張潔慧，肖鐵剛，原愛紅，闕任燁，汪曉奕，傅志泉△

1.上海中醫(yī)藥大學附屬上海市中西醫(yī)結合醫(yī)院消化內科(上海200082) 2.同濟大學附屬同濟醫(yī)院腎內科(上海 200065)

功能性腹痛綜合征(Functional abdominal pain symptom,FAPS)是指持續(xù)或反復發(fā)作的腹部疼痛，該病病程較長，是一類與胃腸道無關或關系不大的功能性疾病。臨床多表現(xiàn)為反復腹脹、腹痛、惡心、便秘或腹瀉等，患者常伴有其他全身不適感，甚至可出現(xiàn)抑郁、焦慮等心理障礙。目前對FAPS的病因和發(fā)病機制尚不明確，研究認為其與內臟敏感性增高、腦-腸互動及社會心理有關[1-2]。臨床治療多以解痙止痛為主，配合促胃動力、抑酸、保護胃黏膜等對癥處理，但效果不顯著，且容易復發(fā)。傅志泉教授系上海、杭州兩地的名中醫(yī)，對消化道疑難病證的臨床診治經驗頗豐，臨床經方用藥療效顯著，尤其在治療FAPS方面辨證準確，處方精當，效如桴鼓?，F(xiàn)將傅師治療FAPS的臨證特色經驗總結如下，以饗讀者。

1 謹審病因，探討病機特點

FAPS當屬祖國醫(yī)學“腹痛”范疇，古代醫(yī)家對其病因病機各有論述，最早見于《素問·舉痛論》，認為腹痛的發(fā)生與胃腸等臟腑有關，病機與寒熱虛實之變化相關，即所謂：“寒氣客于腸胃之間，膜原之下，血不得散，小絡引急，故痛?！瓱釟饬粲谛∧c，腸中痛，癉熱焦渴，則堅干不得出，故痛而閉不通矣”。傅志泉教授根據(jù)多年的臨床經驗，將FAPS的病因歸納為脾胃虛弱、情志不和、外感時邪、飲食不節(jié)四個方面。其病機要點為本虛標實，其本虛多因素體脾胃虛弱，或因脾胃氣虛，運化失常，脾氣不升，胃氣不降，或因脾陽不足，寒從中生，寒濕停滯，失于溫養(yǎng)而腹痛隱隱，即不榮則痛，故后天脾胃之虛弱是FAPS的病理基礎；而標實常為寒邪直中，寒凝氣滯，經脈受阻，或情志不遂，郁怒傷肝，肝橫乘脾，致肝脾不和，氣機不暢，甚至久而氣滯血瘀，或因飲食不節(jié)、嗜食辛辣，釀生濕熱，壅滯胃腸，致胃失和納、脾失健運而腹痛時作，即“不通則痛”，故肝郁、寒凝、郁熱為其致病因素。同時，傅師強調，本病病因病機較為復雜，其寒熱虛實之間，可相互轉化，又可互相兼夾，或由實轉虛、因虛致實、虛實夾雜；或由寒化熱、寒熱錯雜，故本病病程較長，遷延難愈，臨床用藥，當謹慎病因，細論病機[3]。

2 遣方用藥，尤重辨證論治

辨證論治是中醫(yī)認識疾病和治療疾病的基本原則，是中醫(yī)學的精髓。傅師將此病辨為脾胃虛弱證、肝郁氣滯證、寒凝氣滯證、食滯積熱證四大證型。臨床治療時多以“通”字立法，但“通”者絕非單指攻下通利，臨診時當結合虛實寒熱之辨證，在氣在血之不同，確立相應治法，審證求因，標本兼治，誠如《醫(yī)學真?zhèn)鳌匪f：“夫通則不痛，理也，但通之之法，各有不同。調氣以和血，調血以和氣，通也；下逆者使之上行，中結者使之旁達，亦通也。虛者，助之使通，寒者，溫之使通，無非通之之法也”。遣方用藥需合理辨證，緊扣主癥，隨癥加減，靈活化裁，方能相得益彰。

2.1 脾胃虛弱，健脾補中為先 《蘭室秘藏·中滿腹脹》有云：“或多食寒涼，及脾胃久虛之人，胃中寒則脹滿，或臟寒生滿病”。傅師認為脾胃虛弱證常與飲食不節(jié)，勞累過度，久病耗氣有關。脾虛運化失職，氣機不暢，或中陽不足，中焦虛寒，失其溫養(yǎng)，而發(fā)腹痛。癥見腹痛綿綿，病程經久，喜溫喜按，時輕時重，或食后腹脹，便溏易瀉，倦怠懶言，舌淡紅，苔薄白或有齒痕，脈細弱。當以健脾補氣和胃為治，傅師常選用參苓白術散加減。組方：黨參、茯苓、白術各15 g，白扁豆、薏苡仁、山藥各12 g，陳皮9 g，砂仁(后下)、桔梗、炙甘草各6 g。該方源于《太平惠民和劑局方》，由益氣健脾的經典代表方四君子湯加味而成?，F(xiàn)代藥理學研究發(fā)現(xiàn)本方有調節(jié)胃腸運動，改善代謝和提高免疫等作用。方中黨參、茯苓、白術益氣健脾、平補脾胃之氣，用以為君；白扁豆、薏苡仁、山藥之甘淡、蓮子之干澀，助君藥滲濕健脾，用以為臣；佐以陳皮理氣健脾、砂仁醒脾止瀉；桔梗為引經藥，入方如舟車載藥上行，達上焦以益肺氣；炙甘草健脾和中，調和諸藥，為使藥?！镀⑽刚摗て⑽笇崅髯冋摗分休d：“諸病從脾胃而生?！逼⒅鬟\化，胃主受納，人體所需的水谷精微經胃受納腐熟后經由脾運化至全身各處，若脾胃虛弱，則致清陽不升，濁陰不降，機體氣機升降功能失常，水谷精微失于布散而易生濕釀痰，勢必影響到整個臟腑功能，容易感邪而致病。故傅師認為，健脾補中是治療FAPS立法遣方的固本之法，此方在健脾氣補中氣的同時，又兼顧滲濕化濁，濕邪得去，則脾氣健運，脾氣調和，又可助胃氣和納，脾胃強健，則諸癥自除。若臨床癥見中氣大虛，少氣懶言，口淡乏力者，可重用黃芪、黨參等補氣藥以益氣升陽；若便溏，甚或五更泄嚴重者，加補骨脂、肉豆蔻、五味子等以達脾腎雙補之功；若腹痛下利，脈微肢冷，脾腎陽氣虛衰者，加附子、干姜補虛回陽，溫中散寒，以溫陽健脾；若見血氣虛弱，腹中拘急冷痛者，可酌加當歸、黃芪調補氣血，溫通止痛。

2.2 肝郁氣滯，理氣疏肝為法 肝郁氣滯是FAPS最常見的臨床證型，以中年女性多見，發(fā)病多由情志刺激等因素誘發(fā)，致肝氣郁結，臟腑氣機逆亂，克脾犯胃。脾胃為后天之本，脾胃之氣為一身之氣的樞紐，氣機不暢，疏泄失司，導致中焦脾胃之氣升降失調，氣血運行受阻而出現(xiàn)肝胃不和的一系列癥候，《丹溪心法·六郁》有云：“氣血沖和，百病不生，一有怫郁，諸病生焉”[4]。臨床多見腹痛攻撐走竄，痛無定處，時聚時散，得噯氣則舒，伴見胸脅脹滿，口干口苦，納呆便溏，少寐或多夢，舌紅苔薄，脈弦，女性可見經前乳房脹痛，月經不調。治宜疏肝和胃，理氣止痛，傅師治療本證時常用柴胡疏肝散加減化裁，本方為疏肝理氣之經典代表方。現(xiàn)代研究顯示，用柴胡疏肝散治療肝郁氣滯型腹痛，臨床療效好，且經濟安全，有助于改善患者生活質量。組方：柴胡、陳皮各12 g，川芎、芍藥、香附、枳殼、白術、山藥、郁金各10 g，炙甘草6 g。傅師認為，情志不遂，則肝失條達，氣機阻滯，陰陽氣血失調而痛作。方中柴胡功擅條達肝氣而疏郁結，用以為君；香附理氣疏肝而止痛，川芎活血行氣以止痛，共為臣藥；陳皮理氣行滯而和胃，白術、山藥健脾胃以資化源，枳殼、郁金行氣解郁止痛以疏肝，芍藥養(yǎng)血柔肝，緩急止痛，俱為佐藥；甘草調和諸藥，為使藥諸藥相合，共奏疏肝解郁、行氣止痛之功?，F(xiàn)代藥理學發(fā)現(xiàn)，柴胡中的皂苷及揮發(fā)油具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和利膽作用；陳皮中所含的揮發(fā)油可松弛平滑??；芍藥對中樞神經系統(tǒng)有抑制作用，且能松弛平滑??；香附含揮發(fā)油和糖類，具有健胃及消除消化道積氣的作用；甘草可緩解胃及腸管痙攣等。因而用柴胡疏肝散治療肝郁氣滯型腹痛，臨床療效佳，且經濟安全，有助于改善患者生活質量[5-6]。若見肝郁日久化熱者，可加丹皮、山梔子以清肝瀉熱；氣滯較重，脹痛較甚者，可加川楝子、延胡索以理氣止痛；肝胃郁熱者，可加黃連、吳茱萸以辛開苦降，瀉肝和胃；兼氣滯血瘀者，加蒲黃、五靈脂以增活血散瘀止痛之功；對腹痛腸鳴，氣滯腹瀉者，可加用防風，陳皮調和肝脾，補脾柔肝。傅師還強調，治療此證時還應注重對患者的心理疏導。與患者進行良好的溝通，給予患者一定的精神鼓勵，使患者重視情緒的自我管理，從而達到身心兼治的目的[7]。

2.3 寒凝氣滯，行氣溫中為要 《諸病源候論》曰：“由臟腑虛，寒冷之氣客于腸胃膜原之間，結聚不散，正氣與邪氣交爭，相擊故痛”。此證常發(fā)生于外感寒邪，風寒之邪直中經脈，致寒凝氣滯，經脈拘急運行受阻，胃氣失和，不通則痛。證見腹中疼痛，綿綿不止，泄下水谷，嘔吐清水，口淡不渴，大腹痞滿，小便清白，舌淡紅，苔白，脈沉遲。治當行氣溫中，散寒止痛，傅師常用良附丸合正氣天香散加減。組方：高良姜、香附各15 g，干姜、紫蘇、烏藥、陳皮各10 g。方中高良姜溫中散寒、香附理氣止痛用以為君；干姜溫中回陽、紫蘇行氣和胃、烏藥順氣散寒、陳皮理氣健脾，共為臣藥，行氣藥與溫里藥相配伍，共奏散寒止痛之效。現(xiàn)代藥理學研究顯示[8-9]，溫里藥的主要成分為揮發(fā)油類，如高良姜、附子、干姜等藥物均具有一定抗炎鎮(zhèn)痛作用，可調節(jié)胃腸運動、抗腹瀉，配伍陳皮等行氣藥，借行氣藥之辛香走竄之性，增強溫通開竅之效，使寒祛氣行，臟腑氣機調暢，則腹痛得緩。臨床若遇腹中雷鳴切痛、胸脅逆滿、嘔吐者，可加甘草、半夏、大棗溫中降逆；若腹中冷痛，周身疼痛者，可酌情加入烏頭、桂枝等溫里散寒；若少腹拘急冷痛，寒滯肝脈者，配伍當歸、枸杞、小茴香等暖肝散寒；若腹痛拘急，大便不通，寒實積聚者，加用大黃以瀉寒積。

2.4 食滯積熱，清熱化滯為治 恣食辛辣厚味、釀生濕熱，蘊蓄胃腸，或暴飲暴食，致胃納過盛，脾運不及，宿食內停，積而化熱可使邪滯中焦，引發(fā)腹痛[10]。癥見腹部脹痛，按之更甚，厭食口臭、噯腐吞酸、大便臭穢或痛瀉，舌紅苔厚，正如《醫(yī)學正傳·胃脘痛》所曰“致病之由，多由縱恣口腹，喜好辛酸，恣飲熱酒……朝傷暮損，日積月深……故胃脘疼痛”。治宜清熱化滯，和胃止痛，傅師治療此證時常選用藿香正氣散加減。組方：藿香15 g，厚樸、郁金、白術、茯苓各12 g，柴胡、枳殼、姜半夏、陳皮各10 g，炙甘草6 g。實驗表明[11]，方中藿香揮發(fā)油、陳皮揮發(fā)油可刺激胃腸黏膜，促進消化液分泌，排出腸管積氣，幫助消化；紫蘇、茯苓能促進小腸運動；半夏可抑制嘔吐中樞；白術對腸道有雙向調節(jié)作用；炙甘草可促進消化道上皮細胞增生，保護胃黏膜。故此方能緩解平滑肌痙攣所引起的腹痛，臨床常用于治療消化系統(tǒng)疾病，傅師運用此方時多重用藿香為君，取其芳化濕濁，和胃悅脾之功效；輔以厚樸升清降濁、暢中除滿，郁金行氣解郁清心，白術健脾助運，和中止瀉，同為臣藥；配合柴胡清熱行氣升清、枳殼行滯消脹，一升一降，調暢氣機；陳皮、姜半夏行氣燥濕，和中消滯；茯苓健脾祛濕，共為佐藥；甘草調和藥性用以為使。諸藥合用，共成健脾化濕，理氣和胃之功，使氣機通暢，脾胃調和，清升濁降，則腹痛諸癥可除。傅師認為，若濕熱犯脾，脾失健運，遏中焦之氣機，則上焦不能承霧露之溉而見口中黏膩，下焦不能行決瀆之功而見腹脹便溏，可重用蘆根，加黃連、梔子，香豉，石菖蒲辛開苦泄、升清降濁，使?jié)駸岢⑽负蚚12]，氣機調而腹痛止；若腹脹痛而便秘者，則白術生用，易枳殼為枳實，或加大黃、黃連以通腑行氣；若胃痛急劇而拒按，伴見苔黃燥，便秘者，再加芒硝以泄熱解燥，通腑蕩積，但應用時當中病即止，不可過用，以免傷陰太過。

3 強調辨治四要點

傅師認為FAPS病機復雜，多為數(shù)證夾雜，故在診治時要精辨病機，緊抓主證，同時兼顧次癥，權衡整體，綜合考慮，并在此基礎上，注意診治調護的結合，以提高臨床對FAPS的整體療效。

3.1 和胃加重理氣 胃為陽土，喜潤惡燥，為五臟六腑之大源，其氣以和降為順；脾為太陰濕土，喜燥惡濕，為氣血生化之源，其氣以升清為健，二者同居中焦，共主升降，是人體氣機升降的樞紐。素體脾胃虛弱，加之情志、外邪、飲食等所傷，皆可引起脾胃氣機阻滯，胃失和降、脾失健運，引發(fā)腹痛，故和胃理氣對胃腸功能的恢復有重要意義。傅師提出臨床用藥時可多選用枳殼、木香、厚樸、香附、青皮、佛手、烏藥等理氣藥，早在《本草概要》便有記載“青皮、陳皮有止氣沖胸中，療嘔噦、反胃吐清水之效；枳實、枳殼能治心下痞急、氣逆脅痛、嘔吐、溏泄；厚樸主客寒犯脾胃，腹內雷鳴虛吼，具止嘔吐、瀉利、吐酸水之功；木香治壅氣上沖，嘔逆反胃、腸鳴、泄瀉；烏藥與香附均有止反胃、嘔吐、瀉利的作用”。現(xiàn)代研究顯示此類藥物多具有抑制胃腸平滑肌收縮，緩解腸管痙攣的效應；部分理氣藥還能興奮胃腸平滑肌，增強腸管蠕動，起雙向調節(jié)作用。如枳殼、枳實可興奮胃腸平滑肌，促進胃腸蠕動，用于治療心下痞急、氣逆胸痛等；青皮、沉香可通過抑制平滑肌運動、減慢腸蠕動，起止嘔、止瀉、止氣沖胸中等作用[13]。

3.2 健脾不忘疏肝 脾志思而肝志怒，肝脾之間，木土相克，抑郁惱怒，氣郁傷肝，肝氣橫逆失于條達，勢必克脾犯胃，致氣機阻滯不通，胃失和降而為痛；又或憂思傷脾，肝脾不和，氣機不利，亦可引起臟腑經絡氣血郁滯，引起FAPS。傅師指出，肝氣疏泄失常，其為病復雜，太過或不及皆可傷及脾胃，太過則橫逆脾胃，肝脾(胃)不和；不及則土失木疏，氣壅而滯。故對FAPS的臨床診治強調從肝論治，注重調肝理氣，疏斂并用的組方原則，健脾疏肝、抑肝緩急，則肝之疏泄功能正常，氣順則通，胃自安和，即所謂“治肝可以安胃”。因此，臨床用藥在運用健脾藥如黨參、黃芪、白術、扁豆、苡仁、山藥、蓮子的基礎上，可加用柴胡、白芍、香附、佛手等疏肝理氣之品，或玫瑰花、合歡花、綠萼梅等芳香輕清解郁之品，又或如酸棗仁、五味子、夜交藤等養(yǎng)血柔肝安神之品，以達調肝行氣解郁之功，從而達到身心兼治的目的。另外，若肝氣久郁，則可出現(xiàn)化火傷陰，導致瘀血內結，使FAPS病情加重，腹痛纏綿難愈，此時在健脾的基礎上加用丹參、丹皮、王不留行等清熱藥用以理氣活血可提高臨床療效。

3.3 兼顧寒熱虛實 FAPS的病因病機雖然復雜，但病理性質及中醫(yī)辨證不外寒、熱、虛、實之分，且可相互轉化，?？梢姾澳郎枤獠贿\；或食滯積熱，升降失司；或脾胃虛弱，氣機失調；亦或是肝氣橫逆，氣滯血瘀，故傅師認為臨床用藥時應根據(jù)不同證候分辨寒熱的輕重，虛實的多少，治療上應當兼顧寒熱虛實，以“通”為治則，瀉實補虛，熱者寒之，寒者熱之，隨病機兼夾變化，或寒熱并用，或攻補兼施，靈活用藥，正如《壽世保元·腹痛》所載“治之皆當辨其寒熱虛實，隨其所得之證施治。若外邪者散之，內積者逐之，寒者溫之，熱者清之，虛者補之，實者瀉之，泄則調之，閉則通之，加以健理脾胃，調養(yǎng)氣血，斯治之要也”[14-15]。另外，傅師亦常告誡筆者，臨床對FAPS熱證的治療時，雖可運用蒲公英、黃芩、黃連等清熱藥，但要適可而止，根據(jù)患者病情及時調整藥物，不能一概都用清熱之品，因此類熱證多在脾胃虛弱，氣滯血瘀的基礎上產生，過用苦寒勢必損傷脾胃，弊大于利。

3.4 診治調護結合 傅師認為FAPS的發(fā)生、發(fā)展與情志和飲食關系密切，故予中藥調理的同時，亦非常重視情志療法及飲食宣教在臨床中的應用。因本病經常反復發(fā)作，病程持續(xù)時間較長，久之易給患者造成一定的心理壓力，引起焦慮甚至抑郁，故傅師在臨床治療FAPS患者時，會格外注重與患者的溝通，鼓勵患者，耐心傾聽患者訴說，適時為患者進行必要的心理疏導，給患者建立起信心，更好的配合治療，這對于疾病的治療起到了很大的幫助。誠如《醫(yī)方考·情志門第二十七》中所述“情志過極，非藥可愈，須從情勝”，《內經》亦言“憂則氣結，喜則百脈舒”。另外，傅師亦十分強調飲食的調養(yǎng)，脾胃受納水谷精微，是氣血生化之源，不合理的飲食會誘發(fā)或加重FAPS。故傅師常叮囑患者飲食勿過饑過飽，少食甚至不食油膩辛辣、海腥、生冷等肥甘厚膩、刺激之品，多以稀軟、少渣、容易消化的食物為主，此舉亦有利于疾病的恢復。只有養(yǎng)成良好的生活和飲食習慣，保持樂觀的情緒，避免過度勞累與緊張，才能穩(wěn)定治療效果，提高遠期療效。

4 典型案例

患者，女，55歲，2017年11月27日初診。因反復上腹疼痛1年余，加重2個月就診，曾于當?shù)匚哥R查示：淺表性胃炎，腹部B超、CT未見明顯異常，并一直以西藥制酸、止痛治療，癥狀無明顯改善，疼痛劇烈時，每每需注射杜冷丁止痛才能得以緩解。2個月前因瑣事與家人發(fā)生爭執(zhí)后，腹痛加劇，伴有胃脘部不適、胸脘滿悶，噯氣或嘆息后癥狀稍減、口干、大便溏薄，時有腹瀉、胃納差、夜寐不安。就診時，自訴其平時情志抑郁、易激易怒、寐劣。診時除上述癥狀描述外，見其舌質淡紅，苔薄白，脈弦細，辨證為肝郁氣滯，肝胃不和，治宜疏肝理氣和胃。處方：柴胡、玫瑰花、炙甘草各6 g，白芍、炒白術、茯神、山藥、大棗各15 g，香附、炙遠志、川楝子、延胡索各12 g，淮小麥、龍骨、牡蠣各30 g，上方服用兩周后，疼痛緩解，夜寐改善，食欲仍不振，加雞內金12 g，生麥芽、白扁豆各15 g。同時鼓勵患者積極調整心態(tài)，保持心情舒暢，飲食清淡，適當運動，并囑堅持服藥，守方4周后，諸癥皆除，患者寢食俱安，神清氣平即可。

按：本案患者素有情志不暢，肝胃不和，加之與人爭執(zhí)，肝氣失于疏泄條達，氣機阻遏，不通則痛；氣滯肝經，肝胃失和，脾胃升降失司，患者臨床亦見氣郁不通之痛證，以及胃失和降之癥狀，腹痛加劇，伴有胃脘部不適、噯氣時作、胸脘滿悶、口干、大便溏薄，時有腹瀉、納差、寐劣、舌質淡紅、苔薄白、脈弦細皆為其證。本方在柴胡疏肝散的基礎之上，去當歸通便之嫌，加淮小麥、大棗，合甘草，具有養(yǎng)心安神，和中緩急之功效；加入的龍骨、牡蠣，鎮(zhèn)肝之驚，斂肝之陰，潛陽固腎，斂相火以安神，配合性味輕清之柴胡，舒暢氣機，資以白芍之斂，除胸中煩滿，又清宣郁結，使肝氣條達而氣機樞轉，且白芍量倍于柴胡，養(yǎng)血之藥，力能柔肝，對損于肝陰，肝氣恣橫者尤佳，共奏疏肝和胃、補脾柔肝之功；佐以香附、玫瑰花行氣，白術、山藥健脾，又有芍藥、甘草緩急止痛，川楝子12g、延胡索理氣止痛，繼以雞內金、生麥芽、白扁豆啟脾開胃，則藥到病除，效如桴鼓。

5 小 結

“病千變，藥亦千變”，傅師指出，治療FAPS時應當重視病機，以權達變，處方的藥味、劑量均不可拘泥于一方，同時用藥亦不宜過重，以免有損胃腸功能。傅師亦強調，本病多與飲食情志有關，故臨床用藥的同時還應當注意患者精神的調養(yǎng)與飲食的攝入，這對于緩解病情、提高臨床療效很有必要，治療時亦不可忽略。