龔玉靜, 武炳慧, 索 琰, 陸慧琴, 曲曉瑜

(陜西省西安市第一醫(yī)院 西安市眼科醫(yī)院, 陜西 西安, 710001)

光學相干斷層掃描血管成像(OCTA)是一種非接觸性、掃描速度快、分辨率高的眼部成像系統(tǒng)，應用分頻輻去相關血管造影算法，可極大減少運動偽影及噪聲。利用傳統(tǒng)的橫斷面掃描(B-scan)結合冠狀面掃描(C-scan)的En-face模式獲取三維數據圖像，能直接觀察到眼部病變范圍、深度和新生血管形態(tài)、長度、口徑和面積等變化，具有重要的臨床指導意義。眼底熒光血管造影(FFA)能夠借助造影劑觀察新生血管的滲漏情況，是脈絡膜新生血管(CNV)傳統(tǒng)的診斷方法。本研究分析了診斷為CNV的116例患者的臨床資料，對比患者的FFA檢查與OCTA檢查結果，探討CNV形態(tài)與滲漏的關系，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年2月—2019年3月在西安市第一醫(yī)院眼科醫(yī)院就診的CNV患者(包括濕性年齡相關性黃斑病變、特發(fā)性脈絡膜新生血管及病理性近視合并脈絡膜新生血管且經過玻璃體腔注射抗新生血管藥物治療的3類疾病)116例(116眼)作為研究對象，所有患者均經視力檢查、眼壓檢查、裂隙燈檢查、間接眼底鏡檢查、FFA、吲哚菁綠血管造影(ICGA)及OCTA檢查，其中男48例，女68例，年齡28～82 歲，平均(68.4±11.1)歲。

1.2 方法

造影設備采用海德堡共焦激光眼底血管造影儀HRA Spectralis, FFA造影劑為美國愛爾康公司生產的熒光素鈉注射液, ICGA造影劑為遼寧天醫(yī)生物制藥有限公司生產的注射用吲哚菁綠， OCTA為卡爾蔡司光學相干斷層掃描儀Cirrus HD-OCT 5000。予雙眼復方托吡卡胺滴眼液常規(guī)散瞳，熒光素鈉注射液0.02 mL于前臂皮內行皮試，若15 min后無明顯不適，采用注射器抽取2 mL注射用水將吲哚菁綠25 mg充分溶解，抽取1 mL與熒光素鈉注射液4 mL相混合，在5 s內將混合液快速推入患者肘前靜脈內，同時按下造影儀上的計時按鍵，選用FFA+ICGA模式，同步觀察造影動態(tài)過程。OCTA采用Angiography 3 mm×3 mm模式，對病灶區(qū)域進行掃描。

1.3 觀察指標

觀察并對比FFA檢查與OCTA檢查中新生血管的特征一致性，以通過OCTA檢查中新生血管的形態(tài)來快速推斷其造影特征。傳統(tǒng)的FFA檢查主要用來判斷眼底異常血管的形態(tài)及管壁滲透功能，但必須借助使用眼內造影劑, OCTA對新生血管形態(tài)及長度等的觀察具有非接觸性、分辨率高和掃描速度快等優(yōu)點，無需使用眼內造影劑, 2者成像原理不同，故觀察側重點也存在差異。

2 結 果

2.1 116例患者的OCTA特征

116例(116眼)CNV在OCTA中表現為腎小球形的最多，有56例(占48.3%), 其中病灶周圍伴有黑暈的為36例(64.3%)、不伴黑暈的為20例(35.7%); 其次為美杜莎形，有42例(占36.2%), 其中病灶周圍有黑暈的為30例(71.4%)、不伴黑暈的為12例(28.6%); 最少的為枯樹枝狀CNV, 有18例(占15.5%)，其中病灶周圍無黑暈的為14例(77.8%)、有黑暈的為4例(22.2%)。

2.2 116例患者的FFA特征

116例患者的FFA檢查結果顯示，無源性滲漏為68例(58.6%)，經典型滲漏為48例(41.4%)。68例無源性滲漏患者中合并出血、滲出、色素紊亂者分別為34、26、24例，分別占50.0%、38.2%和35.3%，有12例患者未合并出血、滲出及色素紊亂表現。

2.3 OCTA和FFA特征對比

48例經典型滲漏在OCTA中表現為腎小球形伴周圍黑暈、不伴黑暈的病灶分別為18例(37.5%)、6例(12.5%), 表現為美杜莎形伴黑暈、不伴黑暈的病灶分別為12例(25.0%)、4例(8.3%), 表現為枯樹枝狀不伴黑暈的病灶為8例(16.7%), 未見OCTA表現為枯樹枝狀伴黑暈的病灶。

68例FFA檢查表現為無源性滲漏的病灶周圍伴出血、滲出、色素紊亂者分別為34、26、24例，這3種表現中占比最高的均為OCTA中的腎小球形伴周圍黑暈的病灶，其出血、滲出、色素紊亂分別為12例(35.3%)、8例(30.8%)、12例(50.0%); 在OCTA中表現為美杜莎形伴周圍黑暈的病灶其FFA中出血、滲出、色素紊亂分別為8例(23.5%)、8例(30.8%)、2例(8.3%); OCTA表現為枯樹枝狀的病灶在FFA中有出血、滲出及色素紊亂的相對較少。

3 討 論

OCTA是一種眼底血管類疾病的新型檢查方法，其原理是通過探測血流運動對比得出微血管影像，應用同一截面的多次B-scan將有差異的像素點(血流信號)保留，同時去除無差異的像素(組織)，最終得出高分辨率的血流圖像，可觀察不同分層的血流形態(tài)結構，尤其是CNV形態(tài)及異常分支血管網形態(tài)。因此, OCTA上必須將B-scan和血流分析相結合來解釋CNV與視網膜色素上皮(RPE)的關系以保證臨床應用的準確性[1]。傳統(tǒng)的眼底血管造影是靜脈注入造影劑后，隨時間的改變來觀察造影劑流經眼底血管的過程，用于判斷血管的形態(tài)及管壁滲透功能。隨著醫(yī)學技術水平的發(fā)展, OCTA逐漸成為視網膜和脈絡膜血管系統(tǒng)的替代檢查方法，因其無需使用造影劑，可消除因注射造影劑而引起的并發(fā)癥，如惡心、嘔吐、蕁麻疹等[2]。

CNV是指脈絡膜毛細血管中新生血管組織的異常生長，突破RPE層或位于RPE層下，存在嚴重損害視功能的風險[2], 最常見于年齡相關性黃斑病變(包括息肉狀脈絡膜新生血管)、特發(fā)性脈絡膜新生血管及病理性近視合并脈絡膜新生血管幾種疾病。CNV在OCTA中的定義是基于各種各樣的研究隱匿性nAMD和經典nAMD, 其具有界限良好的網絡(描述為花邊輪、海扇或水母頭形)或界限較差的網絡(絲狀)[3]。這些定義也適用于慢性中心性漿液性脈絡膜視網膜病變和病理性近視相關的CNV[4-5]。本研究結果顯示, OCTA中CNV病灶以腎小球形和美杜莎形為主，且均以伴有周圍黑暈的病灶較多，這些類型的CNV病灶多為無源性滲漏，且多伴有出血、滲出及色素紊亂，故初步認為OCTA表現為腎小球形和美杜莎形并伴有周圍黑暈的病灶活動性較強，臨床需引起重視。

研究[4]顯示，活躍的2型CNV表現為RPE上方的視網膜下高反射物質，橫斷面OCTA上有固有的血流信號，被描述為腎小球形或美杜莎形，與較粗的主血管分支連接到較深的脈絡膜有關。另一項研究[6]顯示, 14例濕性AMD患者通過OCTA可見視網膜外層的高流量病變，伴有腎小球形(4/14)或美杜莎形狀(10/14), 周圍有黑暈，與本研究結果相符。兩種檢查所見的病變位置一致，選擇快速無創(chuàng)的檢查手段就顯得尤為重要。研究[6]顯示，病灶周圍黑暈被認為與周圍的血液、滲出物或視網膜下纖維化的掩蔽物相對應。視網膜內液的存在是血管滲漏的間接征兆，提示CNV病灶存在活動性[7]。但這種高血流信號在某些病例中可見到投射到較深的脈絡膜毛細血管層的反射假象，因此臨床應特別注意區(qū)分黑暈的真假。研究[8]顯示，所有伴視網膜下/視網膜內色素上皮脫離的研究眼在多模式成像中均可見CNV，使用OCTA可發(fā)現絕大多數CNV, 在不伴視網膜下/視網膜內色素上皮脫離的病例中多模式成像和OCTA檢查中均未證實CNV的存在，間接證明了OCTA上CNV病灶周圍黑暈可提示病灶活動性的存在，與本研究結果一致。一項回顧性觀察隊列研究[9]將OCTA與FFA在疑似新生血管性年齡相關性黃斑病變、慢性中心性漿液性視網膜病變和病理性近視疾病中檢測CNV的有效性進行對比，結果顯示與FFA相比, OCTA的總體敏感性為71%, 特異性為81%, 用于檢測經典nAMD/Ⅱ型CNV敏感性的OCTA與FFA的亞組分析為100%, 特異性為76%, 用于隱匿性nAMD/Ⅰ型CNV敏感性的OCTA與FFA為47%, 特異性為76%, 當OCT可疑時, OCTA在定義血管網絡方面優(yōu)于FFA(59% vs. 49%)，因此與FFA相比, OCTA在檢測經典nAMD/Ⅱ型CNV方面更為出色。