趙志紅，秦潔

(天津市環(huán)湖醫(yī)院，天津 300350)

脫髓鞘病變是由一種或多種病因引起的髓鞘破壞伴或不伴有軸索損害的一組疾病，可引起運(yùn)動(dòng)障礙、感覺(jué)障礙、自主神經(jīng)系統(tǒng)障礙、精神異常及癲癇等癥狀，臨床常常表現(xiàn)為頭痛頭暈、肢體麻木無(wú)力、言語(yǔ)不利、視野缺損、認(rèn)知功能下降、二便障礙、意識(shí)障礙等。根據(jù)臨床表現(xiàn)及影像學(xué)資料，部分患者常常會(huì)被誤診為腫瘤或缺血病灶，給予手術(shù)治療或?qū)ΠY后患者仍無(wú)改善。然而有一部分患者通過(guò)腰穿檢查或病理檢查診斷明確，給予激素治療明顯改善。近幾年，一種常常被誤診為中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的瘤樣炎性脫髓鞘病逐漸被人們所認(rèn)識(shí)。本文對(duì)1例瘤樣炎性脫髓鞘病患者的臨床資料進(jìn)行分析，并總結(jié)其有效診斷及治療方法，旨在為臨床醫(yī)師熟悉此病的特點(diǎn)及診治，防止誤診的發(fā)生。

1 臨床資料

患者，女，61歲，已婚，河北滄州人。主因“走路左偏11 d，頭痛2 d，加重伴左上肢無(wú)力8 h”。既往高血壓病史30年，糖尿病史10余年，腰椎間盤突出手術(shù)史20余年，發(fā)病前無(wú)上呼吸道感染及腹瀉等前驅(qū)感染病史?；颊哂谌朐呵?1 d無(wú)明顯誘因出現(xiàn)走路左偏，當(dāng)時(shí)無(wú)頭暈、頭痛，無(wú)視物模糊及視物旋轉(zhuǎn)，無(wú)言語(yǔ)不清等其他癥狀，就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院并住院治療。頭CT檢查顯示未見出血，頭MRI平掃及強(qiáng)化顯示右額、右頂圓形異常信號(hào)影，轉(zhuǎn)移瘤病灶呈中等程度環(huán)形強(qiáng)化，建議進(jìn)一步詳查。甲狀腺功能檢查顯示促甲狀腺激素6.03 μiu/mL(正常值0.27～4.2 μiu/mL)。血常規(guī)、凝血常規(guī)、血電解質(zhì)、肝功能、腎功能、心肌酶、腹部超聲、消化超聲、泌尿超聲、心臟超聲、婦科超聲及肺CT檢查均未見明顯異常。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷腦轉(zhuǎn)移瘤，予脫水降顱壓等治療。入院前2天患者出現(xiàn)右側(cè)頭痛，否認(rèn)發(fā)熱，對(duì)癥處理后頭痛緩解。入院前8 h患者走路左偏加重，同時(shí)出現(xiàn)左上肢無(wú)力，左上肢可抬起及持物但感力弱，遂于2018年5月3日入住我院。入院查體：神清，語(yǔ)暢，高級(jí)神經(jīng)功能檢查正常，雙側(cè)瞳孔左∶右=3∶3 mm，光反射(+)，眼動(dòng)可，未見明顯眼震及復(fù)視，雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱，伸舌居中，頸抵抗(-)，左肢肌力Ⅳ+級(jí)，左側(cè)巴氏征(+)，肌張力正常，腱反射(++)，左肢共濟(jì)檢查欠穩(wěn)準(zhǔn)，雙側(cè)感覺(jué)正常存在，余神經(jīng)系統(tǒng)查體未見陽(yáng)性體征。入院后完善相關(guān)檢查，ALT 155 IU/L(7～40 IU/L)，AST 98 IU/L(13～35 IU/L)，硫普羅寧保肝治療?？辜谞钕偾虻鞍卓贵w168.6 IU/mL(正常值0～115 IU/mL)，余血化驗(yàn)未見明顯異常。超聲心動(dòng)圖、腦干聽覺(jué)誘發(fā)電位、視覺(jué)誘發(fā)電位、瞬目反射、體感誘發(fā)電位未見異常；皮膚交感反射提示下肢皮膚交感反射異常。入院期間查頸部血管超聲：頸動(dòng)脈硬化，多發(fā)附壁斑塊，雙椎動(dòng)脈阻力指數(shù)偏高。經(jīng)顱多普勒超聲回報(bào)雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈末端狹窄，可疑左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段狹窄右側(cè)大腦中動(dòng)脈流速增快，左側(cè)椎動(dòng)脈流速減慢。主動(dòng)脈弓—顱內(nèi)CTA顯示左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部管腔狹窄；雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段管腔狹窄伴附壁斑塊；左側(cè)大腦中動(dòng)脈M2段起始部狹窄；右側(cè)椎動(dòng)脈顱內(nèi)段末端狹窄；左側(cè)椎動(dòng)脈顱內(nèi)段及基底動(dòng)脈血管壁不光滑，考慮動(dòng)脈硬化改變；雙側(cè)大腦后動(dòng)脈充盈纖細(xì)，遠(yuǎn)端分支充盈不良，考慮血管狹窄；加用普羅布考穩(wěn)定斑塊。2018年5月4日患者左肢無(wú)力較前加重，左上肢抬舉及持物較前費(fèi)力，行走困難，左肢肌力Ⅲ+級(jí)。為進(jìn)一步明確病因，于2018年5月6日行腰椎穿刺術(shù)，測(cè)壓力10.5 mmHg；腦脊液常規(guī)：無(wú)色透明腦脊液，總細(xì)胞計(jì)數(shù)14×106/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)10×106/L；腦脊液生化：蛋白0.56 g/L，糖5.6 mmol/L，略高，余生化指標(biāo)正常；腦脊液免疫功能：IgG 55.3 mg/L，IgA 5.31 mg/L，均略高于正常，余免疫指標(biāo)在正常范圍內(nèi)；腦脊液病理檢查顯示雙離心涂片可見大量紅細(xì)胞、較多淋巴細(xì)胞、偶見單核細(xì)胞。血免疫功能、血及腦脊液寡克隆區(qū)帶、血風(fēng)濕免疫全項(xiàng)及副腫瘤標(biāo)志物檢查未見異常。追問(wèn)患者病史，患者近4年每年10月份注射流感疫苗。患者于2018年5月8日行立體定位活檢，取病理組織，印記細(xì)胞學(xué)檢材見少許腦組織，部分區(qū)域細(xì)胞密集排列伴輕度增生，局部可見泡沫細(xì)胞。冰凍加石蠟切片病理檢材微量組織，提示少許腦組織中可見多量泡沫細(xì)胞聚集，局部膠質(zhì)細(xì)胞增生。免疫組化：膠質(zhì)纖維酸性蛋白GFAP+，神經(jīng)微絲蛋白NF+，CD68+，p53+，Ki-67蛋白陽(yáng)性表達(dá)指數(shù)<5%。特殊染色：Luxol快藍(lán)染色LFB+，病理結(jié)果不除外脫髓鞘病變。結(jié)合相關(guān)化驗(yàn)檢查及病理檢查，考慮瘤樣炎性脫髓鞘疾病。靜滴甲潑尼龍500 mg，5 d；240 mg靜滴3 d；120 mg靜滴 3d；后改為口服潑尼松60 mg，1次/d，逐漸減量。2018年5月15日患者左肢無(wú)力好轉(zhuǎn)，左肢肌力Ⅳ級(jí)。2018年5月21日復(fù)查頭MRI平掃及強(qiáng)化回報(bào)：右額病變活檢穿刺術(shù)后改變，右頂、右側(cè)腦室旁異常信號(hào)，病灶強(qiáng)化不明顯，考慮腦白質(zhì)脫髓鞘病變治療后，脫髓鞘假瘤可能性大，建議隨診復(fù)查?；颊哂?018年5月21日出院，出院后口服潑尼松階梯遞減，并服用鈣爾奇D及補(bǔ)鉀藥物。2018年7月4日復(fù)查頭MRI平掃及強(qiáng)化回報(bào)：右側(cè)額頂葉、右側(cè)基底節(jié)區(qū)片狀稍長(zhǎng)T1信號(hào)區(qū)異常強(qiáng)化信號(hào)消失。查體：左肢肌力Ⅳ+級(jí)，較前有所改善。2018年9月23日復(fù)查頭MRI強(qiáng)化較2018年7月4日MRI檢查無(wú)明顯變化(本次影像未提供T2及T2Flair)。查體：左肢肌力Ⅳ+級(jí)，較前無(wú)明顯變化。1 a后電話隨訪患者平素生活自理，左肢無(wú)力無(wú)反復(fù)及進(jìn)展加重，且無(wú)其他不適主訴。

2 討論

中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病是一組與自身免疫有關(guān)，以脫髓鞘為主要病理改變的疾病。瘤樣炎性脫髓鞘病又稱腫瘤性脫髓鞘病、脫髓鞘假瘤[1]。之前一些學(xué)者認(rèn)為,瘤樣炎性脫髓鞘病是介于多發(fā)性硬化及急性播散性腦脊髓炎之間的早期階段或過(guò)渡階段[2]。最近研究已證實(shí)，根據(jù)組織學(xué)類型、影像學(xué)特點(diǎn)及臨床特征可分為多發(fā)性硬化、視神經(jīng)脊髓炎、急性播散性腦脊髓炎及瘤樣炎性脫髓鞘病等。前三種脫髓鞘疾病已被廣泛熟知，瘤樣炎性脫髓鞘病近幾年國(guó)內(nèi)報(bào)道日益增多，其診斷及治療也日益明確。瘤樣炎性脫髓鞘病急性或亞急性起病居多，少數(shù)慢性起病，多為單相病程，各個(gè)年齡段均可發(fā)病，以中青年多見，無(wú)明顯性別差異。部分患者發(fā)病前多有病毒感染史及疫苗接種史，但具體發(fā)病機(jī)制目前仍不清楚。瘤樣炎性脫髓鞘病以腦實(shí)質(zhì)內(nèi)占位性病變及神經(jīng)功能缺損為主要表現(xiàn)[3]，而影像學(xué)顯示的呈“顱內(nèi)占位病變”，多與膠質(zhì)瘤、轉(zhuǎn)移瘤相混淆，需進(jìn)一步借助相關(guān)檢查以排除。瘤樣炎性脫髓鞘病顱內(nèi)可見單發(fā)病灶，也可見多發(fā)病灶，主要累及腦白質(zhì)，也可累及大腦深部核團(tuán)及腦干核團(tuán)，因受累部位不同而出現(xiàn)不同癥狀，如言語(yǔ)障礙、肢體麻木無(wú)力等局灶性定位體征及癥狀，缺乏特異性，病變較大時(shí)還可出現(xiàn)顱壓增高、精神癥狀、意識(shí)障礙及認(rèn)知功能障礙等臨床表現(xiàn)。瘤樣炎性脫髓鞘病的臨床特點(diǎn)及影像學(xué)表現(xiàn)與腦腫瘤相似，鑒別有時(shí)困難，常常因被誤診而行手術(shù)治療[4,5]。其CT平掃呈低密度影，伴或不伴周圍水腫，邊界較清楚，占位效應(yīng)明顯；其在MRI平掃中可顯示圓形、類圓形、不規(guī)則形異常信號(hào)，其T1WI低信號(hào)，T2WI高信號(hào)，病灶邊界相對(duì)清楚，周圍腦組織無(wú)水腫；增強(qiáng)頭MRI顯示病灶可出現(xiàn)多種形式表現(xiàn)，可有不規(guī)則強(qiáng)化、環(huán)形強(qiáng)化，少數(shù)可無(wú)強(qiáng)化。瘤樣炎性脫髓鞘病強(qiáng)化程度與巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)程度及血腦屏障有關(guān)[6]。該患者入院前頭MR提示病灶有中度環(huán)形強(qiáng)化，治療后三次強(qiáng)化掃描均未見明顯強(qiáng)化，提示血腦屏障已逐漸修復(fù)。瘤樣炎性脫髓鞘與腦腫瘤在影像學(xué)雖有些相似之處，但也有一些特點(diǎn)，首先是好發(fā)部位：瘤樣炎性脫髓鞘病變以白質(zhì)受累為主，最為常見累及部位為額葉，顳葉、頂葉次之，半卵圓中心及基底節(jié)區(qū)也較常見；其次是強(qiáng)化的演變過(guò)程：瘤樣炎性脫髓鞘頭MRI平掃多為 T1長(zhǎng)信號(hào)，T2長(zhǎng)信號(hào)，強(qiáng)化可出現(xiàn)或不出現(xiàn)，予激素治療或隨病程延長(zhǎng)強(qiáng)化逐漸減弱甚至消失[7]。最后為病灶的邊界：瘤樣脫髓鞘一般邊界清楚，可伴有輕度或中度水腫，且隨病程延長(zhǎng)水腫逐漸消失。中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤(如膠質(zhì)瘤、轉(zhuǎn)移瘤)一般為團(tuán)塊狀強(qiáng)化，且病情發(fā)展，占位效應(yīng)、周圍水腫，強(qiáng)化越來(lái)越明顯。本例患者為中老年女性，急性起病，近4年每年10月份注射流感疫苗，以頭痛、左肢無(wú)力起病，頭MRI檢查提示右額、右頂異常信號(hào)，發(fā)病初期有中度強(qiáng)化，周圍水腫不明顯，邊界相對(duì)清楚。該患者在外院誤以為是轉(zhuǎn)移瘤，詳細(xì)詢問(wèn)病史及仔細(xì)閱片后懷疑瘤樣炎性脫髓鞘病，進(jìn)行立體定位活檢。腦組織活檢是瘤樣炎性脫髓鞘病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。

瘤樣炎性脫髓鞘病病理檢查可有不同程度的髓鞘脫失，軸索相對(duì)保留，泡沫細(xì)胞聚集，局部膠質(zhì)細(xì)胞增生，區(qū)域細(xì)胞密集排列伴輕度異型。免疫組化標(biāo)記的CD68(+)顯示格子細(xì)胞，即吞噬髓鞘碎片的巨噬細(xì)胞，該免疫標(biāo)記是脫髓鞘疾病活動(dòng)性特征指標(biāo)。GFAP染色結(jié)果有助于區(qū)分膠質(zhì)細(xì)胞增生是反應(yīng)性增生還是腫瘤性，反應(yīng)性增生中膠質(zhì)細(xì)胞GFAP染色均呈陽(yáng)性[8]，而在后者中膠質(zhì)細(xì)胞顯色較弱。行腦活檢前應(yīng)用激素可使病理結(jié)果出現(xiàn)不典型表現(xiàn)而影響疾病診斷，所以活檢前應(yīng)避免應(yīng)用激素[9]。本例患者為了避免影響病理結(jié)果，活檢前未使用激素，病理結(jié)果提示可見多量泡沫細(xì)胞聚集，局部膠質(zhì)細(xì)胞增生，免疫組化顯示GFAP及CD6均為陽(yáng)性，符合瘤樣炎性脫髓鞘疾病病理表現(xiàn)。故一般根據(jù)影像學(xué)特點(diǎn)及病理檢查，瘤樣炎性脫髓鞘病診斷并不困難[10]。瘤樣炎性脫髓鞘病同其他脫髓鞘疾病一樣，一部分與病毒感染或接種疫苗有關(guān)，另一部分可無(wú)明確誘發(fā)因素，是以中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害為主的自身免疫性疾病[11]。疫苗是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)最大的成就之一，通常注射疫苗是安全的。然而，在罕見的情況下，接種疫苗可誘發(fā)炎性病變[12,13]，甚至造成明顯的自身免疫性疾病，通過(guò)誘導(dǎo)產(chǎn)生自身抗體，或通過(guò)打破自身耐受的機(jī)制(數(shù)周內(nèi)接種疫苗，發(fā)生自身免疫性疾病事件已有報(bào)道[14])。因此很難甚至無(wú)法界定接種和自身免疫性疾病之間的因果關(guān)系。雖然疫苗接種引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病不可忽略，但畢竟是非常低的。本例患者發(fā)病前無(wú)明顯感染病史，每年10月份注射流感疫苗，末次疫苗注射距本次發(fā)病已有半年。以往文獻(xiàn)報(bào)到一般發(fā)病前1月左右注射疫苗可能誘發(fā)該疾病[15]，但該患者發(fā)病與疫苗注射是否有關(guān)仍有待研究，且需要大量的臨床研究數(shù)據(jù)。

瘤樣炎性脫髓鞘病一旦確診常首選糖皮質(zhì)激素沖擊治療，若激素效果不明顯，可聯(lián)合應(yīng)用丙種球蛋白或血漿置換治療。瘤樣炎性脫髓鞘疾病是否會(huì)進(jìn)展為多發(fā)性硬化，仍存在爭(zhēng)議。Kepes[16]發(fā)現(xiàn)，大部分瘤樣炎性脫髓鞘對(duì)激素治療敏感，病程相對(duì)單一，不會(huì)發(fā)展成為多發(fā)性硬化。然而有文獻(xiàn)[17]證明，多發(fā)性硬化是脫髓鞘假瘤最常見的臨床轉(zhuǎn)歸。瘤樣炎性脫髓鞘病一般預(yù)后良好，目前國(guó)內(nèi)外缺乏大樣本研究臨床數(shù)據(jù)，一項(xiàng)60例的樣本研究中發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)預(yù)后良好[18]，僅有2例隨訪中死亡，并且死亡原因與瘤樣炎性脫髓鞘病無(wú)明確相關(guān)。雖有個(gè)別復(fù)發(fā)，但復(fù)發(fā)率較多發(fā)性硬化、視神經(jīng)脊髓炎明顯降低。本例患者病理診斷明確，急性期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素沖擊治療，逐漸減量改為口服，病情逐漸緩解恢復(fù)，同時(shí)一年中的隨訪無(wú)復(fù)發(fā)及進(jìn)展，仍需更長(zhǎng)期隨訪，此外，需更有待更多的臨床病例研究。

總之，通過(guò)對(duì)本例的分析，瘤樣炎性脫髓鞘病患者的主要臨床表現(xiàn)為頭痛、左肢無(wú)力，診斷主要依靠MRI檢查，確診依靠定位活檢、病理檢查；治療首選激素。