劉冬，楊孝芳，楊碩，周梅，周琴，吳閔

(貴州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，貴陽 550003)

腰椎間盤突出癥(lambar disc herniation，LDH)是因椎間盤變性，纖維環(huán)破裂，髓核突出刺激或壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)所表現(xiàn)的一種綜合征[1]。常見癥狀為腰腿疼痛、下肢麻木，受壓神經(jīng)支配區(qū)域的淺感覺、痛覺、溫度覺減退。麻木癥狀在LDH常見癥狀中占58.08%[2]，目前，對于疼痛的治療方法已有較多的文獻，然而關于麻木的文獻報道較少，治療效果也相對較差。形成了“止痛容易止麻難”的局面。因此，麻木癥狀仍然嚴重影響患者的生活質量，給社會和患者帶來了巨大的負擔。

近年來治療該病的方法越來越多，大致可分為手術療法和非手術療法兩類。手術療法不僅有嚴格的手術適應證和禁忌證，而且存在風險大、費用高、后遺癥多等問題。非手術療法基本無創(chuàng)、安全，費用低，是絕大多數(shù)患者首選并被臨床醫(yī)師推薦的治療方法[3-4]，避免了手術的風險和并發(fā)癥。刺絡放血療法是中醫(yī)學中的一種古老的、獨特的非手術療法之一。近年來經(jīng)大量臨床及實驗研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)刺絡放血治療LDH療效滿意，但臨床刺絡放血方式不一。筆者從針灸治療該病的臨床療效及作用機制方面的文獻資料進行總結，為臨床提供參考依據(jù)。

1 刺絡放血治療LDH的臨床研究進展

1.1 穴位或部位的選擇

放血部位選擇的正確與否是決定臨床療效的關鍵因素之一。賈紅玲等[5]采用數(shù)據(jù)挖掘技術對古代文獻治療腰痛的文獻進行了研究，共納入古代針灸處方474條，涉及古代書籍72部，結果顯示，采用刺絡放血治療腰痛時，主要取委中穴。卜彥青等[6]對近60年采用委中穴治療的現(xiàn)代病譜進行了研究，同樣揭示了委中穴治療的一級疾病為LDH、坐骨神經(jīng)痛等。齊惠景等[7]在治療血瘀型LDH的過程中，刺絡拔罐的部位為腘窩處的淺表紫色靜脈；王靜[8]在治療LDH時選取的放血位置是突出相應節(jié)段的夾脊穴。高俊紅[9]針刺結合刺絡放血治療LDH152例。李紅波等[10]對刺絡放血的部位進行綜述后發(fā)現(xiàn)，其部位主要集中為獨穴、組穴、經(jīng)外奇穴、反應點、病灶處和耳部等位置，這些陽性反應點和經(jīng)外奇穴基本為經(jīng)驗用穴，是古人通過長期的臨床經(jīng)驗總結得來的，應用頻率很高。查閱了其他文獻后總結發(fā)現(xiàn)，刺絡放血療法在治療LDH部位或穴位上選擇時，應用頻率較高的是委中穴或腘窩處，其次為某些反應點、壓痛點(阿是穴)，也有取患部及其附近的血絡進行治療的文獻報道。然而，在臨床實踐中，很多LDH患者的陽性反應點或是壓痛點等并不是單一的部位或穴位，通常存在多個。所以，在運用刺絡放血療法治療LDH的過程中，如何在保證臨床療效的前提下，盡量地減少對刺絡放血的部位或穴位的選擇，避免給患者帶來不必要的痛苦和心理陰影，值得進一步地總結與思考。

1.2 刺絡操作方法及針具

文獻報道常用的操作方法有點刺、刺絡、叩刺、疾刺、劃破放血、挑刺、直刺(豎刺)、靜脈放血、散刺、穿刺放血、斜刺、切口放血(切開放血、點開放血)、針刺放血、割治放血(割刺、點割、割斷靜脈、割劃、割破、割穴、切割)、抽血、彈刺、緩刺、淺刺、圍刺(環(huán)刺)、輕刺、攢刺、叢刺、啄刺等40余種，而用于治療LDH的主要有點刺[11]、叩刺[12]、挑刺[13]，其中很多文獻的治療是綜合一種或兩種治療方法，如點刺配合拔罐、針刺聯(lián)合刺絡拔罐，單純的運用較少。同時，這些刺絡的操作方法名稱百出，基本是以淺表為主。雖然這些操作方法在治療LDH的確取得了一定的療效，但是對于那些久痛久麻或反復發(fā)作的患者而言，以淺表部位為主的操作方法，能否達到所需的刺激量?是否還有其他的操作方法?這些問題都值得思考。

關于刺絡的針具，隨著醫(yī)學的進步也日益豐富，當前最常用的是三棱針、梅花針和注射針頭。隨著無菌操作觀念的逐步強化，同時為了避免交叉感染，一次性針具在刺血過程中的使用率必將變得越來越頻繁。

1.3 量效關系

刺絡放血療法的最終療效，不僅取決放血的部位或穴位，而且與放血量的多少有著密切的聯(lián)系?！饵S帝內經(jīng)》中有較多的篇幅涉及到刺血療法，并且對它的適應證、出血量等有著詳細的論述。有學者[14]對《內經(jīng)》刺血療法出血量的多少的相關因素進行了探析，主要有根據(jù)患者體質而定；根據(jù)病證特點而定；根據(jù)刺血部位而定；根據(jù)刺血季節(jié)而定；依據(jù)經(jīng)絡氣血的多少而定。關于出血量多少的問題，《內經(jīng)》中無具體的量化指標，但提出了“血變而止”和“盡出其血”的觀點，對后來的研究者產(chǎn)生了深遠的影響。陳波等[15]通過文獻整理，提示刺血療法出血量在0～10 mL或0～15滴最為常用，但因刺血部位不同、個體差異、病癥不同等因素出血量的大小又有所差異。劉新等[16]基于數(shù)據(jù)挖掘技術，共檢索有關刺絡放血文獻6959條，結果放血量以少許(少于0.1 mL)最多，但總體上未呈現(xiàn)特別集中趨勢。有研究者[17]認為刺血治病，出血越多效果越好，但出血量一定要根據(jù)患者體質強弱、病情輕重掌握，一般以10 mL以內為宜。也有學者[18]從生理學的角度對放血療法中的放血量進行經(jīng)驗總結，放血療法一定要辨證論治，病不同，放血量也不同。一般一次放血量在0～200 mL之間，80%～90%患者一次放血量為10～50 mL。還有學者[19]用刺絡拔罐放血療法在治療高黏血癥的過程中發(fā)現(xiàn)，當出血量達到50 mL時，高黏血癥的血液流變學指標明顯下降，說明機體對血液流變學狀態(tài)的調節(jié)可能與一定的放血量有關。但是，對于放血的量效關系，到目前為止沒有一個具體的標準和規(guī)范化，完全依賴醫(yī)者個體經(jīng)驗的把握，這可能與中醫(yī)的整體觀點和辨證論治的思想有關系。

2 刺絡放血治療LDH麻木機制研究進展

2.1 中醫(yī)方面

中醫(yī)學認為各種致病因素均可致病變部位氣血凝滯，影響經(jīng)氣運行，即可產(chǎn)生麻木?！督饏T要略·中風歷節(jié)病脈證并治》：“邪在于絡，肌膚不仁?！笔状翁岢黾∧w不仁與病邪侵襲絡脈有關?！端貑枴け哉摗分赋觯骸捌洳煌床蝗收撸【萌肷?。榮衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡時疏，故不通，皮膚不營，故為不仁。”提示正氣虛弱，脈絡損傷，瘀血阻滯，氣血運行不暢，而引起陽經(jīng)部位出現(xiàn)麻木，甚至也可累及陰經(jīng)。張子和《儒門事親》即認為麻木多與痹痛相伴，所謂“痹之為狀，麻木不仁，以風寒濕三氣合而成之”?！短m室秘藏·卷中·婦人門》：“麻木，為如繩縛之久，釋之覺麻作而不敢動，良久則自已，以此驗之非有風邪，乃氣不行?！泵鞔夺t(yī)學入門》對“木”作詳細的分辨：“木者，不癢不痛，按之不知，搔之不覺，如木之厚。常木為瘀血，間木為濕痰”。LDH麻木主要是由于外感六淫、腎虛等致病因素，使氣血運行阻滯絡脈，“虛則不通”“瘀則不通”導致“不通”“不榮”從而產(chǎn)生麻木。查閱文獻報道，刺絡放血可通過對皮部-孫絡-絡脈-經(jīng)脈之氣血的暢通，排除宛陳的氣血與病邪，疏通經(jīng)絡中瘀滯的氣血，泄熱解毒，通絡止痛，活絡消腫，協(xié)調虛實，調整臟腑的功能紊亂，同時《內經(jīng)》中亦記載，刺血療法可以通過疏通而達到補虛的目的[20]，從而達到治療疾病的目的。

2.2 西醫(yī)方面

當前對LDH的麻木發(fā)生機制普遍認為以下3個方面，即神經(jīng)機械壓迫機制、炎性化學性刺激機制和自身免疫反應機制[21]。其中，有學者[22]認為LDH患者麻木產(chǎn)生的機制多為椎間盤組織壓迫刺激了本體感覺和觸覺纖維引起。突出的椎間盤可以壓迫椎管靜脈叢，使靜脈淤滯，回流受阻，硬膜外脂肪因受壓壞死、液化而產(chǎn)生炎癥反應，在神經(jīng)根周圍造成粘連，這在客觀上減少了椎管內的有效容積，使神經(jīng)根受壓加重，最終使肌纖維失去神經(jīng)的支配，從而產(chǎn)生麻木癥狀。周國祥等[23]通過針刺腰椎間盤突出相應節(jié)段椎旁神經(jīng)根與常規(guī)針刺組比較，觀察針刺神經(jīng)根對患者麻木癥狀的療效，結果表明針刺神經(jīng)根可提高LDH患者患肢脛、腓神經(jīng)F波傳導速度，緩解麻木程度，對麻木癥狀有良好療效。針刺神經(jīng)根法可能是通過改善血液循環(huán)、降低炎性因子、改善神經(jīng)營養(yǎng)、松解粘連、解除壓迫、提高神經(jīng)傳導速度，達到治療LDH患者麻木癥狀的目的。所以，究竟是單純機械壓迫，還是有某種炎癥體液因子參與，現(xiàn)代醫(yī)學對麻術的發(fā)生機理未作闡述，一直存在爭論。

2.3 刺絡放血對血液流變學的影響

從現(xiàn)代醫(yī)學觀點來看，刺破血管可以直接激發(fā)患者機體的凝血系統(tǒng)，同時也啟動了患者的抗凝血系統(tǒng)，機體在經(jīng)過一系列的凝血-抗凝的正負反饋過程和酶反應之后，重新達到一個新的凝血與抗凝血的平衡狀態(tài)。隨著血液的排出，能改善損傷處軟組織微循環(huán)障礙，緩解血管痙攣，促進血液循環(huán)，加速血流，清除病損處的代謝障礙，從而改善局部組織缺血缺氧狀態(tài)[24]，生理學的有關理論也指出，疼痛機制是局部組織在傷害性刺激作用下釋放出某些致痛物質(K+，H+，5-HT和緩激肽等)作用于游離神經(jīng)末梢而產(chǎn)生痛覺沖動。相關研究表明[25-26]，刺絡放血療法可以直接把富含致痛物質的血液放出，減少這些致痛介質在人體內的堆積，放血所形成的負壓又可促使新鮮血液向病灶流動，稀釋致病物質的濃度，在改善局部微循環(huán)的同時，促進炎癥部位的吸收恢復，并有利于損傷組織修復；刺絡放血療法還可作用于神經(jīng)末梢，可通過人體神經(jīng)-體液調節(jié)來阻斷疼痛的發(fā)生，有效抑制疼痛介質如K+、DA、5-HT等物質，引起感覺傳導通路的一系列變化，從而發(fā)揮外周鎮(zhèn)痛作用。

2.4 刺絡放血對血管活性物質的影響

2.4.1 內皮素(ET)和降鈣素基因相關肽(CGRP)

內皮素(ET)為人體內血管內皮細胞分泌的具有強烈縮血管作用的多肽類物質，是迄今為止發(fā)現(xiàn)的最強的血管收縮肽，它廣泛分布于中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)[27]，為一種血管活性物質。降鈣素基因相關肽(CGRP)與ET功能正好相反，是目前最強的舒血管肽，亦廣泛分布于中樞、外周和其他系統(tǒng)中[28]。兩種作用相反的多肽物質與許多疾病的病理生理有關。Weinstein J等[29-31]認為，P物質、CGRP、血管活性腸肽等遞質與LDH有關，是脊柱退行性病變引起疼痛的原因之一。沈為棟等[32]通過對LDH手術患者術前術后的CGRP含量的檢測發(fā)現(xiàn)，術后CGRP的含量明顯高于術前，提示CGRP可能與疼痛緩解有關，并推測降鈣素基因相關肽可能參與了LDH的發(fā)病過程，可能為LDH的保護因子之一。向開維等[33]通過頭針聯(lián)合整脊治療LDH，經(jīng)治療后CGRP值明顯高于治療前，與張澤蘭等[34]的檢測結果相一致，表明CGRP含量與緩解疼痛有關。有研究表明[35]，腰椎間盤突出后壓迫神經(jīng)根可引起機體應激反應及刺激外周血管內皮細胞大量產(chǎn)生ET，并釋放入血，機體反應性增高，ET增加。而CGRP可以拮抗ET的縮血管作用，二者在正常情況下保持動態(tài)平衡，失平衡時可出現(xiàn)血管的過度收縮或擴張[36]。當腰椎間盤突出引起相應的癥狀時，二者失去平衡，ET升高，CGRP也隨之升高；而癥狀解除后ET與CGRP之間恢復平衡。

2.4.2 血栓素A2(TXA)和前列環(huán)素(PGI2)

血小板內主要合成物質TXA是花生四烯酸代謝產(chǎn)物，具有血管活性，可誘導血小板聚集，且可使血管強烈收縮，前列環(huán)素(PGI2)與TXA效應相反，主要由動脈血管內皮細胞合成，能擴張血管和抑制血小板聚集和對抗TXA的分泌，從而抑制平滑肌細胞增生和DNA合成以擴張血管[37]。黃仕榮等[38]認為，腰椎間盤突出后期患者遺留小腿麻木與前列環(huán)素(PGI2)、血栓素B2(TXB)及其二者的比值(PGI/TXB2)有關，且與急性期之后的病情關系更為顯著。丘腦下部腹內側核感覺系統(tǒng)神經(jīng)元發(fā)射活動的異常狀態(tài)和末梢血流障礙會導致患者麻木癥狀的產(chǎn)生。

3 小結

歷代醫(yī)藥文獻中，雖然沒有與腰椎間盤突出癥(LDH)完全對應的病名，但根據(jù)古醫(yī)籍文獻中典型臨床表現(xiàn)，亦可辨知LDH在中醫(yī)學中屬于“痹證”“腰腿痛”等范疇。究其病因病機屬絡脈不通、絡脈瘀滯，其治療的重點為通絡活血，以達到通絡止痛、止麻的目的。無論是從病因病機，還是治療的重點考慮，LDH都與絡病學有著密切的聯(lián)系，LDH的麻木是由于邪實體虛等因素相互夾雜、長久遷延使絡脈閉阻，瘀血停留于陰絡所致，正如葉天士言：“經(jīng)主氣”“絡主血”“初為氣結在經(jīng)，久則血傷入絡”(見《臨證指南醫(yī)案》)，揭示了其病情發(fā)展由表入里，從陽絡至陰絡，布散深入臟腑之陰絡的演變過程。

綜上所述，大多數(shù)學者在選擇刺絡放血療法治療LDH的過程中，主要集中在以下幾點，其一，刺絡放血的部位主要是腘窩周圍或是體表的陽性反應點，并且常和其他方法聯(lián)合治療；其二，操作方法主要是點刺淺表的穴位或部位，主要是以陽絡為主；其三，放血量的多少，主要是根據(jù)施術者的經(jīng)驗并結合患者的具體情況；其四，對于作用機制的研究，集中于對血液系統(tǒng)及神經(jīng)肌肉的影響等方面。由于LDH是一種退行性改變的疾病，病程必然較長，根據(jù)絡病學“久病入絡”“久痛入絡”以及絡脈有陰絡、陽絡之分的理論觀點，“入絡”之“絡”必然是指循行于體內，布散于臟腑區(qū)域的陰絡。因而，對于病程長或反復發(fā)作的LDH患者來說，淺表部位的刺絡放血療法，雖然有一定的療效，但探索其他的放血操作方法，值得進一步思考。同時，刺絡放血療法用于治療LDH的臨床應用，依然存在著諸多的問題，如放血部位的選擇，具體的量效關系，缺乏對刺絡放血療法作用機制的深入研究等。所以今后應加強絡病學對于刺絡放血療法治療LDH的理論研究，特別是絡病學對于外治法的研究，同時對刺絡放血療法的部位、操作方法及深度等進一步探索和規(guī)范化，從而更好地為臨床服務。