錢劍峰，劉慶軍

(昆山市中醫(yī)醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇 昆山 215300)

既往心律失常射頻消融(RFCA)治療是在二維X線指導下，電生理醫(yī)師培養(yǎng)時間長，需要扎實的電生理知識，借助二維X線影像在心腔內(nèi)完成，總體操作風險較大，較少在基層醫(yī)院開展。近年來隨著三維標測技術(shù)的發(fā)展，可以模擬心臟的三維空間結(jié)構(gòu)，明確房室的電激動順序等信息，多體位明確導管的位置，有利于導管的操作和消融靶點的確定，三維指導下射頻消融成為房室心律失常最有效的治療方法[1]。本研究通過對2015—2017年在昆山市中醫(yī)醫(yī)院行三維指導下射頻消融治療的95例心律失常患者的臨床資料進行回顧分析，探討三維指導下消融治療心律失常在基層醫(yī)院開展的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

95例心律失?；颊撸?5例，女50例，年齡21～73歲，其中室上性心動過速40例，陣發(fā)性房顫21例，流出道室性早搏30例，左室特發(fā)性室速4例。

1.2 患者選擇標準

室上性心動過速：患者有呈突發(fā)突止窄QRS心動過速(QRS寬度<120 ms)心電圖或心電圖呈預激表現(xiàn)。陣發(fā)性房顫：排除繼發(fā)性房顫，左房直徑<40 mm，經(jīng)食道超聲心動圖排除左房及左心耳血栓。流出道室性早搏：選擇下壁導聯(lián)呈R型，提示流出道起源室性早搏，患者室性早搏計數(shù)>10 000 次·24 h-1，或大于竇性總心搏10%，既往抗心律失常藥物治療癥狀改善不明顯。左室特發(fā)性室速：心動過速發(fā)作時QRS寬度大于120 ms，V1導聯(lián)呈rsR型，下壁導聯(lián)呈rS型。

1.3 治療方法

所有患者均簽署手術(shù)知情同意書，手術(shù)由成熟電生理醫(yī)師完成。常規(guī)放置希氏束，右室心尖，冠狀竇電極。1)室上性心動過速：先行心內(nèi)電生理檢查，確定心動過速機制，消融導管重建三維三尖瓣環(huán)或二尖瓣環(huán)，標出希氏束。顯性旁道在竇性心律下標出心室最早激動點；隱匿性旁道在心室起搏下標出最早心房激動點；房室結(jié)雙徑路則行慢徑改良治療[2]。2)陣發(fā)性房顫：行房間隔穿刺后，肺靜脈造影后行左房三維解剖重建，環(huán)肺靜脈依次放電消融，每點消融約20～30 s至局部心房電位振幅下降80%以上或振幅等于或小于0.5 mV。終點為同側(cè)肺靜脈電位完全消失或左心房-肺靜脈傳導雙向阻滯，且至少30 min無恢復[3]。3)流出道室性早搏：穿刺股靜脈或動脈后行右室流出道或左室流出道三維建模。激動標測最早激動點，心內(nèi)雙極電圖較體表心電圖QRS波提前≥20 ms，單極心內(nèi)電圖呈QS形則確定為消融靶點，冷鹽水灌注消融，終點為消融后室性早搏消失，靜脈滴注異丙腎上腺素以及右心室程控刺激不能誘發(fā)室性早搏[4]。4)左室特發(fā)性室速：在室速誘發(fā)的情況下，標測到最早局部心室活動比QRS波提前≥25 ms或P電位，在室速不能誘發(fā)的病例行竇性心律下標測P電位與起搏標測相結(jié)合[5]。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)效果

室上性心動過速40例，術(shù)中誘發(fā)房室折返性心動過速(AVRT)20例，其中左側(cè)旁道16例(前側(cè)壁3例、側(cè)壁5例、后側(cè)壁6例、后間隔2例)、右側(cè)旁道4例(前側(cè)壁2例、后側(cè)壁1例、后間隔1例)；房室結(jié)折返性心動過速(AVNRT)19例，其中慢-快型17例，慢-慢型2例；1例術(shù)中未能誘發(fā)。2例患者分別于術(shù)后1個月及半年復發(fā)，復發(fā)率為5.1%(2/39)，再次消融后成功。室上性心動過速消融一次成功率為92.5%(37/40)。

陣發(fā)性房顫21例，均環(huán)肺靜脈消融成功；術(shù)后平均隨訪1年，5例復發(fā)，復發(fā)率為23.81%(5/21)。陣發(fā)性房顫消融一次成功率為76.19%(16/21)。

流出道室性早搏30例，術(shù)中誘發(fā)右室流出道室性早搏20例，起源右室流出道間隔部8例、游離壁12例；左室流出道室性早搏9例，起源左室主動脈瓣上5例、主動脈瓣下4例；1例術(shù)中未能誘發(fā)，未能行手術(shù)治療。2例患者于術(shù)后3個月及半年復發(fā)，復發(fā)率為6.4%(2/29),再次消融后成功。流出道室性早搏消融一次成功率為90.0%(27/30)。

左室特發(fā)性室速4例，術(shù)中證實左后分支室速3例，左后乳頭肌室速1例，均術(shù)中誘發(fā)，消融成功。左室特發(fā)性室速消融一次成功率為100.0%(4/4)。

2.2 手術(shù)并發(fā)癥

1例AVNRT患者行慢徑改良時出現(xiàn)短暫性Ⅲ度房室傳導阻滯，經(jīng)地塞米松治療后2 h恢復。2例房顫患者行左上肺靜脈消融時出現(xiàn)嚴重迷走神經(jīng)反射，立即停止消融后心室率逐漸恢復，而后在關(guān)注心室率情況下，行短時間、間斷消融，未再有嚴重迷走反射出現(xiàn)。1例室性早搏患者術(shù)后股動脈穿刺處血腫。無死亡病例及心包填塞發(fā)生。

3 討論

RFCA是目前心律失常治療的首選治療方法。由于心律失常的電生理復雜機制，需要借助二維X線影像，多根導管的放置、操作及識別并判斷腔內(nèi)電圖等造成成熟電生理醫(yī)生漫長的成長曲線，既往基層醫(yī)院很少開展RFCA治療。

Carto 3是新一代心臟電解剖標測系統(tǒng)[6]，能夠影像化快速建模，模擬心臟解剖結(jié)構(gòu)，標記心腔內(nèi)重要解剖部位；磁電雙定位可增加導管的可視性，增加導管的精確定位；心臟雙體位投照圖像，實時顯示導管空間位置，標記有效消融靶點，使心律失常的RFCA治療進入了一新時代[7]。同時隨著壓力導管的應(yīng)用，其可以直接顯示導管頭端與組織的接觸壓力，壓力數(shù)據(jù)會被整合顯示到Carto 3系統(tǒng)顯示器上，電生理醫(yī)生可以根據(jù)實時顯示的壓力變化來操控導管，大大提高了操控導管的安全性[8]，同時通過壓力判斷貼靠程度，減少無效消融，提高了消融的有效性[9]。

本院為基層醫(yī)院，既往有二維X線下的射頻消融治療室上性心動過速的經(jīng)驗，引進Carto 3三維標測系統(tǒng)及壓力導管后，通過努力學習并掌握三維標測技術(shù)及電生理知識，在上級醫(yī)院醫(yī)師指導下，首先開展三維指導下室上性心動過速消融，逐漸擴展到陣發(fā)性房顫、流出道室早及特發(fā)性室速患者。本研究結(jié)果顯示，三維指導下的室上性心動過速的消融成功率為92.5%,陣發(fā)性房顫消融成功率為76.19%，流出道室性早搏消融成功率為90.0%,左室特發(fā)性室速消融成功率為100.0%，和國內(nèi)大中心消融成功率類似。

選擇擴展到陣發(fā)性房顫、流出道室性早搏及特發(fā)性室速患者的原因為：1)陣發(fā)性房顫患者病程一般都較短，心房纖維化一般都較輕，患者平均年齡較低，耐受性好，手術(shù)成功率高。2)流出道室早及特發(fā)性室速，心電圖較容易辨別，患者容易選擇，同時手術(shù)成功率高[4,10]。

本組l例雙徑路行慢徑改良時出現(xiàn)短暫性Ⅲ度房室傳導阻滯，分析可能在心動過速下放電，損傷希氏束有關(guān)，經(jīng)地塞米松治療后完全恢復正常[11]，吸取教訓后，在竇性心律下消融，關(guān)注房室傳導，再沒有出現(xiàn)此類并發(fā)癥。陣發(fā)性房顫消融左上肺靜脈時出現(xiàn)2例嚴重迷走反射，最長RR間期達4.3 s，可能與左上肺自主神經(jīng)節(jié)在消融中損傷有關(guān)[12]。此后在左上肺靜脈頂部消融時，關(guān)注心室率情況，出現(xiàn)緩慢心律失常時，短時間、間斷消融，避免類似情況發(fā)生。室早及特發(fā)性室速消融過程中未有嚴重并發(fā)癥，但術(shù)后有1例出現(xiàn)股動脈穿刺處血腫，予臥床休息后血腫吸收。未有心包填塞及死亡病例。

本院雖為基層醫(yī)院，自2015年開展三維指導下RFCA治療以來，手術(shù)成功率高，復發(fā)率低?，F(xiàn)總結(jié)有以下幾點體會：1)要培養(yǎng)專業(yè)電生理醫(yī)師。醫(yī)師對基礎(chǔ)心臟電生理知識及腔內(nèi)電圖要理解透徹；熟悉二維及三維心臟影像；開展初期，建議在上級醫(yī)院醫(yī)師指導下。2)選擇合適的患者。按照指南以最佳適應(yīng)證為準則，避免選擇高難度患者。3)依靠最新的技術(shù)。在三維標測圖上結(jié)合電激動圖、電壓圖和電傳導圖，心律失常的機制更加清楚直觀，使初學者更易掌握。壓力導管的應(yīng)用，能夠反映導管末端壓力的大小及方向，提高消融的安全性及有效性。4)嚴格規(guī)范手術(shù)操作。穿刺按照規(guī)范流程，導管操作時要溫柔，控制消融溫度及時間，消融時固定好導管位置，密切注意患者的主訴。雖然RFCA術(shù)并發(fā)癥少，但一旦并發(fā)心包填塞、永久性房室傳導阻滯，則可能引起不必要的醫(yī)患糾紛及嚴重后果。

總之，RFCA術(shù)是根治心律失常的一項有效方法，手術(shù)成功率高，并發(fā)癥少。本院95例心律失常經(jīng)RFCA取得了滿意的治療效果，在進行充分的醫(yī)護人員培訓和良好設(shè)備的基礎(chǔ)上，選擇合適的病例，嚴格正規(guī)操作，在基層醫(yī)院開展也是安全可行的。