李俊龍，周 景，劉斯文，李華南，張 瑋，駱雄飛，房 緯

天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 (天津300193)

腰椎間盤突出癥(Lumbar disc herniation，LDH)是因腰椎間盤變性、纖維環(huán)破裂，髓核組織突出壓迫并刺激腰骶神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)所引起的一種綜合征，常發(fā)生于青、中年，男性多于女性。90%以上患者發(fā)病部位為L4/5、L5/S1。腰部外傷或工作、生活中反復(fù)的輕微損傷引發(fā)髓核突出產(chǎn)生癥狀[1]，臨床多以腰腿疼痛就診，腰痛的臨床過程可以分為急性，亞急性，短暫性，復(fù)發(fā)性或慢性。部分文獻(xiàn)根據(jù)不同角度報道了不同的臨床分期方法，急性期以時間定義的普遍認(rèn)為是在腰痛發(fā)生后0～1個月內(nèi)，亞急性期在腰痛發(fā)作后2～3個月內(nèi)，慢性期大于3個月[2]。亦有部分學(xué)者著眼于癥狀的嚴(yán)重程度并以此分為急性期、緩解期與恢復(fù)期[3-5]。其中急性期定義為疼痛最為劇烈的階段，臨床表現(xiàn)以腰腿部疼痛為主，咳嗽、排便等腹壓增高時疼痛加劇，活動受限，腰背部肌肉緊張，有明顯的神經(jīng)根性體征，嚴(yán)重影響正常生活工作。非甾體類抗炎藥作為針對LDH急性發(fā)作的臨床一線藥物至今仍被廣泛使用[6]。中醫(yī)外治療法在緩解疼痛及異常感覺、消除局部炎癥、提高生活質(zhì)量等方面具有明顯效果，避免了口服用藥的副作用及不良反應(yīng)，與常規(guī)藥物治療結(jié)合也具有療效增益作用，因此被廣泛應(yīng)用于LDH保守治療及術(shù)后康復(fù)[7-8]，得到臨床醫(yī)生及患者的普遍認(rèn)同。以下將目前對于LDH急性期的中醫(yī)外治法研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1針刺治療

1.1 遠(yuǎn)端取穴 在急性期針刺干預(yù)措施中，單純使用遠(yuǎn)端取穴的方式被證明具有明顯療效。袁紅玲等[9]將60例急性期LDH患者隨機(jī)分為治療組和對照組各30例，治療組給予針刺前臂反應(yīng)點，選取雙側(cè)前臂肘關(guān)節(jié)至手三里之間的反應(yīng)點進(jìn)行大幅度提插；對照組則針刺腰腿部穴位，觀察兩組即刻止痛效果。結(jié)果治療組NRS評分、ODI評分改善程度均顯著優(yōu)于對照組。即遠(yuǎn)端取穴針刺治療用于急性期LDH效果可能優(yōu)于局部常規(guī)針刺。

現(xiàn)階段對于遠(yuǎn)端取穴配合患者主動運動的方式治療多種類型腰痛運用較廣，但限于LDH急性期患者疼痛劇烈，活動受限的特點，幅度過大的主動運動并不適用于LDH急性期治療，但小幅度自主運動的效果被證實有效[10]。

1.2 局部取穴配合遠(yuǎn)端取穴 針刺療法于LDH各時期的應(yīng)用研究十分廣泛，研究角度較為全面。普通針刺法局部取穴配合上肢遠(yuǎn)端取穴的治療方法較常見，但在如何評價及驗證急性期療效方面目前仍在不斷探究，陳勇[11]選取84例急性LDH急性發(fā)作患者，隨機(jī)分為兩組各42例，對照組采用脫水、消腫止痛的常規(guī)藥物靜點治療，觀察組加用針灸治療，根據(jù)影像學(xué)檢查選取病變節(jié)段和上下椎體兩側(cè)夾脊穴，患肢環(huán)跳、委中、陽陵泉、束骨、足臨泣、秩邊、后溪進(jìn)行針刺并接電針儀治療，比較兩組治療效果、VAS和腰腿痛評分以及血液流變學(xué)指標(biāo)等。結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組痊愈率、總有效率及VAS和腰腿痛評分情況優(yōu)于對照組，平均起效時間、治療時間較對照組縮短，血液流變學(xué)，即全血粘度高切、低切、血漿粘度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)和纖維蛋白原水平均低于對照組指標(biāo)，從多角度對局部針刺應(yīng)用于LDH急性期療效的臨床效果予以證實。

1.3 針刺與其他療法結(jié)合 溫針療法是傳統(tǒng)療法針刺與艾灸相結(jié)合，以灸法之溫合針法之通，通經(jīng)散寒，相得益彰，增益療效的同時又避免多種療法并行對治療時間的延長，對于LDH急性期的應(yīng)用學(xué)者徐嘉瓊等[12]觀察溫針治療對LDH急性發(fā)作期患者水腫、疼痛和運動功能的影響。將LDH急性期 100例患者隨機(jī)分為觀察組和對照組各50例，對照組予采用針刺治療，觀察組在對照組基礎(chǔ)上于腎俞穴及夾脊穴針柄上套艾條溫灸，每穴兩壯，發(fā)現(xiàn)溫針治療在疼痛與水腫情況的緩解以及運動功能改善方面優(yōu)于常規(guī)針刺療法。

包含針刺的多種療法結(jié)合作為成熟療法已經(jīng)得到臨床的廣泛應(yīng)用，當(dāng)針刺與其他有效療法并行的情況下，針刺治療的介入次序是否會影響治療效果，近期有學(xué)者對此進(jìn)行研究，錢挺[13]等將90例LDH急性期患者隨機(jī)分為治療組與對照組各45例，治療組采用先平衡針后推拿的順序治療，對照組采用先推拿后平衡針的順序治療。觀察組即時止痛效果。結(jié)果顯示兩組臨床療效、疼痛感覺評分、疼痛總評分及VAS評分比較無顯著性差異，疼痛情緒評分比較治療組具有明顯優(yōu)勢。由此可以初步分析，針刺和推拿不同順序介入急性期LDH治療對于即時鎮(zhèn)痛效果無相關(guān)性，但在降低患者的疼痛情緒評分方面，先針刺后推拿的順序組合可能更有優(yōu)勢，容易被患者接受。

運用針刺治療急性疼痛效果顯著，但單次針刺治療的作用時間和治療量始終有限，因此我們需要能夠延長單次治療時間，增加單次治療量且臨床易操作的方法以應(yīng)對急性期的嚴(yán)重癥狀，使患者盡快回歸正常的工作與生活。池偉東等[14]采用埋針方式延長治療時間，將94例LDH急性期患者隨機(jī)分為對照組和治療組各47例，對照組采用常規(guī)針刺后配合艾灸箱治療，治療組在對照組的基礎(chǔ)上增加撳針留針候氣治療，根據(jù)癥狀定位不同經(jīng)絡(luò)并以掀針留置于遠(yuǎn)端穴位，增加治療時間。兩組治療在VAS及JOA評分的改善方面，治療組改善情況隨時間推移優(yōu)于對照組。該研究證實了以掀針等療法延長單次治療時間的方法可以提高療效，同時又避免了單用普通針刺延長治療時間的諸多不便，臨床存在較大應(yīng)用價值。

2艾灸療法傳統(tǒng)艾灸療法流傳至今，對于寒濕型疼痛的治療效果十分可靠。在艾灸的進(jìn)一步研究與改進(jìn)中，徐丹等[15]進(jìn)行了相關(guān)研究，選取130例LDH急性期患者隨機(jī)分兩組，對照組(溫?zé)峋母?65例大腸俞、委中及阿是穴行溫和懸灸，每穴艾灸20～30min后至灸感消失為止。治療組(熱敏灸感)65例腰部穴位放置艾灸盒，依患者可承受耐力度調(diào)節(jié)適當(dāng)火力，艾灸20～30min，直至感覺熱敏化灸感消失后取下。治療后評估JOA評分、VAS評分、直腿抬高角度、SF-36評分得出，熱敏灸法對于LDH急性期患者癥狀緩解及日常生活質(zhì)量及功能改善方面較普通灸法具有明顯優(yōu)勢，對臨床溫灸法的改進(jìn)提供了一定的依據(jù)。

3針刀療法運用針刀療法可使疼痛緊張的局部松解，減輕關(guān)節(jié)周圍壓力，從而減輕疼痛。閆振界等[16]將針刀療法用于LDH急性期患者治療的研究中，將120例急性LDH患者隨機(jī)分為兩組，對照組給予脫水、消腫止痛、營養(yǎng)神經(jīng)對癥口服及靜脈滴注藥物治療，治療組予小針刀松解L4～S1的棘突上、棘間韌帶、臀大肌骶骨附著點、髂肌后緣、梨狀肌體表投影區(qū)、腓骨頭下方等處的壓痛位置，后進(jìn)行雙側(cè)腰部斜搬法，結(jié)果顯示兩組患者治療后疼痛程度均明顯改善，治療組比對照組效果更顯著。該研究也提示了，以針刀松解為基礎(chǔ)配合關(guān)節(jié)整復(fù)類手法可能存在較大收益，也使得關(guān)節(jié)整復(fù)類手法應(yīng)用于急性期更易被患者接受。

以針刀松解理論指導(dǎo)的其他針具治療目前尚在研究階段，王國建等[17]將80例LDH患者分成兩組，應(yīng)用溫通組(火針治療組)40例采用賀氏火針按針刀醫(yī)學(xué)網(wǎng)眼理論松解局部位置進(jìn)行治療，對照組(針刺組)40例采用普通毫針常規(guī)治療，治療的前后通過 JOA 評分和肌電圖對患者的臨床情況進(jìn)行對比評價。結(jié)果顯示兩組均有顯著療效，但組間差異不明顯，根據(jù)肌電圖反映火針法療在局部粘連的松解及炎癥控制方面較傳統(tǒng)針刺具有一定優(yōu)勢。將特殊針具與針刀理論相結(jié)合的方式對于針刀療法具有創(chuàng)新意義，對于LDH急性期的處理提供了新的思路。

4推拿手法LDH急性期手法治療的主要目的即以恢復(fù)關(guān)節(jié)周圍肌肉穩(wěn)定性為主，但臨床醫(yī)生在LDH急性期的治療往往不考慮使用推拿手法，因為患者通常疼痛劇烈，極大影響患者依從性。有學(xué)者即提出按照針刺治療的思路取遠(yuǎn)端進(jìn)行推拿治療的方法，林志剛等[18]將77例急性LDH患者隨機(jī)分為治療組和對照組，對照組予推拿學(xué)教材關(guān)于LDH標(biāo)準(zhǔn)腰部推拿治療，治療組予腰部推拿配合拍打委中穴治療，操作方法即在對照組手法基礎(chǔ)上以患者俯臥位，醫(yī)生坐于患者一側(cè)，用手掌有節(jié)奏地拍打委中穴，頻率120次/min，每次3 min，以皮膚透熱為度。治療后比較兩組患者JOA評分、腰部皮膚血流灌注量，以及血清P物質(zhì)、白細(xì)胞介素-6、前列腺素E2情況。結(jié)果證實腰部推拿配合拍打委中穴能夠顯著升高患者腰部皮膚血流灌注量，降低血清SP、IL-6、PGE2含量，對于急性LDH具有很好的臨床療效，優(yōu)于單用常規(guī)局部手法，該研究為手法治療的遠(yuǎn)端取穴思路提供了證據(jù)。

5中藥熏蒸中藥熏蒸療法作為中醫(yī)特色治療，其特點便在于外用湯劑與熱療相結(jié)合，在LDH急性期的處理中具有獨特療效，且舒適度較高，易為急性期患者所接受，近年來對于該療法的研究也在不斷深入當(dāng)中。畢文卿等[19]選取80例LDH急性期患者隨機(jī)分為兩組，兩組治療均給予健康指導(dǎo)，口服洛索洛芬鈉片，選取相同熏蒸治療儀，常規(guī)治療組選取常規(guī)組方熏洗，辨證組用辨證選方熏蒸，將患者分為寒濕證型、濕熱證型、血瘀證型、肝腎虧虛證型予四種不同選方。結(jié)果證實辨證選方熏蒸法在疼痛緩解、功能恢復(fù)等方面效果具有明顯優(yōu)勢，也就說明外用熏蒸的選方應(yīng)根據(jù)患者病因病機(jī)不同進(jìn)行針對性治療，辨證施治可能帶來更大收益。同時，該學(xué)者[20]亦針對熏蒸療法的設(shè)定溫度差異與療效之間的關(guān)系進(jìn)行研究，選取90例急性期LDH患者隨機(jī)分為三組，分別采用相同藥物進(jìn)行37℃、40℃、43℃熏蒸治療，結(jié)果顯示蒸汽溫度較高溫43℃和中溫40℃治療后較治療前均能減輕腰及下肢疼痛，緩解功能障礙，且以43℃效果更好。這提示了溫度變化與療效之間可能存在一定相關(guān)性，在一定范圍內(nèi)可能存在最佳溫度，至于最佳溫度的選取還需進(jìn)一步研究。

6拔罐療法拔罐作為常用外治療法之一，具有散寒祛濕、行氣活血、消腫止痛等多種功效。作為中醫(yī)特色治療用于LDH效果得到臨床醫(yī)患的普遍認(rèn)可。但該療法以主要治療手段用于急性期的臨床研究較少，常與刺絡(luò)放血療法結(jié)合。近期曹越等[21]使用一種新型材料罐，選取74例LDH急性期患者隨機(jī)分為觀察組和對照組各37例。對照組予利水消腫、抗炎、營養(yǎng)神經(jīng)等西藥對癥治療，觀察組在此基礎(chǔ)上予生物陶瓷火罐拔罐治療，治療結(jié)束后觀察患者治療前后VAS及ODI評分，治療結(jié)束1個月后進(jìn)行隨訪并評價臨床療效，結(jié)果顯示該療法用于LDH急性期輔助治療，對于患者疼痛緩解及功能改善效果有顯著增益作用。

7中醫(yī)導(dǎo)引導(dǎo)引作為中醫(yī)特色運動療法，在LDH治療及康復(fù)過程中的應(yīng)用古已有之，《諸病源候論》中即詳細(xì)描述了多種導(dǎo)引法治療腰痛的具體操作。所謂導(dǎo)引者，外導(dǎo)而內(nèi)引也，其主要方法即講求在形體運動的同時暢達(dá)自身氣機(jī)，通過調(diào)神、調(diào)整呼吸達(dá)到“導(dǎo)氣令和”；通過肢體運動達(dá)到“引體令柔”的效果，根據(jù)中醫(yī)理論指導(dǎo)的運動療法包括肢體運動與呼吸調(diào)節(jié)兩方面，且各家普遍認(rèn)為意與氣的調(diào)節(jié)是導(dǎo)引成功與否的先決條件。因此活動受限的急性期患者是否能以呼吸調(diào)節(jié)作為康復(fù)手段的一部分，孫梅等[22]選取40例LDH急性期患者，隨機(jī)分為觀察組與對照組各20例，對照組予常規(guī)治療，觀察組采用常規(guī)治療加腹式呼吸訓(xùn)練。訓(xùn)練方法：患者取平臥位，頸部墊一軟枕。鼻吸口呼，想象引氣入小腹，小腹自然膨隆、內(nèi)收，呼吸頻率保持在6次/min左右，同時意念放松。每次訓(xùn)練15min，每日2～3次。通過評估結(jié)果得出結(jié)論：呼吸調(diào)節(jié)在短期內(nèi)即可產(chǎn)生明顯效果，腹式呼吸運動法對于LDH急性期具有緩解疼痛癥狀的作用，通過改變呼吸方式深度與頻率放松腰背肌，減輕脊柱壓力，同時抑制交感神經(jīng)興奮性，增強(qiáng)副交感神經(jīng)張力，達(dá)到減輕癥狀的目的。

8小結(jié)與展望目前臨床對于LDH急性期的治療多以抗炎、鎮(zhèn)痛、脫水藥物為主，但在眾多非手術(shù)治療中，仍未針對LDH患者的最佳治療策略達(dá)成共識，多數(shù)非手術(shù)療法均有一定缺陷[23]。中醫(yī)外治法治療急性期LDH有著深厚的經(jīng)驗基礎(chǔ)，但臨床使用方法種類繁復(fù)，缺少統(tǒng)一性，不同療法相比各有優(yōu)劣。因此在優(yōu)化中醫(yī)外治法，增益療效，填補治療空白方面有很可觀的研究價值。中醫(yī)將LDH歸于“腰腿痛”、“痹癥”范疇，《素問·刺腰痛篇第四十一》中有“衡絡(luò)之脈令人腰痛，不可以俛仰，仰則恐仆，得之舉重傷腰，衡絡(luò)絕，惡血歸之”的描述，后世醫(yī)家對于急性發(fā)作的腰部疼痛則稱“卒腰痛”，《外臺秘要》指出：“病源夫勞傷之人，腎氣虛損。而腎主腰腳，其經(jīng)貫?zāi)I絡(luò)脊，風(fēng)邪乘虛卒入腎經(jīng)，故卒然而腰痛也?！奔丛谀I氣不足的同時外感風(fēng)邪所致。以中醫(yī)理論指導(dǎo)的內(nèi)、外多種治療手段雖然均具有一定效果，但對于單一療法的使用以及多種治療結(jié)合與療效的關(guān)系之間還需進(jìn)一步總結(jié)與優(yōu)化。目前不斷研究所證實的傳統(tǒng)中醫(yī)外治療法的作用，使臨床醫(yī)生對急性期LDH治療增添了多種選擇，希望中醫(yī)外治法治療得以形成體系，使各種獨具特色的療法得以規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。