檢驗或Fisher精確檢驗比較兩組間分類變量；然后應(yīng)用多因素Logistic回歸分析來確定過度ATT的危險因素。P＜0.05定義為存在統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

本研究中，病例組納入患者77例，平均ATT為9.25±2.53 mm；對照組納入患者64例，平均ATT為3.10±2.78 mm。

病例組與對照組之間相應(yīng)變量的組間差異情況見表1。其中病例組的PTS顯著大于對照組（16.9°vs.14.1°，P＜0.001）；兩組間軸移試驗結(jié)果的分度也存在顯著性差異（P=0.004）。

多因素Logistic回歸分析的結(jié)果進一步顯示，PTS≥17°（OR=4.22，95%CI:1.84～9.71；P＜0.001）和高度軸移（OR=2.46；95%CI:1.06～5.73；P=0.037）是 ATT≥6 mm的獨立危險因素（表2）。

表1 兩組患者間變量的單因素分析結(jié)果

表2 多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

本研究最主要的發(fā)現(xiàn)是：對于急性前交叉韌帶損傷的患者，PTS≥17°和高度軸移是ATT≥6 mm的獨立危險因素。

既往文獻報道的ACL損傷患者的PTS數(shù)值多位于8.0°～13.8°[15，19，23-28]，小于本研究中的PTS數(shù)值，主要的原因是脛骨干軸線選取的差異。既往文獻多在常規(guī)膝關(guān)節(jié)X線片上進行PTS測量，因為只拍攝到脛骨上半部分，故其脛骨干軸線僅僅為脛骨干近端軸線，而本研究中選取的則為全長脛骨軸線。因已有文獻[29，30]證明在脛骨全長像測得的PTS更加精確、可重復性更高，而且獲得的是PTS的真實值，因而本研究采用全長脛骨軸線作為測量PTS的參考線。

從多因素Logistic回歸分析的結(jié)果可以得知，相對于PTS＜17°的患者，PTS≥17°的患者平均具有4倍以上的風險存在負重位ATT≥6 mm的情況，表明增大的PTS是ATT的一個獨立危險因素，這與既往的一些生物力學及臨床研究獲得的結(jié)果[19，21，31]相似。而既往研究也表明過大的PTS[15]以及ATT[32]均會顯著增加ACL重建后再損傷的幾率。針對這種情況，有學者提出在ACL重建同時行脛骨前方閉合截骨術(shù)以矯正過大的PTS、減少脛骨前移[33，34]。結(jié)合本研究結(jié)果，我們認為對ACL損傷患者，當其PTS顯著增大（PTS≥17°）時，單純ACL重建術(shù)可能無法完全恢復脛骨關(guān)節(jié)的正常對位關(guān)系，可考慮行減小PTS的脛骨前方閉合截骨術(shù)。

本研究發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，病例組的軸移試驗分度更高且有統(tǒng)計學差異，且多因素Logistic回歸分析也顯示高度軸移是ATT≥6 mm的一個獨立危險因素，表明軸移試驗與脛骨前移之間具有密切聯(lián)系。Bedi[20]等的研究表明脛骨平臺外側(cè)前向移位6 mm是軸移試驗陽性的必要條件，這與本研究中更大的脛骨前移組有更高的軸移分度具有內(nèi)在一致性。但脛骨前移和軸移試驗都是多種骨性及軟組織結(jié)構(gòu)共同作用的結(jié)果[32，35]，其確切的相互作用機制尚不十分明確，有待進一步探究。

本研究有以下幾點局限性：1.在拍攝下肢全長X線像時，盡管對儀器、參數(shù)及患者體位有統(tǒng)一要求，但在具體實施過程中，不同患者仍會存在體位的差異，也并非所有患者均能獲得令人滿意的純側(cè)位像，進而導致最終測量的誤差；2.在全長X線像上測量ATT及PTS時無法準確區(qū)分脛骨內(nèi)外側(cè)平臺，因此準確性較MRI稍差。但正如前文所述，全長X線像的優(yōu)勢在于可參考完整的脛骨解剖軸線，而MRI檢查時患者膝關(guān)節(jié)不負重，也無法獲得脛骨全長圖像，故本研究在全長X線像上測量ATT和PTS大??；3.本研究在評價半月板損傷時只評價是否損傷及損傷側(cè)，而沒有進一步評價半月板損傷的具體部位和形態(tài)，可能會對結(jié)果有一定影響。

4 結(jié)論

急性前交叉韌帶損傷后，PTS≥17°和高度軸移是負重位ATT≥6 mm的獨立危險因素。