云南省玉溪市人民醫(yī)院（653100）周廷艷 速鳳媛 劉麗

PICC即經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管，是近些年大量應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)的一種深靜脈置管技術(shù)，即將導(dǎo)管經(jīng)外周靜脈導(dǎo)入，使導(dǎo)管末端達(dá)中心靜脈，PICC術(shù)的操作方法簡便，穿刺成功率較大，且對患者造成的損傷較小，導(dǎo)管置留的時(shí)間更長，也不會限制患者的活動，眾多優(yōu)點(diǎn)使PICC術(shù)在臨床醫(yī)學(xué)中有著越來越多的應(yīng)用，但是，近年來的研究也揭示了經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管術(shù)的一些弊端，如最常見的并發(fā)癥之一，留置導(dǎo)管異位，尤其是頸內(nèi)靜脈的置留導(dǎo)管異位最為多見，其異位率高達(dá)10%～27%[1]，異位的留置導(dǎo)管往往會造成一系列更為嚴(yán)重的臨床并發(fā)癥，如機(jī)械性靜脈炎、靜脈血栓、靜脈穿孔以及導(dǎo)管相關(guān)性血流感染等各種較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，且在經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管的操作過程中，也存在著一定的風(fēng)險(xiǎn)因素，插入過程中，導(dǎo)管易異位到頸靜脈，易導(dǎo)致后組腦神經(jīng)損傷，導(dǎo)管插入過深也會引發(fā)患者心律失常，胸悶心悸等癥狀，甚至導(dǎo)致患者發(fā)生致死性心臟壓塞。因此，尋找一種合適的PICC置管操作方法是臨床工作者研究的重點(diǎn)。現(xiàn)臨床多用B超引導(dǎo)下的塞丁格技術(shù)進(jìn)行置管操作，但是目前對于置管操作者的體位擺放沒有一個(gè)明確的標(biāo)準(zhǔn)。本研究通過對比兩種不同的PICC置管操作者體位擺放方法，來探討B(tài)超引導(dǎo)下PICC置管操作者體位干預(yù)對穿刺成功率及穿刺用時(shí)的影響，現(xiàn)敘述如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究選取了2018年1月～12月行B超引導(dǎo)下運(yùn)用塞丁格技術(shù)置入PICC導(dǎo)管患者200例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組與對照組，每組患者100例，其中研究組100例，男63例，女37例，年齡26～75歲，平均年齡（51.6±5.7）歲，對照組100例，男62例，女38例，年齡32～78歲，平均年齡（52.5±5.1）歲。兩組患者在性別、年齡等一般資料方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：有長期靜脈輸液需求，如化療患者；擁有合適血管條件的患者，具體見PICC導(dǎo)管手術(shù)要求；無上肢外傷病史的患者；穿刺部位皮膚無紅腫，破潰，感染；凝血功能正常，無明顯出血及血栓形成傾向；簽署研究知情同意書的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：有全身感染的患者；有深靜脈血栓的患者；神志或意識不清醒不能配合體位擺放的患者；未簽署研究知情同意書的患者。

1.2 研究方法 研究組患者體位擺放采用置管操作者軀干與穿刺上肢呈0度角置管方法，對照組患者體位擺放采用置管操作者軀干與穿刺上肢呈90度角置管方法，具體置管方法參照B超引導(dǎo)下PICC置管操作規(guī)范。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察記錄穿刺成功和失敗的例數(shù)，計(jì)算成功率，記錄穿刺次數(shù)，穿刺用時(shí)，利用VAS評分系統(tǒng)評價(jià)患者的疼痛程度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 收集數(shù)據(jù)，采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，顯著度取0.02，計(jì)量資料采用均數(shù)±平方差的方法表示，率的比較采用卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組穿刺成功率比較 研究組穿刺100例患者中98例成功，2例失敗，成功率98%，對照組穿刺100例患者中95例成功，5例失敗，成功率95%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。

2.2 兩組穿刺次數(shù)及穿刺時(shí)間比較 研究組平均穿刺次數(shù)為（1.6±1.3）次，對照組平均穿刺次數(shù)為（2.2±1.4）次，兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05；研究組平均穿刺時(shí)間為（23.7±11.2）min，對照組平均穿刺時(shí)間為（30.6±10.7）min，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05；研究組疼痛評分（1.4±1.3）分，對照組疼痛評分（2.3±1.6）分，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。

3 討論

臨床上危重患者以及高齡患者常因本身血管彈性較差，靜脈血管壁塌陷而不適用注射藥物，甚至搶救用藥物的注射也有一定危險(xiǎn)性，如搶救心衰心梗的休克患者時(shí)需要注射鹽酸多巴胺，但有很大風(fēng)險(xiǎn)會引起患者外周血管的長期收縮，甚至導(dǎo)致患者血管局部壞死或壞疽，或是使用復(fù)方氨基酸注射液，脂肪乳等周圍靜脈營養(yǎng)液救治需要胃腸外支持的患者時(shí)，靜脈注射常會導(dǎo)致患者發(fā)生血栓性靜脈炎[2]。因此，對這些患者患者來講，應(yīng)用經(jīng)周圍靜脈植入中心靜脈導(dǎo)管術(shù)進(jìn)行營養(yǎng)液或藥物的輸注有著相當(dāng)重要的意義。為了避免經(jīng)周圍靜脈植入中心靜脈導(dǎo)管術(shù)的相關(guān)并發(fā)癥，在行經(jīng)周圍靜脈植入中心靜脈導(dǎo)管術(shù)之前需要對患者的適應(yīng)癥進(jìn)行詳細(xì)明確的評估，且在行經(jīng)周圍靜脈植入中心靜脈導(dǎo)管術(shù)的過程中也需要嚴(yán)格按照穿刺標(biāo)準(zhǔn)化流程進(jìn)行，在B超嚴(yán)密監(jiān)測下置管可以提高安全性，行經(jīng)周圍靜脈植入中心靜脈導(dǎo)管術(shù)后也需要進(jìn)行X光胸片定位以明確導(dǎo)管置入的位置是否正確以減少穿刺并發(fā)癥的發(fā)生，且正確延長導(dǎo)管的留置時(shí)間，這樣才能正確指導(dǎo)經(jīng)周圍靜脈植入中心靜脈導(dǎo)管術(shù)在臨床上的應(yīng)用。

經(jīng)周圍靜脈植入中心靜脈導(dǎo)管術(shù)的最常見并發(fā)癥之一便是導(dǎo)管異位，最常發(fā)生于頸內(nèi)靜脈的導(dǎo)管留置過程中，導(dǎo)管異位的發(fā)生原因多于患者的血管解剖，個(gè)體差異以及患者的配合度有較大聯(lián)系，頸內(nèi)靜脈的導(dǎo)管異位極易導(dǎo)致患者發(fā)生局部血栓，不僅需要再次穿刺置管，還會導(dǎo)致患者機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生幾率，也更易造成穿刺部位的感染幾率，也會增加對患者的損傷及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。本研究結(jié)果顯示研究組置管成功率為98%，對照組成功率為95%，兩組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明置管操作者軀干與穿刺上肢呈0度角置管方法置管成功率更高。穿刺時(shí)間方面，研究組的穿刺時(shí)間更短（P＜0.05），疼痛方面，研究組患者疼痛更輕（P＜0.05），可以減輕患者痛苦。傳統(tǒng)的經(jīng)周圍靜脈植入中心靜脈導(dǎo)管術(shù)要求患者保持平臥，置管操作者軀干與穿刺上肢呈90度角置管方法，這樣會導(dǎo)致各種血流動力學(xué)因素產(chǎn)生更多的摩擦阻礙，增加導(dǎo)管的穿刺難度，尤其是在對長期臥床的危重患者以及血管脆弱血管充盈不良的高齡患者進(jìn)行經(jīng)周圍靜脈植入中心靜脈導(dǎo)管術(shù)時(shí)，血液的黏稠度等各種血流動力學(xué)阻礙均會影響導(dǎo)管穿刺的進(jìn)行，在本研究中，在對患者進(jìn)行經(jīng)周圍靜脈植入中心靜脈導(dǎo)管術(shù)時(shí)采取置管操作者軀干與穿刺上肢呈0度角置管方法，可以有效減少置管阻滯，增加置管的成功率。

綜上所述，PICC置管操作者軀干與穿刺上肢呈0度角置管方法能夠有效地増加患者的置管成功率，減少患者的穿刺次數(shù),減輕患者的疼痛程度，提高患者治療的安全性。