(臨沂市中醫(yī)醫(yī)院，山東 臨沂 276000)

兒童的第一恒磨牙常因齲壞嚴重導致殘冠、殘根，最終無法保留而拔除，若將第二恒磨牙近中移動將其替代，第三恒磨牙代替第二恒磨牙，重建完整健康的牙列，恢復良好的咀嚼功能，是一種較為理想的治療方法，這既免除了終生戴義齒的不適，避免了固定修復引起的副作用，又最大程度地利用了第三磨牙，減少了第三磨牙的阻生。本研究將活動矯治器與固定矯治器有機結合起來，通過基托加強支抗，在第二恒磨牙頰側安裝“鑰匙”形磨牙牽引鉤，取得了滿意的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2000年—2016年在本院就診的第一恒磨牙因故拔除的患者26例，納入標準：第一恒磨牙因故拔除；第二恒磨牙已萌出且牙冠頰面能粘接牽引鉤者；多伴有近中傾斜和(或)舌向扭轉；X線片顯示患側牙弓內第三磨牙牙胚存在，位置形態(tài)基本正常。其中男14例，女12例；年齡13～18歲，平均15.8歲。

1.2矯治器的設計

1.2.1固定矯治器的設計 在石膏模型上用鑄造蠟制作“鑰匙”形磨牙牽引鉤蠟型，分為體部和延伸部，并做成網(wǎng)狀，“鑰匙”延伸部長度為5～7 mm，以不妨礙唇、頰活動為原則，并在其上做2～3個“E”形突檔，以便在不同的位置掛橡皮圈(見封三圖1)。蠟型制作完成后脫模鑄造。鑄造完成后“鑰匙”體部的粘結面用50～60 μm氧化鋁噴砂，延伸部高度拋光備用。矯治開始時，粘貼于第二磨牙頰側面。

1.2.2活動矯治器的設計 健側第一恒磨牙加箭頭卡，第二恒磨牙、第一、二前磨牙加間隙卡，3-|-3雙曲唇弓；患側第一、二前磨牙加間隙卡。用1.0 mm不銹鋼絲彎制牽引鉤，牽引鉤起于舌側基托內，通過尖牙與第一前磨牙之間的合外展隙，然后齦向轉折90°形成牽引鉤，并在其上點焊多個突檔，以便在不同位置掛橡皮圈(見封三圖1)?；猩w過2-|-2切緣1/2，在不影響唇、頰、舌活動的前提下盡可能擴大基托面積，保持基托與組織面的密貼，使盡可能多的牙槽骨、黏膜參與到支抗中?；顒映C治器示意圖見封三圖2。

1.3治療方法 戴入活動矯治器，在第二恒磨牙頰側粘結固定“鑰匙”形磨牙牽引鉤，在活動矯治器上的牽引鉤與固定在第二恒磨牙頰面的“鑰匙”形牽引鉤之間掛橡皮筋，牽引力在150 g左右。

1.4注意事項 囑患者3～4周復診加力一次，復診時檢查第二磨牙是否發(fā)生近中傾斜及是否過度松動，可2個月拍牙片或曲面斷層片，觀察第二恒磨牙根的位置。當?shù)诙隳パ老蚪幸苿又僚c第二前磨牙遠中面接觸后，可停用活動矯治器，去除第二磨牙上的固定裝置，然后改用固定矯治器在第二磨牙上粘結帶環(huán)或頰面管，必要時作垂直牽引，精細調整磨牙關系。第二恒磨牙近中移動后，第三恒磨牙大多能自行萌出至第二恒磨牙的位置，或稍加調整即可達到正常位置，X線片示第二恒磨牙牙根與第二前磨牙根平行后做連續(xù)結扎。

2 結果

26例患者矯治時間為24～30周，平均28周。正畸治療后，第二恒磨牙均向近中移動到位，與第二前磨牙建立了良好的鄰接關系，同時與對頜牙也建立了較為理想的尖窩關系，咬合功能良好。

典型病例：女，13歲，因磨牙缺失求治。檢查：右側下頜第一恒磨牙牙合 面齲壞，已行根管治療，磨牙關系中性；左側下頜第一恒磨牙缺失，第二恒磨牙近中傾斜45°，且舌向扭轉。X線片示下頜左側第三磨牙存在。診斷：安氏Ⅰ類錯合，毛氏Ⅴ類錯合。本病例治療從第二恒磨牙粘接牽引鉤開始至第二恒磨牙與第二前磨牙建立良好的鄰接關系，共歷時28周。磨牙無舌向扭轉，無近中傾斜發(fā)生。X線檢查示第二恒磨牙牙根與第二前磨牙牙根平行矯治前后情況對比(見封三圖3、4)。

3 討論

3.1支抗的控制 第二磨牙牙根數(shù)目較多，移動較為困難，若需要其近中移動，需要強大的支抗支撐，傳統(tǒng)支抗和種植體支抗都可達到這一目的。臨床上經(jīng)常可以看到使用前磨牙和切牙作為口內傳統(tǒng)支抗時易發(fā)生前磨牙的遠中移動、前牙的舌傾等支抗丟失的情況，Jacobs等通過研究得出，傳統(tǒng)的組牙支抗較易造成前牙的內收和上下唇軟組織的位置后縮，影響側面觀[1]。應用種植體支抗雖然能較好的近中移動第二恒磨牙，但也有其弊端，隨著“絕對支抗”的出現(xiàn)，磨牙近移過程中引起諸如前牙舌傾等副作用的問題得到了很好的解決，利用微型種植體支抗近中移動磨牙已經(jīng)得到臨床驗證[2-3]，只要經(jīng)過仔細的設計，磨牙近移，第一恒磨牙的拔牙間隙均能良好的關閉，減少了前牙支抗的喪失。但是，種植支抗存在容易脫落的問題，而且是有創(chuàng)操作，很多患者難以接受。進行固定矯治后，口腔衛(wèi)生清潔難度增加，種植支抗周圍炎的發(fā)生增加，更加增加了種植支抗脫落的概率[4]。

本研究采用活動矯治器，利用基托將第二磨牙前部整個牙弓連為一個整體，使近中牽引第二磨牙的力作用到活動矯治器的牽引鉤上，利用整個牙列、牙槽骨作為支抗，在患側第二前磨牙遠中鄰面加基托，有效防止了第二前磨牙的遠中移動，足以滿足第二磨牙近中移動的支抗要求，基托抵在第二磨牙近中舌側，對抗第二磨牙舌向扭轉，可以任意改變基托與第二磨牙的位置關系，并與匙型鉤配合，靈活有效地控制第二磨牙的移動，要盡可能增大“鑰匙”體部與第二恒磨牙頰面的粘結面，以增加其與牙面間的黏結力，若在黏結前涂一層5%KH-570乙醇溶液，干燥后進行粘結，可大大增加粘結強度。矯治過程中，活動矯治器的基托與第二恒磨牙的舌面和遠中面保持緊密接觸，可有效防止第二恒磨牙在移動過程中的近中舌向扭轉及冠的遠中向移動。通過調節(jié)橡皮筋在活動矯治器牽引鉤與“鑰匙”形牽引鉤之間的不同位置，可產(chǎn)生合向或齦向分力。根據(jù)第二恒磨牙移動過程中的不同情況，靈活運用，若牙根直立，調節(jié)橡皮筋向合向，使作用力盡可能通過第二磨牙的阻力中心。

3.2旋轉中心的調整 研究發(fā)現(xiàn)，在根近中向移動正軸的過程中，冠會發(fā)生遠中向移動。為此，在第二磨牙遠中鄰面用基托N點對抗，阻止第二磨牙冠的遠移，有效地豎直了第二磨牙，為進一步近中平移第二磨牙創(chuàng)造了有利條件。在臨床應用中，力的方向很難調整到理想的狀態(tài)，本研究可以基本確定磨牙的阻力中心O點，通過在C1-C4段和 D1-D3段間調整力的方向，獲得所需要的M/F比率，控制旋轉中心與阻力中心O點的位置關系，使作用力盡可能接近牙體的阻力中心，達到磨牙向近中平動的效果，最終使第二磨牙與第二前磨牙靠緊。

3.3第二磨牙近中移動過程中垂直向的控制 對于第一恒磨牙缺失的患者來說，后牙支抗單位的減少極易導致打開咬合時后牙升高。不少研究均發(fā)現(xiàn)，第二磨牙在向近中移動的過程當中往往都會有一定程度的伸長，磨牙垂直高度的過量增加不可避免會導致面部垂直高度的增加，從而使下頜順時針方向旋轉，對于高角患者的側貌是不利的。為避免第二磨牙的伸長，可把橡皮筋掛在活動矯治器牽引鉤C4位置，使牽引第二磨牙的力產(chǎn)生一向下的分力，或在第二磨牙的近中頜面加基托，這樣都可有效防止第二磨牙的伸長。而對于缺失牙多年陳舊性拔牙間隙，常因牙槽骨的吸收而導致骨垂直高度的降低，頰舌向寬度變窄，往往不能通過正畸的方法移動牙齒來關閉間隙，主要還需患者成年后采用種植義齒修復或其他修復方法來關閉間隙。

綜上所述，本法應用“鑰匙”形牽引鉤結合活動矯治器巧妙的改變力的作用點和受力方向，靈活調整旋轉中心與阻力中心的位置關系，解決了第二磨牙向近中移動的難題，尤其適用于第二磨牙嚴重近中傾斜、舌向扭轉的病例，無不良的牙齒移動，效果穩(wěn)定可靠，技術方法新穎別致，值得臨床推廣。