霍永彥，陸媛，于德華

(1同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院，上海201808；2上海市嘉定區(qū)徐行鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；3同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院)

輕度認(rèn)知障礙(MCI)是介于正常老化與癡呆之間的一種臨床狀態(tài)，僅存在輕度記憶力損害但未達(dá)到癡呆臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，是癡呆發(fā)展的前期狀態(tài)[1]。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)老年癡呆人群約900萬(wàn)，而MCI人群約3 700萬(wàn)。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)關(guān)于MCI總患病率的Meta分析顯示，2001～2015年我國(guó)55歲及以上人群MCI患病率為14.5%[2]。另一項(xiàng)隊(duì)列研究表明，我國(guó)老年人群中MCI患病率為20.1%[3]。研究顯示，每年有接近15%的MCI患者發(fā)展為阿爾茨海默病(AD)[4]，超過(guò)半數(shù)的MCI在5年內(nèi)進(jìn)展為癡呆，只有少數(shù)MCI患者認(rèn)知功能可以保持穩(wěn)定[5]。因此，早期識(shí)別、早期干預(yù)老年MCI，對(duì)延緩老年癡呆的發(fā)生和發(fā)展至關(guān)重要?，F(xiàn)將老年人MCI初篩識(shí)別及健康管理現(xiàn)狀綜述如下。

1 老年MCI的初篩識(shí)別

對(duì)于老年MCI的初篩識(shí)別，目前國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的是量表篩查。常用的MCI初篩量表有簡(jiǎn)易精神狀態(tài)評(píng)價(jià)量表(MMSE)、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)、全科醫(yī)生認(rèn)知功能評(píng)估量表(GPCOG)等。量表主要圍繞認(rèn)知功能障礙、社會(huì)和日常能力減退、精神行為癥狀這三個(gè)方面來(lái)評(píng)估。

1.1 MMSE MMSE是目前應(yīng)用最廣泛的認(rèn)知功能測(cè)評(píng)量表，對(duì)癡呆的檢出具有較好的敏感性和特異性，被國(guó)內(nèi)推薦用來(lái)進(jìn)行癡呆的篩查[6]。該量表在?？崎T診使用時(shí)能較好地篩查出癡呆患者，在社區(qū)健康體檢或全科門診使用時(shí)可較好地檢出非癡呆人群。但MMSE題目設(shè)置簡(jiǎn)單，主要是篩查癡呆，且檢測(cè)結(jié)果易受到教育水平的影響，因此在社區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用該量表開(kāi)展MCI篩查工作時(shí)受到一定限制，不易區(qū)分正常人群和MCI。

1.2 MoCA MoCA是一項(xiàng)專門評(píng)估MCI的測(cè)評(píng)工具，國(guó)內(nèi)外存在不同版本。目前國(guó)內(nèi)翻譯版本常用的有北京版MoCA、廣州版MoCA。王盼等[7]報(bào)道，MoCA對(duì)MCI的篩查較MMSE具有更高的特異性和敏感性，可用于有認(rèn)知功能障礙主訴、MMSE評(píng)分在正常范圍的老年人。該量表的缺點(diǎn)是對(duì)文盲與低教育老人的適用性較差。張旺信等[8]采用北京版MoCA測(cè)試泰安市農(nóng)村老年人，發(fā)現(xiàn)很多老人對(duì)連線題目不理解，對(duì)記憶測(cè)試詞語(yǔ)“教堂、天鵝絨”難以回憶，可能與受教育程度、中西文化背景不同有關(guān)。為了適應(yīng)文盲和低教育水平老人，有研究者設(shè)計(jì)了改良版的MoCA基礎(chǔ)量表(MoCA-B)，與原版評(píng)估相同的認(rèn)知領(lǐng)域，可在一定程度上避免受教育程度產(chǎn)生的偏倚，但因其出現(xiàn)時(shí)間較晚，故其相關(guān)的臨床應(yīng)用報(bào)道較少。

1.3 GPCOG GPCOG是從劍橋認(rèn)知檢查、精神評(píng)定量表和工具性日常生活活動(dòng)量表中派生出來(lái)的認(rèn)知功能評(píng)估量表。研究證實(shí)，GPCOG是一種可靠、有效且高效的AD篩查工具，能夠早期發(fā)現(xiàn)MCI患者，尤其適用于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。此外，由于不受教育水平和語(yǔ)言背景的影響，也沒(méi)有知情人偏倚，GPCOG量表在社區(qū)健康體檢進(jìn)行篩查時(shí)具有更高的應(yīng)用價(jià)值[9]。

1.4 評(píng)估量表的聯(lián)合使用 在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行老年MCI篩查時(shí)，受各種影響因素作用，單獨(dú)使用某一量表常存在敏感性、特異性不高等問(wèn)題，聯(lián)合使用多種評(píng)估量表可使篩查更加優(yōu)化、更加合理。良好的老年人MCI篩查方法應(yīng)具備以下兩個(gè)特點(diǎn)：一是能最大限度地篩選出符合MCI診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，二是具有良好的操作實(shí)施性。GPCOG聯(lián)合MoCA量表篩查是基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行MCI篩查較好的組合方法，GPCOG量表問(wèn)題簡(jiǎn)單明了，用時(shí)較短，適用于老年健康體檢時(shí)進(jìn)行大范圍普篩，可以排除癡呆和正常人群；然后對(duì)評(píng)分懷疑MCI的患者用MoCA量表進(jìn)行復(fù)測(cè)，從而更準(zhǔn)確地篩選出MCI患者。

2 老年MCI的健康管理

老年MCI尚未納入我國(guó)基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢性病規(guī)范化健康管理的范疇，目前常用的MCI干預(yù)方式包括西藥治療、中醫(yī)治療、認(rèn)知訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)干預(yù)、音樂(lè)療法等。

2.1 藥物治療 目前沒(méi)有一種藥物被FDA批準(zhǔn)用于治療MCI。增強(qiáng)腦保護(hù)改善腦功能的藥物如膽堿酯酶抑制劑、銀杏葉等可用于治療MCI，但臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果存在爭(zhēng)議。李曉裔等[10]利用質(zhì)子磁共振波譜分析觀察MCI患者腦部神經(jīng)生化物質(zhì)的變化，結(jié)果顯示，多奈哌齊能有效改善MCI患者的認(rèn)知功能減退情況。但Petersen等[11]報(bào)道，多奈哌齊僅在攜帶ApoE4突變基因的MCI患者中有明顯效果，且長(zhǎng)期使用療效會(huì)降低。銀杏葉提取物制劑是用來(lái)提高老年人認(rèn)知功能的常用藥物，但Dekosky等[12]認(rèn)為，無(wú)論是AD還是MCI老年患者使用銀杏葉提取物制劑并沒(méi)有明顯效果。董振華等[13]給予MCI患者銀杏葉片治療1年，對(duì)比治療前后的MMSE評(píng)分，發(fā)現(xiàn)銀杏葉片對(duì)MMSE半年期有效率為67.24%，1年期總有效率為65.52%；認(rèn)為銀杏葉片對(duì)MCI有一定的療效，但1年的臨床療效較半年時(shí)未見(jiàn)明顯提高。由于隨著年齡增長(zhǎng)，人體對(duì)藥物的吸收、代謝和排泄能力隨之下降，且老年人存在多病共存、多藥共用的現(xiàn)象，因此在老年MCI患者中使用藥物治療的臨床效果需要更多的研究證實(shí)。

2.2 中醫(yī)非藥物治療 常見(jiàn)的中醫(yī)非藥物治療包括針刺療法、穴位按摩、傳統(tǒng)養(yǎng)生功法等。國(guó)內(nèi)學(xué)者開(kāi)展了大量關(guān)于中醫(yī)非藥物治療對(duì)改善認(rèn)知功能的研究，并取得了一些效果。梁翠梅等[14]報(bào)道，針刺療法能有效增加血管性MCI患者的MoCA評(píng)分。譚婷婷等[15]對(duì)MCI患者取調(diào)神益智穴位給予磁貼治療，患者M(jìn)oCA視空間與執(zhí)行、延遲回憶得分均提高。孫景賢等[16]報(bào)道，穴位按摩訓(xùn)練對(duì)改善老年MCI患者認(rèn)知功能有明顯效果。另外，太極拳、八段錦等傳統(tǒng)養(yǎng)生功法從生理、心理方面進(jìn)行調(diào)理，能有效改善老年MCI患者的認(rèn)知功能[17，18]。中醫(yī)非藥物治療具有廉價(jià)、便捷、有效的特點(diǎn)，國(guó)內(nèi)患者認(rèn)可度高，容易接受，便于在社區(qū)推廣運(yùn)用。

2.3 認(rèn)知訓(xùn)練 認(rèn)知訓(xùn)練是目前國(guó)內(nèi)外改善老年MCI患者認(rèn)知功能使用最多的訓(xùn)練方式之一，常用的認(rèn)知訓(xùn)練方法包括記憶訓(xùn)練、推理訓(xùn)練、處理速度訓(xùn)練、策略訓(xùn)練等。研究者多是根據(jù)各自的研究目的和實(shí)際情況制定相應(yīng)的訓(xùn)練內(nèi)容，尚無(wú)統(tǒng)一訓(xùn)練標(biāo)準(zhǔn)。Suzuki等[19]讓老年MCI患者通過(guò)閱讀文章并向他人講述自己閱讀到的故事，這種方法可提高老人延遲記憶以及記憶保留率，但對(duì)瞬時(shí)記憶改善較小。何冰等[20]采用聽(tīng)覺(jué)事件相關(guān)電位P300對(duì)老年MCI患者訓(xùn)練前后的認(rèn)知能力進(jìn)行評(píng)估，認(rèn)為對(duì)老年MCI患者進(jìn)行綜合干預(yù)訓(xùn)練可以明顯改善其認(rèn)知功能狀況。成燕等[21]對(duì)MCI患者進(jìn)行多領(lǐng)域認(rèn)知訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)干預(yù)組即刻記憶、空間結(jié)構(gòu)、延遲記憶得分較對(duì)照組升高，視覺(jué)匹配與推理測(cè)驗(yàn)的完成時(shí)間較對(duì)照組減少。認(rèn)知訓(xùn)練受年齡和教育程度因素影響較大，高齡或文盲患者本身認(rèn)知功能偏低，對(duì)認(rèn)知訓(xùn)練題目的理解能力有限，使認(rèn)知訓(xùn)練具有一定局限性。

2.4 運(yùn)動(dòng)干預(yù) 運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)于老年MCI患者是一種簡(jiǎn)便、有效的治療方法，一般為綜合運(yùn)動(dòng)干預(yù)，包括體力活動(dòng)和有氧運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)對(duì)老年人的手足協(xié)調(diào)性、平衡能力、注意力集中和分配、記憶力及執(zhí)行能力均有一定的維持和促進(jìn)作用，進(jìn)而改善認(rèn)知功能。劉夢(mèng)姣等[22]通過(guò)多模式運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練干預(yù)，發(fā)現(xiàn)老年MCI患者的視空間與執(zhí)行功能、注意及延遲回憶獲得明顯改善，語(yǔ)言、抽象、定向等功能也可以獲得提升，從整體上改善了認(rèn)知功能。Suzuki等[23]報(bào)道，MCI患者經(jīng)過(guò)持續(xù)1年的有氧訓(xùn)練、力量訓(xùn)練、平衡及雙重任務(wù)訓(xùn)練，MMSE評(píng)分得到顯著改善，邏輯記憶和延遲記憶均有提高。在運(yùn)動(dòng)干預(yù)時(shí)應(yīng)注意做好干預(yù)前后的身心健康狀況評(píng)估，應(yīng)對(duì)老年患者可能存在的基礎(chǔ)疾病和運(yùn)動(dòng)耐力狀況等進(jìn)行充分評(píng)估。

2.5 音樂(lè)療法 音樂(lè)療法是集音樂(lè)、心理學(xué)及醫(yī)學(xué)為一體的跨學(xué)科綜合性治療方法，可分為主動(dòng)性音樂(lè)治療(如唱歌、演奏樂(lè)器等)和被動(dòng)性音樂(lè)治療(聆聽(tīng)音樂(lè))兩種干預(yù)方式。王鑫等[24]報(bào)道，MCI患者在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上增加系統(tǒng)的音樂(lè)療法，可顯著提高其MoCA評(píng)分。劉耀東等[25]對(duì)MCI患者采用針刺配合音樂(lè)療法治療后，其精神狀態(tài)量表評(píng)分較單純針刺治療組增高，提示針刺配合音樂(lè)療法可顯著提高認(rèn)知障礙病人的療效。音樂(lè)療法的成效可能與音樂(lè)可以舒緩情緒、改善焦慮狀態(tài)、增強(qiáng)學(xué)習(xí)能力、記憶力，進(jìn)而改善認(rèn)知功能有關(guān)。

對(duì)老年MCI患者的干預(yù)措施有多種，綜合干預(yù)管理可以更有效地進(jìn)行健康管理。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)是社區(qū)老年人最早接觸和最多接觸的衛(wèi)生專業(yè)人員，對(duì)轄區(qū)內(nèi)居民健康情況比較了解，且全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)在慢性病社區(qū)健康管理方面有著豐富的經(jīng)驗(yàn)，社區(qū)居民信任度高，因此，結(jié)合國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目中的慢病基層防治模式，以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為平臺(tái)，以全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為管理主體開(kāi)展MCI綜合健康管理具有一定的可行性。已有研究顯示，通過(guò)社區(qū)衛(wèi)生家庭醫(yī)生制服務(wù)模式干預(yù)能有效改善老年MCI人群的認(rèn)知功能，延緩癡呆的發(fā)生。

3 小結(jié)

在MCI早期篩查的研究中，MCI篩查量表的選擇沒(méi)有統(tǒng)一性和規(guī)范性，且各量表的分值界定由于地域不同沒(méi)有統(tǒng)一。在國(guó)內(nèi)尤其是農(nóng)村地區(qū)的MCI篩查中需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，延長(zhǎng)篩查時(shí)間，擴(kuò)展篩查范圍，充分考慮到老年人的聽(tīng)力、視力、肢體殘障等缺陷的影響，以明確MCI的高發(fā)人群，從而更有針對(duì)性地采取相應(yīng)的干預(yù)措施。早期篩查識(shí)別、早期健康管理可以提高人群對(duì)MCI危險(xiǎn)因素的知曉率和管理能力，從而降低MCI的發(fā)病率和病死率，降低醫(yī)療花費(fèi)，改善患者的生活質(zhì)量。在社區(qū)，尤其是農(nóng)村社區(qū)開(kāi)展老年MCI篩查以及構(gòu)建社區(qū)健康管理模式，有利于早期發(fā)現(xiàn)、及早干預(yù)、延緩MCI病情發(fā)展。