楊曉豪，王齊，張宇航，曾憲鐵

(1天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，天津 301617；2天津市天津醫(yī)院)

跟骨骨折約占全身骨折的2%[1]，多由高墜傷所致。目前，對(duì)于閉合性關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折，切開復(fù)位內(nèi)固定仍是主要的手術(shù)方式[2]，治療的主要目的是實(shí)現(xiàn)距下關(guān)節(jié)面的匹配，恢復(fù)跟骨的長(zhǎng)度、寬度和高度。由于跟骨外側(cè)組織較薄，表面血管分布不均，術(shù)后常發(fā)生皮下水腫、滲出等并發(fā)癥。跟骨骨折手術(shù)切口并發(fā)癥已成為手術(shù)治療中最具挑戰(zhàn)的問題之一，發(fā)生率可達(dá)14.3%[3]。一旦出現(xiàn)軟組織并發(fā)癥，將嚴(yán)重影響手術(shù)治療結(jié)果，同時(shí)加重患者經(jīng)濟(jì)及心理負(fù)擔(dān)[4]。因此，在治療跟骨骨折時(shí)降低手術(shù)切口并發(fā)癥的發(fā)生非常重要，而引起手術(shù)切口并發(fā)癥的影響因素一直也是臨床研究的熱點(diǎn)。對(duì)于開放性跟骨骨折的患者，往往首先需要急診清創(chuàng)處理，手術(shù)切口并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)更高；除開放性損傷外，手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇、手術(shù)時(shí)間的長(zhǎng)短，以及手術(shù)操作當(dāng)中手術(shù)入路、皮瓣的牽拉、引流方式和縫合方法的選擇等；另外，吸煙和糖尿病也是影響傷口的重要因素。本文就閉合性關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折手術(shù)切口并發(fā)癥相關(guān)因素研究進(jìn)展情況綜述如下。

1 手術(shù)時(shí)機(jī)

手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇與跟骨骨折術(shù)后手術(shù)切口并發(fā)癥有密切聯(lián)系[5]。研究[6]對(duì)三組不同時(shí)間段(7 d內(nèi)、8～14 d、>14 d)行手術(shù)治療的跟骨骨折患者進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)三組患者手術(shù)切口并發(fā)癥發(fā)生率分別為34%、28%、35%，結(jié)果顯示傷后8～14 d為最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。陳斌等對(duì)129例閉合性跟骨骨折患者行回顧性分析，研究顯示7 d內(nèi)行手術(shù)的患者手術(shù)切口并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)是8～14 d行手術(shù)的6.067倍，14 d之后行手術(shù)的手術(shù)切口并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)是8～14 d天行手術(shù)的2.079倍。由于跟骨骨折術(shù)后手術(shù)切口并發(fā)癥的發(fā)生率相對(duì)較高，傳統(tǒng)上骨科醫(yī)生將手術(shù)治療的時(shí)間推遲1～2周，以減輕軟組織腫脹及等待皮膚褶皺的出現(xiàn)。目前，國(guó)內(nèi)學(xué)者同樣支持該觀點(diǎn)，認(rèn)為受傷后的7～14 d是較為理想的手術(shù)時(shí)機(jī)。

2 手術(shù)時(shí)間

手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)意味著對(duì)軟組織造成的損傷更大，致使切口皮膚及軟組織缺血時(shí)間延長(zhǎng)，缺血后再灌注損傷加重局部軟組織損害。徐文銘等[7]對(duì)280例跟骨骨折患者手術(shù)切口并發(fā)癥進(jìn)行研究分析，結(jié)果顯示手術(shù)時(shí)間超過1.5 h的手術(shù)切口并發(fā)癥發(fā)生率為39.85%，而手術(shù)在1.5 h內(nèi)完成的手術(shù)切口并發(fā)癥發(fā)生率為19.73%。同樣一項(xiàng)回歸分析研究發(fā)現(xiàn)[8]，手術(shù)時(shí)間超過1.5 h的手術(shù)切口并發(fā)癥的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)是手術(shù)在1.5 h內(nèi)完成的7.17倍。此外，手術(shù)時(shí)間的長(zhǎng)短也與骨折的復(fù)雜程度、手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)有關(guān)，同時(shí)也直接反應(yīng)術(shù)中止血帶的應(yīng)用時(shí)間。應(yīng)用止血帶，可減少術(shù)中失血量，保證術(shù)中視野清晰，并縮短手術(shù)時(shí)間，但如果止血帶使用時(shí)間過長(zhǎng)，可能會(huì)損傷下方的肌肉和血管。然而Soni等[9]對(duì)81例跟骨骨折患者行回顧性分析，統(tǒng)計(jì)術(shù)中止血帶使用時(shí)間，以120 min為界進(jìn)行分組比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)止血帶使用時(shí)間與傷口感染率間沒有明顯相關(guān)性。通常認(rèn)為手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，手術(shù)切口并發(fā)癥的發(fā)生率就越高。

3 手術(shù)操作

3.1 手術(shù)入路 跟骨骨折傳統(tǒng)的手術(shù)入路是外側(cè)“L”形切口。近30年來，這種手術(shù)入路一直是臨床最常用的方式，通過放置合適的鋼板和螺釘，可有效地實(shí)現(xiàn)骨折的解剖復(fù)位，恢復(fù)跟骨的寬度、高度和立線。盡管此方法可以為手術(shù)提供很好的視野，但同時(shí)帶來的傷口并發(fā)癥和感染率為20%～37%[10]。近年來，微創(chuàng)技術(shù)已被廣泛提出用于閉合性關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折，目的是潛在地降低術(shù)后手術(shù)切口并發(fā)癥發(fā)生率和改善整體結(jié)果[11]。目前微創(chuàng)技術(shù)包括切開復(fù)位跗骨竇入路內(nèi)固定、有限切開復(fù)位內(nèi)固定、經(jīng)皮螺釘固定、關(guān)節(jié)鏡輔助復(fù)位以及髓內(nèi)釘?shù)萚12]。與傳統(tǒng)的外側(cè)“L”形切口相比，較小的切口可以降低并發(fā)癥發(fā)生率并縮短手術(shù)時(shí)間，采用微創(chuàng)技術(shù)可降低手術(shù)切口并發(fā)癥的總體風(fēng)險(xiǎn)[13,14]。越來越多的研究證明，微創(chuàng)技術(shù)降低了手術(shù)切口并發(fā)癥的發(fā)生率[15,16]。但是，這些術(shù)式的應(yīng)用往往有嚴(yán)格的適應(yīng)癥。當(dāng)必須選擇傳統(tǒng)的外側(cè)“L”形切口時(shí)，Bibbo等[17]研究建議術(shù)前可用超聲明確跟骨外側(cè)動(dòng)脈走行，從而降低術(shù)后手術(shù)切口并發(fā)癥的發(fā)生率。

微創(chuàng)技術(shù)中，跗骨竇入路應(yīng)用最普遍，并逐漸被提出可作為傳統(tǒng)入路的替代方式。一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)比較了108位關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折患者，其中59例采用跗骨竇入路治療，49例采用傳統(tǒng)入路治療。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在跟骨的高度、寬度、長(zhǎng)度等關(guān)鍵X線測(cè)量指標(biāo)上，二者均無明顯差異。同時(shí)，59例采用跗骨竇入路的患者均未發(fā)生傷口并發(fā)癥，然而采用傳統(tǒng)入路的患者16.3%出現(xiàn)傷口并發(fā)癥，包括傷口裂開6例、傷口邊緣壞死2例、繼發(fā)傷口感染2例。作者提出結(jié)論，跗骨竇入路比傳統(tǒng)入路更安全，并有滿意的術(shù)后結(jié)果[15]。同時(shí)，一項(xiàng)薈萃分析[18]的研究結(jié)果也顯示，通過跗骨竇入路，不僅可降低患者手術(shù)切口并發(fā)癥發(fā)生率，而且能實(shí)現(xiàn)與外側(cè)“L”形切口相似的術(shù)后功能結(jié)果。Zhang等[19]也證實(shí)了上述觀點(diǎn)。

3.2 手術(shù)技巧 手術(shù)當(dāng)中的操作方式會(huì)直接對(duì)跟骨周圍軟組織產(chǎn)生影響，采用何種牽拉方式來暴露手術(shù)視野存在較大爭(zhēng)議。目前，臨床上常采用的是在腓骨、距骨、骰骨上分別置入克氏針，通過彎曲克氏針靜態(tài)阻擋跟骨軟組織來暴露手術(shù)視野。相反地，動(dòng)態(tài)方式是通過絲線或拉鉤手動(dòng)牽拉軟組織，此方式往往也需要單獨(dú)一位助手來完成。據(jù)報(bào)道，109例采用靜態(tài)牽拉的跟骨骨折患者中有24例(22%)發(fā)生手術(shù)切口并發(fā)癥，而68例采用動(dòng)態(tài)牽拉的跟骨骨折患者中只有6例(8%)發(fā)生手術(shù)切口并發(fā)癥。靜態(tài)牽拉方式的并發(fā)癥發(fā)生率幾乎是動(dòng)態(tài)牽拉方式的2.9倍。而一項(xiàng)回歸分析研究也發(fā)現(xiàn)[20]，靜態(tài)牽拉導(dǎo)致手術(shù)切口并發(fā)癥的發(fā)生率是動(dòng)態(tài)牽拉的1.57倍。靜態(tài)牽拉是一種持續(xù)狀態(tài)，而當(dāng)手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，很可能會(huì)影響皮瓣的血液供應(yīng)。如果采用靜態(tài)牽拉，應(yīng)特別注意皮瓣?duì)坷膹埩统掷m(xù)時(shí)間。

3.3 縫合方法 縫合方法對(duì)跟骨骨折的手術(shù)切口并發(fā)癥具有重要影響。Sagi等[21]在豬皮上分別采用垂直褥式、水平褥式、普通縫合和Allgower-Donati縫合方式，術(shù)后依據(jù)超聲對(duì)比四種縫合方法對(duì)傷口血運(yùn)的影響，發(fā)現(xiàn)Allgower-Donati縫合法對(duì)傷口血運(yùn)影響最小。余江等[22]對(duì)120例分別采用Allgower-Donati縫合法、間斷垂直褥式縫合法、皮內(nèi)縫合法、間斷縫合法的跟骨骨折患者的手術(shù)切口并發(fā)癥進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)Allgower-Donati縫合法效果最好。研究[23]也指出，改良Allgower-Donati縫合方法對(duì)微血管皮膚血流的破壞最小。改良Allgower-Donati縫合法穿行于真皮層，對(duì)切口表皮影響較小，能夠保證皮下血管網(wǎng)的血液供應(yīng)，減輕了縫線本身對(duì)組織的擠壓作用，能夠有效地預(yù)防或降低跟骨骨折手術(shù)切口并發(fā)癥，值得臨床推廣運(yùn)用[24]。

3.4 引流 跟骨為松質(zhì)骨，術(shù)后滲血較多，若處理不及時(shí)，切口內(nèi)容易形成血腫，從而激發(fā)感染。跟骨的特殊解剖位置和常規(guī)的“L”形切口都容易導(dǎo)致傷口引流不足，以及局部血腫和感染。術(shù)后引流可有效減少血腫的形成，降低切口內(nèi)壓力和傷口感染的可能性[25]。根據(jù)一項(xiàng)多中心前瞻性隨機(jī)臨床試驗(yàn)的數(shù)據(jù)，高風(fēng)險(xiǎn)骨折患者在手術(shù)切口引流后傷口裂開的發(fā)生率降低，而沒有引流的對(duì)照組患者的感染風(fēng)險(xiǎn)率高出1.9倍[26]。同樣Wu等[20]對(duì)跟骨骨折手術(shù)的研究也發(fā)現(xiàn)，未放置引流的手術(shù)切口并發(fā)癥發(fā)生率是放置引流的術(shù)后手術(shù)切口并發(fā)癥發(fā)生率的8.23倍。另外，臨床上放置引流的方式也不盡相同。傳統(tǒng)上，跟骨骨折術(shù)后傷口多采用膠片引流。袁宏謀等[27]對(duì)比皮片引流和負(fù)壓引流對(duì)術(shù)后手術(shù)切口并發(fā)癥的影響，結(jié)局顯示二者的手術(shù)切口并發(fā)癥發(fā)生率分別為26.53%、2.04%，負(fù)壓引流方式效果更佳。另外，熊正罡提出一種自制封閉負(fù)壓引流方式，即取一根橡膠引流管，引流管頭端側(cè)壁減孔并用紗布?jí)|包裹置于切口表面，醫(yī)用膜封閉切口和紗布?jí)|后，引流管另一端連接負(fù)壓裝置；通過對(duì)比負(fù)壓封閉引流、自制負(fù)壓引流和橡皮條引流對(duì)跟骨骨折術(shù)后切口的影響，結(jié)論顯示封閉負(fù)壓引流和自制負(fù)壓引流均可明顯降低手術(shù)切口并發(fā)癥發(fā)生率，二者無明顯差異，且自制負(fù)壓引流經(jīng)濟(jì)更優(yōu)。已有證據(jù)表明，引流可減少細(xì)菌數(shù)量，負(fù)壓還能重新打開傷口周圍因受傷和感染而阻塞的毛細(xì)血管。負(fù)壓引流可通過血管生成、消除水腫、增加肉芽組織形成來增加血液循環(huán)，從而共同實(shí)現(xiàn)降低術(shù)后手術(shù)切口并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。雖然跟骨骨折術(shù)后切口放置引流的方式不盡相同，都可降低手術(shù)切口并發(fā)癥發(fā)生率。

4 植骨

跟骨骨折需不需要植骨一直是臨床爭(zhēng)議的話題，理論上植骨可填充跟骨骨折內(nèi)的間隙，提供機(jī)械支持，促進(jìn)骨愈合。然而是否植骨對(duì)跟骨骨折術(shù)后手術(shù)切口并發(fā)癥的影響也尚未達(dá)成共識(shí)。Zhang等[28]通過一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)和薈萃分析提出，植骨會(huì)增加傷口并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。由于手術(shù)部位供血不足和嚴(yán)重的軟組織損傷，具有較弱抗菌性能的異體骨可能會(huì)增加傷口并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，自體骨移植的植骨過程增加了手術(shù)時(shí)間和出血量，間接的增加了傷口并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。Singh等[29]依據(jù)是否植骨將390例跟骨骨折患者分為兩組，結(jié)果顯示植骨組傷口感染率高于非植骨組。研究[30]也顯示，植骨與切口感染并發(fā)癥的發(fā)生率顯著相關(guān)。然而，Wu等[20]發(fā)表的研究數(shù)據(jù)顯示，接受植骨和不植骨的患者在手術(shù)切口并發(fā)癥方面沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，并認(rèn)為植骨后局部間隙變小可避免血腫，從而減少切口問題。

5 患者自身因素

5.1 吸煙 吸煙一直被認(rèn)為是影響傷口愈合的危險(xiǎn)因素。煙草中的尼古丁可引起血管收縮，使流向皮膚的營(yíng)養(yǎng)血液減少，導(dǎo)致組織缺血和傷口愈合受損。尼古丁還會(huì)增加血小板的黏附性、血栓性微血管閉塞的風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的數(shù)據(jù)顯示，吸煙患者的傷口愈合時(shí)間平均為30.2周，而非吸煙患者的傷口愈合時(shí)間為24.1周。吸煙會(huì)影響傷口軟組織結(jié)構(gòu)和局部血流，降低血流量和氧氣輸送效率，并可能將手術(shù)傷口和軟組織皮瓣置于較高的感染風(fēng)險(xiǎn)中。Durand等發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后早期，吸煙可顯著增加傷口血腫、分泌物或裂開等并發(fā)癥的比例。研究[20]發(fā)現(xiàn)，吸煙患者手術(shù)切口并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)比不吸煙患者高13.8倍。另外，吸煙也可增加傷口深部感染的風(fēng)險(xiǎn)。Soni等[9]發(fā)現(xiàn)，81例跟骨骨折患者中，切口深部感染病例都發(fā)生在吸煙患者組。對(duì)于長(zhǎng)期吸煙患者，術(shù)前戒煙也可降低手術(shù)切口并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。先前已有研究證實(shí)，吸煙對(duì)切口的影響是可逆的，有效戒煙3周以上可明顯改善吸煙對(duì)切口的不利影響。因此，術(shù)前術(shù)后禁止吸煙對(duì)減少跟骨骨折患者術(shù)后手術(shù)切口并發(fā)癥同樣具有重要意義。臨床醫(yī)生也應(yīng)該強(qiáng)調(diào)健康生活方式在預(yù)防患者術(shù)后傷口并發(fā)癥方面的重要性。

5.2 糖尿病 糖尿病是一種全身性疾病，影響神經(jīng)、血管、免疫和肌肉骨骼系統(tǒng)，高血糖已被證明會(huì)影響中性粒細(xì)胞殺菌功能，是傷口并發(fā)癥的最危險(xiǎn)因素[28]。糖尿病患者的住院時(shí)間往往更長(zhǎng)，住院費(fèi)用也更高。Ding等指出，糖尿病可以阻止傷口愈合，并且通過繼發(fā)于微血管異常的缺血使患者易于感染。他們通過對(duì)跟骨骨折手術(shù)切口并發(fā)癥的相關(guān)因素行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示糖尿病與跟骨骨折術(shù)后并發(fā)癥最相關(guān)。許多因素使糖尿病患者在跟骨骨折手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率增加。糖尿病患者易合并微小血管病變，進(jìn)而導(dǎo)致血液循環(huán)障礙，降低皮膚軟組織的修復(fù)能力，增加術(shù)后手術(shù)切口并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。糖尿病患者的代謝和生理復(fù)雜性使他們處于任何外科手術(shù)的高風(fēng)險(xiǎn)之中，而控制患者圍手術(shù)期血糖水平，可相對(duì)降低手術(shù)切口并發(fā)癥的發(fā)生率。

6 其他因素

在跟骨骨折類型方面，Siebe等將560例跟骨骨折分為舌形跟骨骨折和非舌形跟骨骨折兩組，結(jié)局顯示舌型骨折患者出現(xiàn)并發(fā)癥、深部感染和全層病變的幾率比非舌形骨折患者高出1.7～3.2倍。在抗生素的使用方面，有研究指出抗生素的使用時(shí)間對(duì)手術(shù)切口并發(fā)癥的發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？股氐膽?yīng)用對(duì)避免因術(shù)前準(zhǔn)備不足、術(shù)中操作不當(dāng)、術(shù)后護(hù)理不規(guī)范所造成的切口問題是沒有幫助的[20]。另外，患者的性別、BMI指數(shù)、受傷的暴力程度，以及手術(shù)室存在的人員數(shù)目、手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)等都被考慮可能與跟骨骨折的術(shù)后手術(shù)切口并發(fā)癥有關(guān)，更多相關(guān)因素的考量還需進(jìn)一步的研究。

綜上所述，閉合性關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折手術(shù)切口并發(fā)癥是一個(gè)多因素的綜合問題，既有骨科醫(yī)師可調(diào)控的與手術(shù)相關(guān)的因素，如手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)相關(guān)技巧等，也有患者自身無法控制的客觀因素，如年齡、性別、吸煙史、糖尿病等。因此，為了最大程度地降低跟骨骨折手術(shù)切口并發(fā)癥的發(fā)生率，文獻(xiàn)中涉及的相關(guān)因素都應(yīng)該考慮。圍手術(shù)期更應(yīng)該告誡患者戒煙，并嚴(yán)格控制血糖。當(dāng)然，除現(xiàn)階段研究中提及的相關(guān)因素，也可能存在未知的其他的危險(xiǎn)因素，未來仍需要高質(zhì)量的臨床研究進(jìn)一步明確相關(guān)因素。另外，一旦出現(xiàn)手術(shù)切口并發(fā)癥問題，早期的診斷和適當(dāng)?shù)闹委熞灿兄谌〉脻M意的結(jié)果。