夏楊，李熳，尹晶，，陳邦國，張照慶，駱小娟

(1.武漢大學(xué)附屬同仁醫(yī)院/武漢市第三醫(yī)院，武漢 430000；2.華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院，武漢 430030；3.湖北中醫(yī)藥大學(xué)針灸骨傷學(xué)院，武漢 430061)

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)是一類以膝關(guān)節(jié)軟骨變性為特征的退行性疾病，多發(fā)生于40歲以上的中老年人，主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的膝關(guān)節(jié)疼痛，常伴關(guān)節(jié)腫脹、晨僵、活動受限等[1-3]。據(jù)最新的流行病學(xué)研究顯示，KOA在美國的發(fā)病率高達10%[4]。KOA病因復(fù)雜，與年齡、遺傳、關(guān)節(jié)外傷、肥胖、性別、肌肉力量下降及糖尿病等代謝紊亂疾病有關(guān)[5-7]。雖然臨床指南報道KOA的標(biāo)準(zhǔn)療法很多，如藥物、關(guān)節(jié)注射、物理治療、運動、體質(zhì)量管理等[8-10]。但是，仍有半數(shù)以上患者反應(yīng)臨床癥狀得不到有效控制，治療滿意度低[11-12]。目前，KOA已經(jīng)成為世界上具有致殘風(fēng)險的疾病之一，給社會和家庭帶來嚴重的經(jīng)濟負擔(dān)[13-15]。

近年很多臨床研究表明針灸能有效緩解KOA患者關(guān)節(jié)疼痛、緩解關(guān)節(jié)僵硬、改善關(guān)節(jié)生理功能，且不良反應(yīng)低[16-19]。電熱針技術(shù)是在傳統(tǒng)針灸療法的基礎(chǔ)上發(fā)展形成的一種現(xiàn)代針灸技術(shù)[20-22]，它將現(xiàn)代恒加熱技術(shù)與針法松解相結(jié)合，用特制針具刺入人體腧穴或肌肉處，并輔以針身恒溫加熱，適用于治療骨關(guān)節(jié)病引起的慢性疼痛[23-25]。目前，臨床上電熱針技術(shù)已經(jīng)應(yīng)用于KOA的治療[26-27]，但是系統(tǒng)嚴謹?shù)寞熜Ъ鞍踩栽u估仍未見報道。因此，本研究系統(tǒng)評估電熱針治療KOA的臨床有效性和安全性，以期為推廣電熱針治療KOA提供臨床證據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料

75例KOA患者均來源于2017年2月至2019年2月期間武漢市第三醫(yī)院疼痛康復(fù)科的門診或病房患者，由一名固定醫(yī)師負責(zé)診斷、搜集人口學(xué)資料，進行基線評估，并獲取患者知情同意。當(dāng)患者完成基線評估，并符合納入標(biāo)準(zhǔn)后，通過隨機編碼表按病例入選的順序排列，將患者按照1：1：1比例隨機分為3組，即電熱針組、針刺組、藥物組。75例KOA患者隨機分組后有4例脫失，脫失率為5.3%。其中電熱針組脫失2例，針刺組脫失1例，藥物組脫失1例，各組脫失率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。納入意向性分析集患者71例，各組患者性別、年齡、身高、體質(zhì)量，和治療前心率、血壓、呼吸、體溫組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表1。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照1991年美國風(fēng)濕病學(xué)會(ACR)標(biāo)準(zhǔn)診斷[28]，當(dāng)患者滿足以下①＋②條或①＋③＋⑤＋⑥條，或①＋④＋⑤＋⑥條，可診斷為KOA。

①治療前1個月多數(shù)時間訴膝痛；②X線顯示膝關(guān)節(jié)邊緣骨贅；③關(guān)節(jié)液實驗室檢查符合骨關(guān)節(jié)炎特征；④年齡≥40歲；⑤晨僵＜30 min；⑥關(guān)節(jié)活動時有骨響聲。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①年齡40歲以上；②在1個月內(nèi)沒有使用鎮(zhèn)痛藥物；③1個月內(nèi)沒有進行筋膜電熱針治療或其他類型針灸治療；④自訴膝關(guān)節(jié)疼痛持續(xù)至少3個月；⑤基線評估膝關(guān)節(jié)疼痛視覺模擬評分≥3分；⑥完成基線觀察；⑦簽署知情同意書。

表1 3組基線期一般資料比較

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①診斷為風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎或其他可引起膝腿疼痛的疾??；②治療處皮膚有過敏，或潰破，或感染者；③孕婦、哺乳期婦女；④患有精神、神經(jīng)、胃腸、心血管、呼吸或腎臟疾病，傳染性、免疫性疾病；⑤不愿接受電熱針治療或不同意簽署知情同意書。

1.5 脫落標(biāo)準(zhǔn)

①未完成研究周期但患者要求退出；②失訪或依從性差；③病情發(fā)生變化；④因出現(xiàn)嚴重不良事件而停止研究。

1.6 退出標(biāo)準(zhǔn)

①已進入試驗而發(fā)現(xiàn)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)或符合排除標(biāo)準(zhǔn)者；②未按設(shè)計方案完成試驗，有明顯的干預(yù)因素影響療效判定或安全性判定者。

2 治療方法

2.1 電熱針組

選擇KF型電熱針治療儀(濟寧市佳科醫(yī)療技術(shù)科技有限公司)，直徑1.1 mm，針柄長4 cm，針身長8 cm。取患側(cè)內(nèi)膝眼、犢鼻、梁丘、血海、足三里和阿是穴。阿是穴選取根據(jù)患者膝關(guān)節(jié)壓痛點而定，若股四頭肌肌腱處疼痛，在髕骨上正中點與肢體縱軸的垂直線處選擇壓痛點；若髕骨下脂肪墊處疼痛，在髕骨下正中和內(nèi)外膝眼的連線處選擇壓痛點；若內(nèi)外側(cè)副韌帶處疼痛，在該處局部選擇壓痛點。每次取4～6個壓痛點處的阿是穴進行治療?；颊呷⊙雠P位，充分暴露膝關(guān)節(jié)，膝下墊枕，使膝關(guān)節(jié)屈曲10°～15°，膝關(guān)節(jié)常規(guī)消毒后，帶無菌手套，鋪無菌洞巾，用5%利多卡因局部浸潤麻醉，針刺后連接電熱針治療儀，溫度設(shè)定為44℃，留針25 min。治療結(jié)束后取針，按壓針孔，讓患者休息5 min后，再指導(dǎo)患者緩慢活動雙膝，方可行走。每周1次，連續(xù)治療4周。

2.2 針刺組

選擇一次性不銹鋼針灸針，0.25 mm×40 mm。取穴和療程同電熱針組，進針后不給予電刺激和熱刺激，留針20 min，其間不行針，治療結(jié)束后取針、按壓針孔，患者休息并緩慢活動雙膝后，方可行走。

2.3 藥物組

參照國際骨關(guān)節(jié)炎研究學(xué)會膝骨關(guān)節(jié)炎治療指南[29]，給予塞來昔布和鹽酸氨基葡萄糖片口服，配合健康指導(dǎo)。塞來昔布200 mg，每日1次；鹽酸氨基葡萄糖片，每次1片，每日2次。連續(xù)治療4周。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

分別在治療前、治療后和治療后第6周進行評估。

3.1.1 疼痛視覺模擬評分(visual analogous scale，VAS)

采用VAS評估患者膝關(guān)節(jié)疼痛強度，該評分“0分”代表不痛，“10分”代表患者能夠想象的最大疼痛強度，由患者指出觀察點前24 h內(nèi)的最痛點[30]。

3.1.2 骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)(The Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis，WOMAC)

采用WOMAC評估患者疼痛、僵硬、關(guān)節(jié)功能相關(guān)癥狀改善程度[31]。該量表由24個項目組成，分為3個子量表，即疼痛(5個項目)、僵硬(2個項目)和身體功能(17個項目)。

3.1.3 簡化McGill疼痛問卷(McGill pain questionnaire，SF-MPQ)

采用簡化SF-MPQ評估患者疼痛、情緒相關(guān)的癥狀改善程度[32]。

3.1.4 安全性指標(biāo)

觀察電熱針治療過程中出現(xiàn)的不良事件，包括暈針、滯針、斷針、遺針、難以忍受的針刺痛(VAS≥8分)、過敏、瘀斑、出血、感染、麻醉意外。不良事件在每次電熱針治療結(jié)束后30 min內(nèi)由醫(yī)師記錄，嚴重不良事件需上報科室負責(zé)人。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

基于《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[33]，改善率=[(治療前VAS評分＋WOMAC評分)－(治療后VAS評分＋WOMAC評分)/(治療前VAS評分＋WOMAC評分)]×100%。

臨床痊愈：膝關(guān)節(jié)疼痛消失，關(guān)節(jié)活動正常，改善率≥95%。

顯效：膝關(guān)節(jié)疼痛消失，關(guān)節(jié)活動不受限，改善率≥70%，＜95%。

有效：膝關(guān)節(jié)疼痛基本消失，關(guān)節(jié)活動輕度受限，改善率≥30%，＜70%。

無效：膝關(guān)節(jié)疼痛等癥狀無明顯改善，關(guān)節(jié)活動無明顯改善，改善率＜30%。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SAS9.3軟件進行統(tǒng)計分析，按照意向性治療原則，所有經(jīng)隨機化分組并至少有過一次干預(yù)，且具有干預(yù)后評價數(shù)據(jù)的人群均納入分析。符合正態(tài)分布的計量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，分類指標(biāo)采用例數(shù)及頻率進行統(tǒng)計描述。人口學(xué)資料組間比較，連續(xù)型指標(biāo)采用方差分析或Kruskal-Wallis檢驗，分類指標(biāo)采用CMH-x2檢驗來衡量各組的均衡性。VAS評分采用協(xié)方差分析，其他指標(biāo)采用方差分析或Kruskal-Wallis檢驗，各組不良反應(yīng)發(fā)生率和脫落率比較采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 3組治療前后VAS評分比較(表2)

表2 3組治療前后VAS評分比較 (±s,分)

表2 3組治療前后VAS評分比較 (±s,分)

注：與同組治療前比較1)P＜0.05；與針刺組比較2)P＜0.05；與藥物組比較3)P＜0.05

時間 電熱針組(23例) 針刺組(24例) 藥物組(24例)治療前 5.55±0.23 5.97±0.26 6.02±0.22治療后 3.04±0.201) 3.39±0.241) 3.40±0.241)治療后第6周 2.09±0.201)2)3) 4.00±0.35 4.48±0.27

3組治療前VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。3組治療后VAS評分較治療前均下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；3組治療后VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后第6周，電熱針組VAS評分低于針刺組和藥物組，組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表2。

3.4.2 3組治療前后WOMAC評分比較

3組治療前WOMAC評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。3組治療后和治療后第6周，WOMAC評分較治療前均下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；電熱針組治療后第6周WOMAC評分低于針刺組(P＜0.05)；電熱針組治療后和治療后第6周WOMAC評分低于藥物組(P＜0.05)。詳見表3。

表3 3組治療前后WOMAC評分比較 (±s,分)

表3 3組治療前后WOMAC評分比較 (±s,分)

注：與同組治療前比較1)P＜0.05；與針刺組比較2)P＜0.05；與藥物組比較3)P＜0.05

時間 電熱針組(23例) 針刺組(24例) 藥物組(24例)治療前 56.32±10.86 62.46±13.83 64.84±12.87治療后 26.87±13.511)3) 36.17±11.821) 40.52±11.491)治療后第6周 20.09±11.611)2)3) 37.50±10.921) 45.56±14.351)

3.4.3 3組治療前后SF-MPQ總分比較

3組治療前SF-MPQ總分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后和治療后第6周，電熱針組和針刺組SF-MPQ總分較治療前均下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；治療后第6周，電熱針組SF-MPQ總分低于針刺組和藥物組(P＜0.05)。治療后和治療后第6周藥物組SF-MPQ總分與治療前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表4。

表4 3組治療前后SF-MPQ總分比較 (±s,分)

表4 3組治療前后SF-MPQ總分比較 (±s,分)

注：與同組治療前比較1)P＜0.05；與針刺組比較2)P＜0.05；與藥物組比較3)P＜0.05

時間 電熱針組(23例) 針刺組(24例) 藥物組(24例)治療前 23.29±8.92 28.04±10.67 24.20±10.74治療后 12.17±6.831) 17.88±10.871) 19.60±12.83治療后第6周 9.96±4.891)2)3) 17.52±8.321) 21.76±12.91

3.4.4 3組臨床療效比較

治療后第6周，電熱針組總有效率為100.0%，針刺組為70.8%，藥物組為66.7%，電熱針組總有效率高于針刺組和藥物組(P＜0.01)。詳見表5。

表5 3組臨床療效比較 (例)

3.4.5 安全性評價

在治療期共有4例患者出現(xiàn)針刺不良反應(yīng)，均為針刺部位瘀斑，其中電熱針組和針刺組各2例，無其他針刺不良反應(yīng)，總不良反應(yīng)發(fā)生率為8.5%。電熱針組和針刺組不良反應(yīng)發(fā)生率分別為8.7%和8.3%，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表6。

表6 電熱針組和針刺組針刺不良反應(yīng) (例)

4 討論

膝骨關(guān)節(jié)炎是因年齡、勞損、外傷、肥胖或代謝類疾病導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)軟骨發(fā)生退行性病變或炎性改變，早期癥狀主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、晨僵、腫脹，后期逐漸發(fā)展為關(guān)節(jié)活動障礙和股四頭肌萎縮，甚至是膝關(guān)節(jié)功能喪失，嚴重影響患者生活質(zhì)量[34]。目前，西醫(yī)治療KOA尚無有效的治療方法。針灸能有效緩解膝關(guān)節(jié)疼痛，改善其功能，而針刺聯(lián)合艾灸能進一步提高其臨床療效[35-36]。電熱針是在傳統(tǒng)針灸技術(shù)的基礎(chǔ)上進行改良，將針刺、灸療技術(shù)同時作用于機體，達到增加療效的作用。武漢市第三醫(yī)院康復(fù)疼痛科自2004年引進電熱針技術(shù)后，廣泛應(yīng)用于多種骨關(guān)節(jié)疼痛類疾病的治療，前期研究已經(jīng)證實電熱針能有效治療中風(fēng)后肩痛和第三腰椎橫突綜合征[37-38]。在前期研究基礎(chǔ)上，本試驗通過VAS、WOMAC、SF-MPQ量表，分別從膝關(guān)節(jié)疼痛強度、功能活動、患者生活質(zhì)量、情緒變化4方面系統(tǒng)評價電熱針治療KOA的臨床有效性和安全性。研究結(jié)果顯示治療4周后，電熱針能有效降低KOA患者VAS、WOMAC、SF-MPQ評分，在治療后第6周其總有效率均優(yōu)于針刺組和藥物組，且治療不良反應(yīng)小。

電熱針治療KOA的分子生物學(xué)機制可能與改善膝關(guān)節(jié)炎性反應(yīng)狀態(tài)，促進機體膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)有關(guān)。近年，臨床研究發(fā)現(xiàn)電熱針能有效抑制KOA患者外周血IL-1、IL-6和TNF-α水平[26，39]；動物研究則發(fā)現(xiàn)電熱針能降低家兔KOA模型膝關(guān)節(jié)積液中IL-1β、IL-10β表達，抑制KOA大鼠膝關(guān)節(jié)軟組織中NF-kBp65的蛋白表達[40-42]。因此，電熱針治療可能通過抑制炎癥因子表達，降低膝關(guān)節(jié)炎癥反應(yīng)和炎癥因子對關(guān)節(jié)軟骨的破壞，從而減緩膝關(guān)節(jié)的退化，改善患者臨床癥狀。

本研究發(fā)現(xiàn)雖然電熱針和針刺均能有效改善KOA患者的臨床癥狀，但是電熱針的遠期療效明顯優(yōu)于普通針刺，這可能與穩(wěn)定持續(xù)的熱療刺激有關(guān)。從中醫(yī)學(xué)角度來看，得氣是針灸起效的關(guān)鍵因素。當(dāng)針刺入穴位后，針刺得氣感覺可以通過捻轉(zhuǎn)、提插等手法刺激，電刺激或熱刺激獲得。一項臨床研究發(fā)現(xiàn)，相比假針刺，誘導(dǎo)強得氣的手法針刺能更有效地改善KOA患者臨床癥狀[43]。本試驗中，電熱針組患者針刺后，針身通過加熱器給予穴位持續(xù)的44℃溫?zé)岽碳?；而在針刺組，針刺入穴位后并沒有給與熱刺激。因此，電熱針組的優(yōu)勢效應(yīng)可能與穩(wěn)定的熱刺激誘導(dǎo)強得氣效應(yīng)有關(guān)。從西醫(yī)角度來看，灸療鎮(zhèn)痛效應(yīng)強弱與溫度密切相關(guān)。動物行為學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，43℃、46℃熱灸樣刺激均可引起C57BL/6小鼠和TRPV1-/-小鼠同位和異位機械痛閾和熱痛閾顯著升高，發(fā)揮明顯的抗痛作用；而38℃熱灸樣刺激僅引起同位機械痛閾的升高，說明其抗痛效應(yīng)不如43℃和46℃熱灸[44]。

電熱針抑制KOA患者關(guān)節(jié)疼痛的中樞機制可能與修復(fù)機體受損的彌漫性傷害抑制性控制(DNIC)系統(tǒng)有關(guān)。DNIC參與電針鎮(zhèn)痛的中樞機制，研究表現(xiàn)，KOA大鼠DNIC功能明顯受損，而高強度電針(1 mA，2 Hz)能通過調(diào)控KOA大鼠中腦內(nèi)源性大麻素代謝物2-AG和大麻素受體CB1表達，來修復(fù)KOA大鼠受損的DNIC功能，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)[45]。作為DNIC鎮(zhèn)痛系統(tǒng)的核心區(qū)域——延髓背側(cè)網(wǎng)狀亞核，僅能被傷害性強度的熱灸刺激所激活，而非傷害性強度的熱灸刺激不能激活延髓背側(cè)網(wǎng)狀亞核神經(jīng)元，開啟DNIC鎮(zhèn)痛效應(yīng)[46]。本試驗中，電熱針的直徑明顯大于普通一次性針灸針，因此在針刺過程中，電熱針組患者受到的傷害性刺激強于針刺組。更重要的是，通過加熱器，電熱針將足以激活C類纖維的44℃的熱灸刺激傳導(dǎo)至穴位局部，發(fā)揮持續(xù)的傷害性強度熱灸刺激。因此，推測電熱針可能通過傷害性強度的針刺和熱灸刺激，修復(fù)人體受損的DNIC系統(tǒng)，產(chǎn)生優(yōu)效鎮(zhèn)痛效應(yīng)。

但是，因為本試驗處于電熱針治療KOA項目的初步研究階段，目前還存在樣本量較小、隨訪期短、缺乏機制研究等不足之處。下一步，將開展大樣本多中心隨機雙盲臨床研究試驗，用大數(shù)據(jù)來系統(tǒng)評估電熱針治療KOA的臨床效應(yīng)和機制。

綜上所述，電熱針能有效緩解膝關(guān)節(jié)疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能活動，提高患者生活質(zhì)量，并且其療效具有良好的遠期效應(yīng)。本研究為進一步證實電熱針治療KOA的有效性和安全性提供了臨床證據(jù)。