雷慧姝，嚴(yán)華杰，周嘉平

(上海市嘉定區(qū)南翔醫(yī)院，上海 201802)

疼痛是肩關(guān)節(jié)周?chē)?簡(jiǎn)稱肩周炎)最突出的癥狀，常因天氣變化或勞累而引發(fā)，延誤診治后更會(huì)導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)功能障礙。應(yīng)用針刺治療肩周炎的臨床經(jīng)驗(yàn)頗多，腹針治療肩周炎療效確切[1-3]，而埋線療法可以在減少針刺頻率的同時(shí)保證療效，故將二者結(jié)合。腹針是一種以神闕系統(tǒng)為核心，通過(guò)針刺腹部的特定穴位治療疾病的新療法，其理論源于薄智云[4-5]。腹針?lè)譃榘素葬樂(lè)ê蜕颀斎⒎▋煞N，筆者應(yīng)用的為后者。本研究自2014年5月至2015年4月收集符合納入標(biāo)準(zhǔn)的肩周炎患者60例，隨機(jī)分為治療組30例、對(duì)照組30例，觀察腹針埋線配合運(yùn)動(dòng)法治療肩周炎的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

收集2014年5月至2015年4月前來(lái)就診的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的肩周炎患者共60例，隨機(jī)分為治療組30例、對(duì)照組30例。治療組中男13例，女17例；平均年齡(53±9)歲；平均病程(7.48±2.56)個(gè)月。對(duì)照組中男10例，女20例；平均年齡(56±6)歲；平均病程(6.32±3.01)個(gè)月。兩組患者性別構(gòu)成、年齡、病程比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)國(guó)家中醫(yī)藥管理局1994年制定的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。①肩部疼痛以活動(dòng)時(shí)和夜間尤甚，肩部有壓痛；②肩關(guān)節(jié)上舉、外展、內(nèi)旋、后伸等活動(dòng)受限；③伴有不同程度粘連。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡40～65歲；③病程1年以內(nèi)；④同意參與試驗(yàn)并簽署知情同意書(shū)者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①中晚期肩周炎患者；②肩關(guān)節(jié)已明顯活動(dòng)受限，出現(xiàn)僵硬現(xiàn)象；③有嚴(yán)重心、肺、肝等疾病或有精神異常、認(rèn)知障礙等神志疾病不能配合治療者；④不能堅(jiān)持治療者。

2 治療方法

2.1 治療組

采用腹針埋線配合肩部運(yùn)動(dòng)法。先在腹部患側(cè)滑肉門(mén)附近找一壓痛點(diǎn)，以這一點(diǎn)為頂點(diǎn)，在斜左下和右下各45°角距離頂點(diǎn)1寸的距離，定位出一個(gè)三角形即三角針，其中主穴取中脘、商曲(健)、滑肉門(mén)再配合針三角[7]。腹部埋線進(jìn)針后即刻要求患者配合肩部運(yùn)動(dòng)[8]，且通過(guò)改變針尖方向?qū)ふ易罴阎踩朦c(diǎn)并產(chǎn)生酸、麻、脹、痛為宜，隨即患者肩部活動(dòng)能改善最大程度后為最佳植入點(diǎn)植入線體，線體材料為聚對(duì)二氧環(huán)己酮-PPDO生物高分子可降解材料線(天津市東南恒生醫(yī)用科技有限公司，生產(chǎn)批號(hào)為20150902)。7 d治療1次，1個(gè)月為1個(gè)療程。

2.2 對(duì)照組

給予傳統(tǒng)針刺治療。取肩髃、肩貞、肩髎、曲池、外關(guān)、合谷穴，針刺得氣后留針20 min。起針后囑患者活動(dòng)患側(cè)配合肩部運(yùn)動(dòng)以達(dá)到最大活動(dòng)程度為準(zhǔn)。每周針刺3次，1個(gè)月為1個(gè)療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能

肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)變化程度采用Melle功能評(píng)分[9]對(duì)肩部的5個(gè)基本動(dòng)作進(jìn)行評(píng)價(jià)，記錄評(píng)分。肩外展＜30°為3分，30°～90°為2分，91°～120°為1分，120°為0分；肩中立位外旋，0°為3分，0°～20°為2分，＞20°為1分；手到頸項(xiàng)，不能為3分，困難為2分，較容易為1分，正常為0分；手到脊柱，不能為3分，到S1水平為2分，到T12水平為1分，到T12以上為0分；手到嘴，完全喇叭征為3分，部分喇叭征為2分；肩內(nèi)收≤40°為1分，肩內(nèi)收0°為0分。

3.1.2 肩關(guān)節(jié)疼痛

采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)[10]判定。將疼痛的程度用0至10共11個(gè)數(shù)字表示，0表示無(wú)痛，10代表最痛，由患者移動(dòng)尺標(biāo)并停留在最能代表其疼痛程度處。從0至疼痛處的厘米數(shù)即疼痛的分?jǐn)?shù)，在每次治療前后均測(cè)1次并記錄。

0分：無(wú)疼痛。

3分以下：有輕微的疼痛，患者能忍受。

4～6 分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受，應(yīng)給予臨床處置。

7～10 分：有強(qiáng)烈的疼痛，疼痛劇烈或難忍。

治療前綜合評(píng)定疼痛及肩關(guān)節(jié)功能，起針后即刻評(píng)定其肩關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)疼痛及活動(dòng)能力評(píng)分，1個(gè)月后復(fù)測(cè)。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)肩關(guān)節(jié)功能評(píng)定量表評(píng)定。

治愈：癥狀完全消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)恢復(fù)正常。

顯效：癥狀明顯減輕或消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)基本恢復(fù)正?；蛴休p度活動(dòng)受限。

有效：癥狀減輕，關(guān)節(jié)活動(dòng)較前改善。

無(wú)效：治療后癥狀、體征無(wú)改善。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)由專人錄入，采用SPSS17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用卡方檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

治療組總有效率為93.3%，對(duì)照組為86.7%，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較 (例)

3.4.2 兩組治療前后肩關(guān)節(jié)Melle功能評(píng)分比較

治療組治療前肩關(guān)節(jié)Melle功能評(píng)分與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組首次治療后即刻、治療1個(gè)月肩關(guān)節(jié)Melle功能評(píng)分均有下降(P＜0.05)，治療組首次治療后即刻、治療1個(gè)月肩關(guān)節(jié)Melle功能評(píng)分與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)果表明兩組治療后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)能力都有改善，但治療組改善明顯優(yōu)于對(duì)照組。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后肩關(guān)節(jié)Melle功能評(píng)分比較(±s,分)

表2 兩組治療前后肩關(guān)節(jié)Melle功能評(píng)分比較(±s,分)

注：與同組治療前比較1)P＜0.05；與首次治療后即刻比較2)P＜0.05；與對(duì)照組比較3)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 首次治療后即刻 治療1個(gè)月治療組 30 8.45±3.33 7.03±1.621)2)3) 4.35±1.511)2)3）對(duì)照組 30 7.41±3.49 6.31±1.271)2) 5.31±1.631)2)

3.4.3 兩組治療前后肩關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分比較

治療組治療前肩關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組首次治療后即刻、治療1個(gè)月肩關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分均有下降(P＜0.05)，治療組首次治療后即刻、治療1個(gè)月肩關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)果表明兩組治療后肩關(guān)節(jié)疼痛都有減輕，但治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后肩關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分比較 (±s,分)

表3 兩組治療前后肩關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分比較 (±s,分)

注：與同組治療前比較1)P＜0.05；與首次治療后即刻比較2)P＜0.05；與對(duì)照組比較3)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 首次治療后即刻 治療1個(gè)月治療組 30 7.25±1.02 4.63±1.021)2)3) 2.32±1.661)2)3)對(duì)照組 30 6.02±1.85 5.90±1.661)2) 4.23±1.941)2)

3.5 不良反應(yīng)

治療過(guò)程中，治療組中有8例次感覺(jué)針刺時(shí)有刺痛，經(jīng)過(guò)調(diào)整無(wú)特殊不適；有6例次出現(xiàn)局部青紫、瘀血，未經(jīng)特殊處理好轉(zhuǎn)。對(duì)照組患者中有1例次發(fā)生暈針，經(jīng)常規(guī)處理無(wú)特殊不適；有13例次感覺(jué)針刺時(shí)有刺痛，經(jīng)過(guò)調(diào)整無(wú)特殊不適；有5例次出現(xiàn)局部青紫、瘀血，未經(jīng)特殊處理好轉(zhuǎn)。

4 討論

“不通則痛”是中醫(yī)學(xué)對(duì)于疼痛的認(rèn)識(shí)，通過(guò)腹部經(jīng)穴的持久刺激配合局部運(yùn)動(dòng)法治療肩周炎可達(dá)到腧穴的空間調(diào)整作用來(lái)平衡陰陽(yáng)，疏通經(jīng)絡(luò)。

4.1 選穴原則

神龜全息論可通過(guò)對(duì)腹部穴位的空間調(diào)整作用達(dá)到刺激對(duì)應(yīng)肢體的功能障礙，從而調(diào)整陰陽(yáng)、疏通閉阻的經(jīng)絡(luò)，發(fā)揮了經(jīng)穴的空間調(diào)節(jié)作用。本研究中通過(guò)手法刺激經(jīng)穴“得氣”產(chǎn)生酸、麻、脹、痛感瞬間激活經(jīng)穴發(fā)揮作用，線體植入穴位內(nèi)后可持續(xù)刺激經(jīng)穴發(fā)揮作用。在腹針的選穴上根據(jù)神龜全息規(guī)律，找到頸肩部對(duì)應(yīng)的穴位。中脘為胃之募穴，胃與脾相表里，淺刺中脘可補(bǔ)脾胃；滑肉門(mén)為足陽(yáng)明胃經(jīng)穴，胃為水谷之海，化生精微，其經(jīng)氣多氣多血，淺刺可以疏通上肢經(jīng)氣；商曲為足少陰腎經(jīng)穴，在“腹部全息圖”中位于頸與肩的結(jié)合部[11]，取健側(cè)之穴為“左病右治，右病左治”之意，再取患側(cè)肩部疼痛部位在滑肉門(mén)周?chē)鷾\刺，可達(dá)到行血止痛的目的。諸穴合用可以調(diào)理臟腑，疏通經(jīng)絡(luò)，貫通氣血，以緩解疼痛。腹針的應(yīng)用可對(duì)患者肩部疼痛即刻發(fā)揮作用[12]，可有效地改善肩部肌肉痙攣和疼痛并達(dá)到改善肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)的作用。

4.2 埋線的應(yīng)用

本研究選用聚對(duì)二氧環(huán)己酮-PPDO生物高分子可降解材料線體用于埋植治療，與傳統(tǒng)羊腸線穴位埋線相比，很大程度上減少了患者術(shù)后過(guò)敏、結(jié)節(jié)和感染率[13-14]，具有良好的生物降解性、生物相容性和可吸收性的高聚物且不易產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)等特點(diǎn)。因此埋線的應(yīng)用，首先要選擇合適的線體，確保線體的吸收且降低排異反應(yīng)[15]。穴位埋線作為針灸的衍生科目，最早來(lái)源于留針理論[16-17]。穴位埋線是以中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論為基礎(chǔ)、可吸收線體作為載體、穴位為媒介、長(zhǎng)效針感為核心，對(duì)慢性頑固性疾病療效甚佳[18]。其療效的發(fā)揮在于穴位內(nèi)線體的持久刺激及其代謝吸收的生化反應(yīng)來(lái)刺激經(jīng)絡(luò)以防治疾病的方法，換而言之，穴位埋線是以中醫(yī)經(jīng)絡(luò)、氣血、臟腑等理論為基礎(chǔ)架構(gòu)，運(yùn)用傳統(tǒng)針灸理論結(jié)合現(xiàn)代生物科學(xué)發(fā)展出來(lái)的綜合性治療方法，是融合穴位封閉、針刺、刺血、機(jī)體組織損傷后的修復(fù)及多效應(yīng)于一體的復(fù)合性治療方法。穴位埋線亦是針灸學(xué)理論與生化科學(xué)相結(jié)合的產(chǎn)物，是一種新興的穴位刺激療法，為針灸療法在臨床上的創(chuàng)新和發(fā)展。其針具刺激產(chǎn)生的針刺效應(yīng)和埋線時(shí)滲血起到的刺血效應(yīng)，起到了短期速效作用，埋線后穴位發(fā)生了機(jī)體組織損傷的后作用，且線體隨著時(shí)間推移從強(qiáng)到弱的刺激起到了陰陽(yáng)平衡作用[19-20]。針刺的長(zhǎng)效機(jī)制雖未從古籍中明確標(biāo)出，但其理論的記載早在《內(nèi)經(jīng)》中就有記載，針刺療效的關(guān)鍵是“氣至有效”。《靈樞·終始》：“久病者，邪氣入深，刺此病者，深內(nèi)而久留之?！薄端貑?wèn)·離合真邪論》：“靜以久留?！边@可認(rèn)為是埋線療法產(chǎn)生的理論來(lái)源。留針的方法用來(lái)加強(qiáng)鞏固療效，留針后來(lái)又演變出埋針，用來(lái)進(jìn)一步加強(qiáng)針刺效應(yīng)，延長(zhǎng)刺激的時(shí)間，以增加療效。穴位埋線是在留針的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)，具備了留針?biāo)哂械淖饔茫跃€代針亦保持了針刺的持續(xù)作用又可良性代謝，避免了機(jī)體受針體損害的可能，其對(duì)穴位產(chǎn)生一種緩慢、柔和、持久、良性的“長(zhǎng)效針感效應(yīng)”，長(zhǎng)期發(fā)揮疏通經(jīng)絡(luò)作用，達(dá)到“深納而久留之，以治頑疾”的效果。

本研究結(jié)果表明腹針埋線配合運(yùn)動(dòng)法充分利用針刺止痛與運(yùn)動(dòng)止痛的協(xié)同作用，具有入針無(wú)痛(或微痛)的特點(diǎn)[21]，操作簡(jiǎn)便、療效持久。傳統(tǒng)針灸治療肩周炎多在四肢取穴，遠(yuǎn)近結(jié)合發(fā)揮針刺作用的同時(shí)會(huì)產(chǎn)生穴位得氣后的強(qiáng)烈酸脹感，讓患者在留針期間難免不適，且療程較長(zhǎng)，需要患者就診的頻率較高。而該方法避免了傳統(tǒng)針灸強(qiáng)烈的得氣感和留針久時(shí)易導(dǎo)致暈針的不適感，使治療更有針對(duì)性。腹部選穴后植入線體在穴位內(nèi)的長(zhǎng)效刺激明顯減少了治療的頻率，方便了就診，提高依從性及臨床療效。

4.3 不足與展望

本研究對(duì)腹部埋線法與局部針刺進(jìn)行比較，且療效明顯，但礙于依從性和病例采集的困難等方面，未應(yīng)用腹針埋線和腹針針刺局部刺激療法來(lái)對(duì)比療效。后期研究中可將腹針局部不同刺激法作為對(duì)比進(jìn)行研究，以進(jìn)一步明確腹針埋線療法的有效性。