劉 偉，齊 鳳

（江蘇省徐州市中醫(yī)院男性科，江蘇 徐州 221003）

遺精是指男子青春期后非性交或手淫時頻繁發(fā)生精液外射病癥，多發(fā)生于睡眠狀態(tài)，有夢而遺者稱為“夢遺”，無夢夢遺甚至清醒時有射精者稱為“滑精”［1］。生理性遺精1個月可發(fā)生1～2次，遺精后無身體不適；病理性遺精頻頻而作，或入夜即遺，或清醒時精液自出，遺精后精神疲憊，腰膝酸軟，耳鳴頭暈，身體乏力等癥。腎主封藏，收納五臟六腑的精氣，腎虛不藏精、精關(guān)不固則遺精。封髓丹為治療心腎不交的基礎(chǔ)方，現(xiàn)將用其治療遺精驗案介紹如下。

1 病案舉例

例1：周某，24歲，2019年6月4日初診。遺精3個月余，平素久坐熬夜，近日考試期間遺精加重，甚則每日1次，腰酸乏力，手足心熱，心煩，口干，眠差，健忘，陰囊潮濕，小便色黃、尿后余瀝，遺精次日腰酸乏力，服六味地黃丸、金鎖固精丸半月余未改善，舌紅少苔，脈細(xì)弱。查男性第二性征，陰莖睪丸發(fā)育正常，前列腺液常規(guī)檢查白細(xì)胞（++），卵磷脂小體（++）。診斷為遺精，慢性前列腺炎。辨證為心腎不交，濕熱下注。治宜交通心腎，清利濕熱。用三才封髓丹加減治療。天冬15g，生地15g，人參9g，砂仁10g，黃柏12g，知母12g，丹參15g，土茯苓15g，王不留行12g，甘草10。14劑，水煎服，每日1劑。6月18日復(fù)診，遺精漸止，第1周遺精2次，近1周未再發(fā)作，手足心熱、心煩眠差、陰囊潮濕均改善。前方加煅龍骨15g、煅牡蠣15g，14劑。7月2日三診，近半月遺精1次，余無明顯不適。原方7劑，每日睡前服用半劑，鞏固14天。避免熬夜、久坐憋尿，清淡飲食。3個月后隨訪遺精未復(fù)發(fā)。

按：患者腰酸乏力，手足心熱為腎陰不足的表現(xiàn)，心火旺則心煩、眠差，在考試期間加重，與思慮過度，暗耗心陰血，心神浮越、心腎不交有關(guān)。陰囊潮濕、尿后余瀝及前列腺液為伴有濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦。治當(dāng)滋腎陰，降心火，交通心腎，清利濕熱。砂仁、黃柏、甘草為封髓丹，滋陰清熱，交通上下。天冬、知母增強(qiáng)滋陰清相火之力，腰酸乏力明顯配伍生地、人參補(bǔ)腎精益氣。丹參涼血安神。土茯苓、王不留行清利下焦?jié)駸?，通利小便，與滋陰藥配合利濕而不傷陰。二診原方加龍骨、牡蠣增強(qiáng)滋陰潛陽、安神收澀之力。全方可滋腎陰，降心火，清利濕熱，水火既濟(jì)，精關(guān)得固，則精靜遺止。后每日續(xù)服半劑，鞏固半月而愈。

例2：劉某，35歲，2019年3月12日初診。遺精1年余，雖有規(guī)律性生活，仍時出現(xiàn)頻繁遺精，近3個月伴有勃起困難，中途疲軟，性欲低下，平素眠差，心煩，口苦，腰酸乏力，足冷腰涼，舌淡尖紅，脈細(xì)無力。查男性第二性征，陰莖睪丸發(fā)育正常，前列腺液常規(guī)檢查未見異常。辨證為腎陽不足，陽氣浮越，心腎不交。治當(dāng)溫腎益陽，交通心腎。用潛陽封髓丹加減治療。砂仁10g，黃柏12g，附子12g（先煎），肉桂10g，龜甲15g，懷牛膝10g，熟地12g，巴戟天12g，甘草10g。14劑，水煎，早晚服1次。6月18日復(fù)診，近兩周遺精1次，睡眠及勃起功能均改善，足溫。效不更方，續(xù)服2周。后復(fù)診2次，原方加減治療1個月余，諸癥消失。

按：患者腰酸乏力，足冷腰涼為腎陽不足，心煩、口苦為心火旺，腎陽不足，不能蒸騰腎水上升，致心火亢盛，神不攝納，出現(xiàn)遺精。勃起困難，中途疲軟，性欲低下為腎陽不足，陽事不振。治當(dāng)溫腎陽，降心火，交通心腎。方選潛陽封髓丹加味治療。附子、肉桂、熟地、巴戟天補(bǔ)腎益陽起痿，砂仁斡旋中焦氣機(jī)、納氣歸腎，龜甲、黃柏斂陰潛陽，懷牛膝引火歸元。心神得安，遺精自止。治療2月余而愈。防寒保暖，預(yù)防復(fù)發(fā)。

2 體 會

心在上焦，屬火；腎在下焦，屬水。心中之陽下降至腎，能溫養(yǎng)腎陽；腎中之陰上升至心，則能涵養(yǎng)心陰。在正常情況下，心火和腎水是互相升降，彼此交通，保持動態(tài)平衡，即心腎相交。心火亢盛，心火不能下交于腎，腎陰水不足，不能上濟(jì)于心，或腎中的命門之火不足［2］，命門之火無法蒸騰腎水上升，或陰盛格陽，虛陽上越，致心火亢盛，心腎不交，水火失濟(jì)，精室被擾，出現(xiàn)遺精。封髓丹始載于元代《御藥院方》，清代“火神”醫(yī)家鄭欽安非常推崇，說“封髓丹一方，乃納氣歸腎之法，亦上中下并補(bǔ)之方也。夫黃柏味苦入心，稟天冬寒水之氣而入腎，色黃而入脾。脾也者，調(diào)和水火之樞也。獨(dú)此一味，三才之義已具，況砂仁辛溫能納五臟之氣而歸腎，甘草調(diào)和上下又能伏火，真火伏藏，則人身之根蒂永固，故曰封髓”。認(rèn)為“能治一切虛火上沖牙痛、咳嗽、喘促、面腫、喉痹、耳腫、目赤、閉塞、遺尿、滑精諸癥，屢獲奇效……至平至常，至神至妙”（《醫(yī)理真?zhèn)鳌ぞ矶罚?，是臨床治療心腎不交型遺精的基礎(chǔ)方劑。

腎陰水不足與腎陽虛浮越俱可以引起心火旺盛，導(dǎo)致遺精。故臨證時需詳細(xì)鑒別腎陰虛及腎陽虛病機(jī)的區(qū)別。腎陰水不足，心火亢盛者以遺精，腰酸酸軟，失眠多夢，五心煩熱為辨證要點。多見于素體陰虛，久病傷陰，思慮太過的患者。案一患者正為此證型。治當(dāng)瀉火堅陰，交通心腎，固精封髓。方選三才封髓丹，封髓丹加天冬、熟地、人參而成，始見于《衛(wèi)生寶鑒》，加強(qiáng)了上中下三焦的滋補(bǔ)之功，適合久病氣陰俱虛者。若陰虛明顯，口干咽干者生地易熟地；腎陰虛火旺，盜汗明顯者加玄參、知母；心火旺，心煩明顯者配伍黃連、蓮子心；失眠多夢者酌加龍骨、牡蠣。腎陽虛浮越，心火亢盛者以遺精，腰膝酸軟，腰涼足冷，心煩眠差為辨證要點。多見于素體陽虛，久病傷陽，熬夜勞累的患者。案二正為此證型，治當(dāng)溫陽散寒，引火歸元，交通心腎。方選潛陽封髓丹，由潛陽丹、封髓丹二方合成。潛陽丹為鄭欽安自制方，用治陽氣不足，虛陽上浮諸癥。方中附子溫補(bǔ)下焦命門真火，砂仁納氣歸腎，龜板、黃柏斂陰潛陽。腰涼足冷、畏寒明顯者加肉桂、續(xù)斷，伴性功能減退者配伍巴戟天、淫羊藿。

封髓丹為治療心腎不交的基礎(chǔ)方，可根據(jù)腎陰虛或腎陽虛引起心腎不交的病機(jī)的不同，分別處以三才封髓丹或潛陽封髓丹。