曹玉萍，楊 峘

(中南大學湘雅二醫(yī)院精神衛(wèi)生研究所，國家精神心理疾病臨床醫(yī)學研究中心， 精神疾病診治技術國家地方聯(lián)合工程實驗室，湖南 長沙 410011

在繁忙的臨床工作中，如何既能提高臨床教學質量，又不干擾正常的臨床工作秩序，一直是臨床教師們關注的話題。臨床帶教時間有限、缺乏恰當?shù)慕虒W方法是影響臨床教學效果的常見因素[1]。一分鐘教學法(one-minute preceptor teaching model，OMP)由美國Neher等[2]于1992年提出，是一種基于多種成人學習原理，加強臨床教學效果的方法，特別適用于臨床工作中教學時間非常有限的一對一教學。顧名思義，該教學方法可以在很短時間甚至一分鐘內完成某個內容的完整教學。OMP包括5個微技術，簡稱“5步法”：①獲取想法(Get a commitment)；②測查依據(Probe for supportingevidence)；③導入知識點(Provide general rules)；④肯定做得好的地方(Reinforce what wasdone correctly)；⑤糾正錯誤(Correct mistakes)。在實施該教學方法之前，臨床教師宜先選擇某一個教學內容進行教學。反饋是提高臨床教學效果的重要方式[3]，在教學反饋過程中可發(fā)現(xiàn)學生知識掌握的薄弱環(huán)節(jié)，并指明進一步學習的方向。因此，中南大學湘雅醫(yī)學院在與美國耶魯大學醫(yī)學院合作的“湘雅-耶魯住院醫(yī)師培訓”項目中，為進一步提高教學效果，借鑒并改良Neher的OMP教學法，將其第四和第五個步驟合并優(yōu)化為“三明治式反饋”(Sandwich feedback)，同時加入“指出進一步學習的方向”(Identify next learning step)，并運用于精神病學的臨床教學實踐。本文以“抑郁癥”為例，解析改良OMP中“5步法”的具體操作及注意事項。

1 OMP的操作步驟

1.1 獲取想法

當臨床教師或學生完成某醫(yī)療程序或醫(yī)療內容后，學生在等待教師的反應或指導之前，教師應就本次教學內容，以提問的方式了解該學生對相關疾病的診療計劃或對相關問題的想法。教學內容可以是獲取病史、精神狀況檢查、診斷、鑒別診斷或其他治療情況等。

關于提問方式，宜采用開放式提問，如“你覺得這個患者的主要問題是什么？”“為什么患者的治療依從性差？”。封閉式提問則不可取，如“這位患者看上去像是抑郁癥，你認為呢？”

該步驟旨在鼓勵學生積極思考，對相關信息進行獨立分析與綜合，培養(yǎng)學生獨立解決問題的能力。故應盡可能依照教學內容進行開放式提問，不給學生任何提示；同時，教師在此步驟中不宜過多提及與此次教學內容相關的其他信息，因為太多的問題會影響學生集中注意力回答教師提出的“最主要”的問題。

1.2 測查依據

當學生回答了教師在第一個步驟提出的問題、闡明了自己的觀點后，教師不宜在第一時間回復是否贊同其觀點，而宜以提問的方式請學生進一步陳述提出該觀點的依據。即使此內容可能超出學生目前所學知識的范疇，也可以給學生一個全面思考的機會。通?？梢圆捎?個W(who、what、where、when、why)之一來詢問。

常用的提問方式如“哪些證據支持你的診斷”“為什么認為她需要做這項檢查”;不可取的提問方式如“我不同意你的觀點，你還有其他考慮嗎”。

該步驟有利于幫助教師了解學生相關的知識儲備和分析問題的能力，促使其將理論與實踐相結合，也有助于教師了解學生知識掌握的情況，以進行個性化教學。提問并非僅了解學生對基本概念的掌握，還可以讓學生有機會大膽地說出自己的想法，減少將來犯“先入為主”的錯誤。此外，問及學生“為什么”的同時，也有助于教師從學生的回答中開闊思維，促進教學相長。

1.3 導入知識點

通過前兩個步驟，教師了解了學生掌握相關知識的情況。此時，教師宜根據教學內容為學生提供一些關鍵的知識點，以便日后應用到其他類似病例的診治中。比如，該患者有明顯的抑郁癥狀，那么，病史采集和精神狀況檢查中，至少有兩個問題一定需要澄清：一是患者目前和既往是否有自殺觀念或自殺行為，以防患于未然；二是患者既往是否有躁狂或輕躁狂發(fā)作史，以識別患者是單相抑郁還是雙相抑郁。

該步驟中應注意：即使學生還有不少需要掌握的知識點，但每次教學導入的知識點不宜過多，一般一兩個為宜。當然，如果學生已掌握了這些知識點，教師暫時沒有導入新的知識，則可以直接進入下一步。并非教師在每一次的教學指導中都要教給學生新的知識，也可以指導學生掌握獲取信息的方法和途徑。

1.4 “三明治式反饋”

反饋是提高臨床教學效果的基石，即強化學生做得好的方面、指出并更正錯誤的方面。好的臨床教師，必須及時指出學生在醫(yī)療操作過程中存在的不當?shù)呐R床思維和行為，給予正確客觀的評價，并提出目標和期望。在教學過程中，盡管教師認為給予了學生有效的反饋，但或許其方式并不為學生所接受[4]，或在批評的過程中引起學生過多或持久的負性情緒，從而影響學習效率和師生關系?！叭髦问椒答仭眲t可以避免反饋中的不良反應，在提高學生學習效果的同時增進師生感情[5]。

“三明治式反饋”由“兩塊明確的‘表揚面包’”和“中間夾的一個明確的‘批評夾心’”三部分組成，是一種適宜在短時間內進行快速、有效、合適反饋的技術[6]，其主要部分是“中間的建設性‘批評夾心’”，時宜的、目標明確的建設性批評有助于學生的概念明晰和專業(yè)成長。“前后兩塊‘表揚面包’”也同樣重要，適時的、明確具體的表揚可以強化學生的良好行為，增強信心。

例如，當教師表揚學生在告知患者病情時做得很好：“當你對患者說‘這個診斷對你來說或許有些殘酷’時，我看她流淚了”；“患者這次與你交流之后，看得出她感覺輕松多了”。批評：“當你繼續(xù)給她做檢查時，她仍然在哭泣。我建議此時應保持30秒的沉默，讓她的情緒稍許平靜后，再行進一步檢查”。

該步驟中，表揚與批評應盡可能清晰明了，不宜含糊其辭。類似“你的基本知識掌握不夠牢固”這種反饋會讓學生感到迷惑，不知自己哪些方面做得好、哪些地方存在不足。此外，反饋應基于學生的某一特定醫(yī)療行為或處置，而不應針對其本人[5]。批評宜采用建設性意見，如使用“不是最好的”“建議”等詞，避免使用“很糟糕”“真差勁”等來否定對方，更不能使用“愚蠢”“沒有責任感”等評價學生個性或品質的語言。

1.5 指出進一步學習的方向

根據以上四個步驟了解學生對此次教學內容的薄弱點，提出進一步學習方向，拓寬學生的閱讀和學習范圍。

總之，在OMP使用過程中，應盡可能按順序操作。即使教學過程被迫停止，這種順序可使學生在本次教學過程中受益最大化[2]。

2 OMP的應用效果

Aagaard等[7]將來自美國加州大學醫(yī)學院等7個高校的116名臨床教師隨機分為兩組，一組觀看OMP模式的教案與教學錄像，另一組觀看傳統(tǒng)模式的教學錄像，比較兩組教師的臨床教學能力。結果顯示，OMP組教師能更好地完成高度概念化的教學，調動學生在醫(yī)療過程中的主動積極思維，更好地發(fā)現(xiàn)學生知識掌握的薄弱環(huán)節(jié)，更客觀地評價學生在病史采集、體格檢查、病歷陳述、臨床推理以及知識積累等方面的能力，同時，OMP組教師的教學自信心也高于傳統(tǒng)教學組。Meta分析亦顯示，OMP的有效性受到了臨床教師與學生的一致好評，特別是在教師反饋與評估學生臨床推理方面[8]。

3 OMP的啟示

臨床教學的過程中，不僅要關注患者的診治，還要關心學生的學習效果。在傳統(tǒng)教學模式中，教師的問題大多只聚焦于學生對患者的診斷，但通常并不清楚學生的診療思維過程。而采用OMP教學能更好地評估學生的學習情況[9]、有的放矢地培養(yǎng)學生良好的臨床思維能力[10]。在精神病學的臨床教學中，臨床診斷思維的訓練尤為重要。同時，OMP也提高了反饋效能和學生的滿意度。此外，OMP還有助于提高教師的臨床教學意識，減少教師在臨床教學中的畏難情緒。對精神科臨床教學而言，OMP為精神病學臨床教師提供了一種可借鑒、可操作的高效教學方法，有助于提高精神病學的臨床教學質量[11]。