胡花婷，何侃成，李東芳，林泉成

1. 湖南中醫(yī)藥大學中西醫(yī)結合學院(長沙 410007)；2.中南大學湘雅二醫(yī)院(長沙 410001)；3.湖南省腫瘤醫(yī)院(長沙 410006)；4. 湖南中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院(長沙 410007)

痰飲病臨床較為常見，其致病廣泛，表現(xiàn)形式多樣，病因病機復雜，苓桂術甘湯為治療痰飲病常用的經方，《傷寒論》及《金匱要略》均有所談及，周衡教授為湖南省名中醫(yī)，享受國務院特殊津貼專家，從事臨床與教學50余年，我國知名仲景學說研究專家，現(xiàn)已82歲高齡，仍堅持每周2次門診，擅長使用經方治療內科常見疾病及疑難雜癥[1-4]，臨床屢獲佳效，筆者有幸跟隨周老門診學習，臨床上發(fā)現(xiàn)周師治療許多疾病都是從痰飲角度考慮，苓桂術甘湯運用較為頻繁，其治療的疾病包括心系、肺系、神經官能癥、婦科、五官科等疾病，現(xiàn)將周老運用苓桂術甘湯治療痰飲病經驗淺析如下。

1 病因病機

痰飲有廣義與狹義之分，廣義痰飲包括痰飲、懸飲、支飲、溢飲四類，周師認為四飲之中“痰飲”屬狹義之痰飲，僅指飲邪停留于腸胃的病變，雖名痰飲，重點論述飲，《素問·經脈別論篇》云：“飲入于胃，游溢精氣,上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行”。此為人體水液正常運行的情況，通過五臟六腑和三焦共同完成水液代謝的全過程，周師認為痰飲病的形成是由于此過程被破壞，又分為內因和外因，現(xiàn)代人由于生活方式及習慣的改變，常常飲食不規(guī)律，強調多飲水對身體健康有益，各種冰飲料、茶水等導致患者飲水過多，冰凍飲料易損傷患者中焦陽氣，久之中陽受損，《痰飲·咳嗽病脈證并治第十二》云：“夫病人飲水多，必暴喘滿，水停心下，甚者則悸，微者短氣”指出“夫病人飲水多，必暴喘滿”是痰飲病驟發(fā)的外因，由于患者飲水過多，水濕運化不及，停聚于胃，庸滯氣機，肺失宣降，為一時性停水證，此為外因，患者素體中焦陽虛，脾不健運，水液氣化輸布失常，導致水邪上犯，水氣上沖，同時痰飲病又與心、肺、腎三臟陽氣虛弱，氣化不利，三焦通調水道功能失常，水液輸布不及停聚有關[5]，此為痰飲病形成主要內因，內虛外犯，內外相引而致痰飲。

2 方證對應

周師臨床運用苓桂術甘湯注重方證對應，有是證，則用是方，《傷寒論·辨太陽病脈證并治》亦說“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”體現(xiàn)了“有是證則用是方”的基本原則，周師認為“方證對應”是張仲景辨證的核心思想，臨床上應當抓住主癥，綜合兼癥，隨證治之，痰飲病由于中焦陽氣虛弱，氣化不利，水液停聚而成，飲邪最易傷及陽氣，所以，治療痰飲病需借助于溫藥以振奮陽氣，開發(fā)腠理，通調水道，又可杜絕痰飲滋生之源，溫藥是治療痰飲病的不二法門[6]，《金匱要略》曰：“病痰飲者，當以溫藥和之”為痰飲病的治療大法，張仲景述及苓桂術甘湯原文共有三條，《傷寒論》67條原文：“傷寒，若吐、若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動經，身為振振搖者，苓桂術甘湯主之，《金匱要略》16條原文云：“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術甘湯主之”，17條原文 “夫短氣有微飲，當從小便去之”，“苓桂術甘湯主之，腎氣丸亦主之”，《金匱要略心典》曰：“痰飲，陰邪也，為有形，以形礙虛則滿，以陰冒陽則眩，苓桂術甘溫中去濕氣，為治痰飲之良劑，是即所謂溫藥也。清代傷寒大家尤在涇認為苓桂術甘的主要方證為“頭眩、胸脅部虛滿不適等”[7]，《劉渡舟臨證傷寒指要》中劉渡舟教授認為苓桂術甘湯的主要方證為“胸腹脹滿、心悸短氣、頭暈、水氣上沖等”[8]，著名經方大家黃煌教授則認為苓桂術甘的主要方證“胸脅部脹滿、胃內振水聲、眩暈、心悸”[9]，而周衡教授認為苓桂術甘湯的主要方證為“頭暈、心悸、惡心欲嘔、胃脘部脹滿、小便不利、舌質淡胖苔水滑、脈沉弦”，周師運用苓桂術甘湯注重舌象，患者一般舌質淡嫩、或胖大、苔水滑或白厚，表現(xiàn)為水飲內停之象，凡是符合此方證的，無論頭暈、心悸、高血壓、哮喘、過敏性鼻炎等均可使用，體現(xiàn)了周師運用苓桂術甘湯遵從“方證對應”的原則。

3 量病對應

周師言“中醫(yī)不傳之秘在劑量”，因此臨床上常根據疾病的性質、病情的輕重調整藥物的劑量，使藥物劑量與疾病相對應，避免病重藥輕、病輕藥重等情況，苓桂術甘湯原方僅用四藥，藥味簡潔，組方嚴密，方中茯苓健脾滲濕；桂枝通陽降沖；白術、甘草健脾益氣，培土利水；茯苓、白術相配，增強健脾利水之功；桂枝、甘草相伍更加發(fā)揮溫通陽氣之功，全方主治中陽氣虛、痰飲內停之證[10]，《傷寒論》中的苓桂術甘湯由“茯苓四兩，桂枝三兩，白術二兩，炙甘草二兩”組成，周師認為治療心悸時，茯苓的用量必須要大，一般至少30 g以上，而治療眩暈時，則白術用量宜大，《名醫(yī)別錄》云：“白術為治療眩暈之要藥”[11]，張仲景所創(chuàng)治眩名方，諸如澤瀉湯、術附湯均重用白術，以白術為君藥治療眩暈，成人至少用至25 g以上，且必須用生白術，而不用炒白術，若治療心陽虛衰，下焦水寒上犯，水氣上沖之心悸、胸悶、失眠等證，桂枝用量宜大，桂枝一般用至15 g以上，且茯苓與桂枝必須同時使用，若無桂則不能通心陽而降沖逆，無茯苓則不能化飲利水，因此茯苓、桂枝配伍，相輔相成，實為通陽降沖，化飲利水之主藥[12]。

4 合用經方

臨床上患者病機錯綜復雜，往往一方不能解決患者所有證候，此時則需要經方合用，經方合用可以擴大適用范圍，增加療效，何慶勇名老中醫(yī)云：“醫(yī)之為道在乎達權通變，而經方活用之關鍵在乎合用”[13-15]，周師在臨床中治療患者心悸、頭暈時，若患者兼有氣虛的表現(xiàn)，則合用外臺茯苓飲，加強益氣化飲之功效，若見患者月經不調，小腹隱痛不適，小便不利，合用當歸芍藥散，若患者夜寐不得安，口干口苦，舌苔黃膩，則合用黃連溫膽湯，若兼見患者咽喉異物感不適，吞之不下，吐之不出，伴有痰多，胸悶，則合用半夏厚樸湯，周師言痰飲之邪變化多端，怪病多責之于痰，痰飲之邪可阻氣機、可化熱、可成包塊，因此在溫化痰飲基礎上可合用其他經方，治療痰飲病才會有更好的療效。

5 善用類方

清代徐靈胎《傷寒論類方》序“……而后悟其所以然之故，于是不類經而類方”，周師言善用類方及借助類方思想化裁經方是臨床應用經方的一個重要方法，若患者自覺有氣從少腹往上沖逆、胸滿憋氣、心慌心悸，欲作奔豚，此為心陽虛衰，無以震懾下焦水寒，水寒之氣上沖，宜溫通心陽，化氣行水，方用苓桂棗甘湯，此方為苓桂術甘湯去掉白術，加桂枝一兩，大棗十二枚組成，苓桂棗甘湯證為心陽虛，下焦寒水欲上沖為患，見臍下悸動而奔豚欲作，故治以大棗補脾益氣，培土制水，并重用苓桂以利水平沖，若兼見患者心下悸、脹滿不適，胃中有振水音，口不渴，脈弦而舌苔白滑，此為胃陽不足，水停中焦的表現(xiàn)，當溫胃陽，散水飲，方用茯苓甘草湯，茯苓甘草湯為苓桂術甘湯去掉白術，減茯苓、桂枝各一兩組成，周師言臨床不可拘泥一方，有是證則用是方，以方測證，以證測方，合用經方，善用類方，以提高臨床療效。

6 典型病例

病案一 患者，陳某，女，46歲，患者于2018年6月6日無明顯誘因出現(xiàn)眩暈，無法自由行走，活動即暈，遂就診，診斷為美尼爾氏綜合癥，西醫(yī)治療1個月后，未改善，于2018年6月15日來我院門診就診，患者眩暈隨體位改變而改變，平躺時眩暈減輕，活動后眩暈加重，清晨和夜間嚴重，伴有耳鳴、心悸、口干不欲飲、惡心嘔吐、脹滿不適，同時大便干結，排出費力，3-4 d1次，小便短少不利，面色晄白，形體稍胖，舌質淡，苔白厚水滑，伸舌欲滴，脈沉滑。中焦陽虛，痰飲內停，上犯清竅之證，治溫補脾陽，祛飲化痰，方用苓桂術甘湯加減，茯苓60 g，桂枝15g，生白術40g，澤瀉30g，法半夏、甘草各10 g，處方7付，日1劑，水煎，分2次早晚飯后1 h后溫服。2018年6月24日二診：諸癥減輕，效不更方。茯苓40 g，桂枝、甘草各10 g，生白術、澤瀉各30 g，繼續(xù)處方7付，2018年7月2日三診，無明顯頭暈、無耳鳴、心悸、惡心等癥狀，大便也正常，1個月后隨訪，未再頭暈。

按：周師言苓桂術甘湯治療頭暈有一個特點是患者頭暈隨體位改變而加重，輕則閉目即止，重者如坐舟船，因為水飲之邪可流動，無處不到，患者舌質淡，苔白厚水滑，伸舌欲滴，一派陽虛痰飲內停之像。周師言判斷痰飲病，當從舌脈以及癥狀來看，該患者面色晄白，舌質淡，苔白厚水滑，伸舌欲滴，脈沉滑，此為典型的痰飲內停之證，而且痰飲之邪較重，當重用茯苓、白術以治水止眩，加法半夏以降逆止嘔，桂枝溫陽化飲，筆者當時問周師，該患者大便干結，是否要加通便之藥，周師言此為中焦陽虛不運，痰飲內停之證，脾陽虧虛，水氣不化，津液輸布失常，則小便不利而大便反秘結，此時應當溫補脾陽，化氣行水，而非下之，如此脾陽健運，氣化正常，水液輸布正常，則諸癥自愈。

病案二 患者，胡某，女，42歲，2018年6月13日，咽喉有異物、悶塞感3個月余，吞之不下，吐之不出，伴有舌頭、嘴角麻木、心慌心悸、胃脘部痞悶等，夜間平躺時加重，稍頭暈，口干不欲飲，強喝則腹脹，白帶清晰量多，月經期時小腹隱痛不適，月經顏色、量正常，納差，大便正常，小便頻數(shù)，舌質淡，苔薄白稍水滑，脈沉弦。痰飲交阻搏結于咽喉，水氣沖心所致，當祛痰化飲，平沖降逆，予以苓桂術甘湯合半夏厚樸湯加減，茯苓30 g，桂枝、厚樸、紫蘇子各15 g，白術20 g，甘草、法半夏、蘇葉、陳皮各10 g，生姜5片。處方7付，水煎，日一劑，分2次溫服。二診2018年6月20日，患者自訴服藥后咽喉非常舒服，異物感明顯減輕，心慌心悸癥狀減輕，只是舌頭、嘴角仍麻木，稍頭暈，白帶也較前減少，查看舌脈同前，處方苓桂術甘湯合半夏白術天麻湯加減，茯苓20 g，白術、陳皮各15 g，桂枝、甘草、法半夏、天麻、枳實各10 g，處方7付。三診2018年7月2日，諸癥緩解，嘴角麻木感較前緩解，偶爾麻木，此次就診恰逢患者月經期，訴小腹隱痛不適，伴有乳房稍脹痛，月經量、色可，余未訴特殊不適，飲食、二便無異常，舌脈，舌質淡紅，苔薄白，脈弦細。處方苓桂術甘湯合當歸芍藥散：茯苓、當歸、白芍、澤瀉各15 g，桂枝、白術、川芎各10 g，益母草20 g，雞血藤30 g；處方7付，水煎，日一劑，分2次溫服；隨訪1個月，患者未訴特殊不適，月經正常。

按：周師言：此為痰飲交阻搏結于咽喉、水氣沖心所致，徐忠可在《金匱要略》曰：“若心下有痰飲，心下即非胃也，乃胃之上，心之下，上焦所主，唯其氣挾寒濕，陰邪沖胸及脅而為支滿，支者，撐定不去，如痞狀也。痰飲病與心、脾、腎三臟的陽氣虛衰有關，心陽不足，不能震懾下焦水寒之氣，脾為中土，脾陽虛，不能運化，水液代謝、氣化失常，容易導致痰飲內生。另外，腎陽不足，氣化無權，不能主水于下，則津液停聚而為水邪，周師言由于心陽虛衰，不能坐鎮(zhèn)于上，在下的水寒邪氣乘虛則發(fā)為水氣上沖，上沖癥狀依部位不同表現(xiàn)各異，包括沖心的心悸，沖頭的頭眩，沖咽喉的堵塞感、沖淚目的結膜炎、目眩等，該患者出現(xiàn)咽喉異物感，伴有舌頭、嘴角麻木、心慌心悸的癥狀，皆為痰飲搏結，水氣上沖所致，方用苓桂術甘湯以祛痰化飲，平沖降逆，一診合用半夏厚樸湯加強溫化痰飲的效果，二診諸癥減輕，唯有舌麻仍舊，考慮為風痰上擾所致，合用半夏白術天麻湯祛風化痰，三診諸癥減輕，轉調理月經，合用當歸芍藥散以養(yǎng)血利水，周師以苓桂術甘湯為基礎方，根據患者不同癥狀進行合方，臨床療效甚佳，周師言看病當抓主要病機，方證對應，切不可被疾病表面現(xiàn)象所迷惑。

7 小 結

本文論述了周師對苓桂術甘湯的臨床經驗，周師認為臨床治病應當遵循“有是證，用是方”“方證對應” 的原則，周師認為苓桂術甘湯主要方證為“頭暈、心悸、惡心欲嘔、胃脘部脹滿、小便不利、舌質淡胖苔水滑、脈沉弦”等，臨床上應當抓主證，不可拘泥一證，當患者病機復雜，證候較多時，切不可拘泥一方，應當合用經方、善用類方，凡是符合此方證的，不論某種疾病，均可使用，同時在使用過程中應當根據疾病性質，進行藥物劑量的調整，若患者水飲重，則重用茯苓，至少用到40 g以上，若患者臨床表現(xiàn)水氣上沖癥狀嚴重，則重用桂枝，若患者眩暈嚴重，則重用白術，白術至少用至30 g以上，周師認為苓桂術甘湯雖然只有四味藥，若方證對應，臨床可達到“一劑知，二劑已的效果”。周師言臨床看病要學會方證對應，講方不離證，辨證不離方，這樣不僅能保證理、法、方、藥一氣貫通，也能確保臨床的治療效果。