首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院 那開憲

（接12月上）

教訓(xùn)

李某患高血壓糖尿病多年，以往僅僅注重對(duì)血壓及其血糖的控制，而忽略高血壓糖尿病對(duì)腎臟的損傷?；颊?0年前發(fā)現(xiàn)糖尿病，沒有把高血壓藥物換成ACEI或ARB。5年前，我國(guó)多數(shù)醫(yī)院還不能做微量蛋白尿測(cè)定，僅能夠做尿常規(guī)檢查及腎功能檢查。患者在5年前就發(fā)現(xiàn)尿蛋白1～2個(gè)加號(hào)，并發(fā)現(xiàn)血肌酐不正常。李某開始出現(xiàn)貧血，說明李某已經(jīng)出現(xiàn)腎功能不全，可惜的是醫(yī)生們均未對(duì)此重視，沒有給予相應(yīng)治療。由于忽略了高血壓糖尿病對(duì)腎臟的損傷，使患者腎功能逐漸惡化，最終發(fā)生尿毒癥。

目前對(duì)高血壓伴糖尿病治療的認(rèn)識(shí)

微量白蛋白尿是糖尿病腎病早期的臨床表現(xiàn)，是糖尿病腎病的早期標(biāo)志物，也是診斷糖尿病腎病的主要依據(jù)。在沒有臨床干預(yù)的前提下，糖尿病腎病患者可從微量白蛋白尿發(fā)展為蛋白尿，最終進(jìn)展為終末期腎病。若在糖尿病患者出現(xiàn)微量白蛋白尿時(shí)，醫(yī)生即進(jìn)行有效的干預(yù)和治療，則有可能阻止病情向大量白蛋白尿發(fā)展或延緩其發(fā)展速度。故病史＞5年的1型糖尿病患者須定期進(jìn)行尿微量白蛋白檢測(cè)；2型糖尿病患者在確診后，須立刻進(jìn)行此項(xiàng)檢查，結(jié)果正常者也需每年重復(fù)該檢查。

高血壓糖尿病對(duì)腎臟的損傷最初是微量蛋白尿，如果醫(yī)生沒有對(duì)腎臟進(jìn)行保護(hù)措施，以后患者出現(xiàn)蛋白尿，隨著時(shí)間的流逝，患者出現(xiàn)腎功能損害，貧血發(fā)生，繼而發(fā)生腎功能不全，最終形成尿毒癥。對(duì)于高血壓糖尿病患者，盡可能定期進(jìn)行體檢，早期篩查、早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，是預(yù)防慢性腎臟病進(jìn)展的關(guān)鍵。對(duì)于高血壓糖尿病患者，篩查腎臟損傷最經(jīng)濟(jì)實(shí)惠的手段就是尿常規(guī)檢查和腎臟B超。前者能夠反應(yīng)整個(gè)泌尿系統(tǒng)是否存在微觀異常，后者則能夠了解泌尿系統(tǒng)是否存在新生物或結(jié)構(gòu)異常。這兩項(xiàng)檢查安全無創(chuàng)，對(duì)設(shè)備要求低，基層醫(yī)院均可進(jìn)行此項(xiàng)檢查。我國(guó)高血壓伴糖尿病患者中伴微量蛋白尿的比例高達(dá)42.9%，已經(jīng)表明微量白蛋白尿（MAU）不僅是腎臟損害的早期標(biāo)記，也是全身內(nèi)皮細(xì)胞損害的標(biāo)志，更是心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

高血壓患者發(fā)生心腦血管事件的預(yù)測(cè)指標(biāo)是微量白蛋白尿，微量白蛋白尿是高血壓人群發(fā)生心腦血管事件的預(yù)測(cè)指標(biāo)。有證據(jù)表明，高血壓人群中微量白蛋白尿的發(fā)生率為30%～40%，且其發(fā)生與血壓控制程度和高血壓的病程相關(guān)。眾多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示，降低微量白蛋白尿有助于降低高血壓患者的心血管病風(fēng)險(xiǎn)并改善其預(yù)后。2014年高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國(guó)專家共識(shí)指出，微量蛋白尿的存在常常提示動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的病理生理過程已經(jīng)啟動(dòng)。微量蛋白尿是全身血管內(nèi)皮細(xì)胞受損的標(biāo)志。高血壓糖尿病患者，會(huì)加重血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，導(dǎo)致全身血管通透性增加引發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化，使冠心病、卒中等的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增大。同時(shí)，內(nèi)皮細(xì)胞受損也會(huì)使微血管通透性增加，嚴(yán)重者最終可致終末期腎病。出現(xiàn)微量蛋白尿的高血壓伴糖尿病患者心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著增高2倍。

近年來我國(guó)高血壓合并2型糖尿病患者血壓控制共識(shí)指出：50%的高血壓伴糖尿病患者會(huì)發(fā)生心血管事件。2014年ESH/ESC指南將高血壓糖尿病患者列為心血管風(fēng)險(xiǎn)高危至極高危人群，強(qiáng)調(diào)積極檢測(cè)微量蛋白尿，以評(píng)估心血管風(fēng)險(xiǎn)，并以此指導(dǎo)降壓藥物選擇。微量蛋白尿檢測(cè)常用兩種方法：①采集任意時(shí)刻尿樣（清晨首次尿最佳）檢測(cè)UACR，若UACR為30～300mg/g即可診斷為微量蛋白尿。此方法較為簡(jiǎn)便，因此推薦作為首選方法；②留取24h尿樣檢測(cè)微量蛋白尿，若尿白蛋白排泄量為30～300mg/24h，則可診為微量蛋白尿。早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)微量蛋白尿，達(dá)到血壓、血糖和蛋白尿均達(dá)標(biāo)是預(yù)防終末期腎病的重要措施。

ACEI或ARB在高血壓糖尿病腎病中有控制血壓、減少蛋白尿、延緩腎功能進(jìn)展的作用，是目前治療高血壓糖尿病腎病的藥物中臨床證據(jù)最多的，被推薦作為治療高血壓糖尿病腎病的一線藥物。在應(yīng)用ACEI或ARB時(shí)要注意以下問題：①在增加藥物劑量及初始應(yīng)用單片固定復(fù)方制劑的高齡老年人，應(yīng)注意體位性低血壓發(fā)生。建議高齡老人起始治療采用半劑量，以后視血壓情況逐漸增加劑量。②注意監(jiān)測(cè)腎功能及血鉀。雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、妊娠禁用ACEI或ARB。③eGFR＜30ml/min時(shí)使用袢利尿劑；合并高尿酸血癥者，慎用噻嗪類利尿劑；合并痛風(fēng)者禁用噻嗪類利尿劑；反復(fù)低血糖發(fā)作者，慎用β受體阻滯劑。④推薦進(jìn)行家庭血壓測(cè)量，了解自己的血壓水平，提高治療依從性。⑤從小劑量開始，逐漸遞增，直至達(dá)到目標(biāo)劑量，一般每隔l～2周劑量倍增1次。滴定劑量及過程需個(gè)體化。調(diào)整到合適劑量應(yīng)終生維持使用，避免突然撤藥。應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓、血鉀和腎功能，如果肌酐增高＞30%，應(yīng)減量，如仍繼續(xù)升高，應(yīng)停用。2015年JAMA薈萃分析顯示：相比其他降壓藥，ARB顯著降低糖尿病患者心衰和死亡風(fēng)險(xiǎn)。一旦確診了慢性腎臟病，除了針對(duì)病因治療外，還應(yīng)該注意：飲食推薦優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，控制總蛋白量攝入；避免亂用藥；定期在腎臟?？崎T診進(jìn)行疾病隨訪及監(jiān)測(cè)。