顧鈞青，趙青，孟令一

(上海市長(zhǎng)寧區(qū)天山中醫(yī)醫(yī)院，上海 200051)

膝骨關(guān)節(jié)炎是一種中老年人群中極為常見(jiàn)的疾病[1-3]。近年來(lái)骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率逐漸上升[4-5]，一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查表明，40歲以上居民中膝骨關(guān)節(jié)炎患病率為33.3%，女性多于男性[6]。如何有效地對(duì)該病早期介入治療，對(duì)于延緩疾病進(jìn)展，改善臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量，有著非常重要的意義。2017年1月至2018年9月，筆者應(yīng)用針刀淺刺陽(yáng)明經(jīng)法治療早期膝骨關(guān)節(jié)炎，并與普通針刀治療相比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

80例患者均為2017年1月至2018年9月上海市長(zhǎng)寧區(qū)天山中醫(yī)醫(yī)院治未病科門診就診的膝骨關(guān)節(jié)炎患者，由SPSS軟件隨機(jī)種子數(shù)生成隨機(jī)數(shù)字，采取隨機(jī)數(shù)字信封法進(jìn)行分組，分為針刀淺刺陽(yáng)明經(jīng)組(淺刺組，40例)和普通針刀組(普通組，40例)。兩組患者性別、年齡、病程、ISOA、WOMAC評(píng)分方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞O.05)，具有可比性。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)制定的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[7]。①30 d內(nèi)大多數(shù)時(shí)間有膝痛；②有骨摩擦音；③每天晨僵時(shí)間＜30 min；④年齡≥38歲；⑤膝關(guān)節(jié)檢查示骨性肥大。滿足①②③④或①②⑤或①④⑤者即可診斷為膝骨關(guān)節(jié)炎。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡38～75歲；③膝關(guān)節(jié)X線平片Kellgren-Lawrence分級(jí)[8]屬Ⅰ～Ⅱ級(jí)(Ⅰ級(jí)為關(guān)節(jié)間隙可疑變窄，可能有骨贅；Ⅱ級(jí)為有明顯骨贅，關(guān)節(jié)間隙可疑變窄)；④患者知情同意，自愿配合。

1.4 剔除與脫落標(biāo)準(zhǔn)

①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)而被誤納入的病例或雖符合納入標(biāo)準(zhǔn)而納入后未治療的病例，需予剔除。②符合納入標(biāo)準(zhǔn)而因某種原因未完成研究的病例，當(dāng)屬脫落病例。如發(fā)生不良反應(yīng)者計(jì)入不良反應(yīng)的統(tǒng)計(jì)；治療時(shí)間2周以下而終止治療的，判為脫落病例，經(jīng)2周治療后因無(wú)效而自行脫落的病例應(yīng)計(jì)入療效分析。

2 治療方法

2.1 淺刺組

患者屈膝60°，取足陽(yáng)明經(jīng)循行路線上髀關(guān)、伏兔、陰市、犢鼻、梁丘、足三里等壓痛或條索狀結(jié)節(jié)點(diǎn)作為進(jìn)針點(diǎn)，采用漢章Ⅰ型4號(hào)針刀，與皮膚平面垂直進(jìn)針，針刀淺刺進(jìn)入筋膜層后提插切割2～3次，以患者有明顯酸脹感為宜，深度控制在筋膜層，治療后用無(wú)菌紗布覆蓋2 d。每周治療1次，5周為1個(gè)療程。

2.2 普通組

采用常規(guī)針刀松解法。患者屈膝60°，取足陽(yáng)明經(jīng)循行路線上髀關(guān)、伏兔、陰市、犢鼻、梁丘、足三里等壓痛或條索狀結(jié)節(jié)點(diǎn)作為進(jìn)針點(diǎn)，用1%利多卡因在每個(gè)進(jìn)針點(diǎn)做表皮麻醉，采用漢章Ⅰ型4號(hào)針刀，與皮膚平面垂直進(jìn)針，當(dāng)針刀刺入皮下有抵觸感時(shí)先橫行剝離2～3次，再縱形提插切割2～3次，以患者有明顯酸脹感為宜，深度達(dá)到骨面，治療后用無(wú)菌紗布覆蓋針孔2 d。每周治療1次，5周為1個(gè)療程。

兩組完成1個(gè)療程治療后，即觀察療效和各項(xiàng)指標(biāo)。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 膝骨關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重性指數(shù)

治療前后測(cè)定Michel Lequesen膝骨關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重性指數(shù)(ISOA)[9]。該量表包括膝關(guān)節(jié)休息痛、運(yùn)動(dòng)痛、壓痛、腫脹、晨僵及行走能力6項(xiàng)評(píng)價(jià)內(nèi)容，總分為23分，得分越高，表明關(guān)節(jié)炎癥越嚴(yán)重。

3.1.2 膝骨關(guān)節(jié)炎WOMAC量表評(píng)分

治療前后采用WOMAC量表[10]觀察膝骨關(guān)節(jié)炎評(píng)分情況。該量表包括疼痛、僵硬、日?；顒?dòng)程度、日?；顒?dòng)難度4個(gè)部分，滿分為96分。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照2011年國(guó)家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司頒布的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[11]制定。

臨床治愈：膝痛、腫脹完全消失，行走及上下樓梯均無(wú)不適感。

顯效：靜息無(wú)膝痛、腫脹，活動(dòng)時(shí)偶有疼痛，行走時(shí)無(wú)疼痛，不影響工作及生活。

有效：膝痛時(shí)發(fā)時(shí)止，行走時(shí)仍有輕度疼痛，上下樓稍感不便，關(guān)節(jié)活動(dòng)稍受限。

無(wú)效：膝痛、腫脹及活動(dòng)時(shí)疼痛無(wú)明顯改善。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對(duì)于計(jì)量資料，如數(shù)據(jù)服從正態(tài)分布且方差齊性，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用單因素方差分析檢驗(yàn)，如數(shù)據(jù)不服從正態(tài)分布或總體方差不齊，統(tǒng)計(jì)描述采用[中位數(shù)(四分位間距)]，即[M(Q)]表示，統(tǒng)計(jì)分析則采用Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)；對(duì)于計(jì)數(shù)資料或單向有序等級(jí)分組資料，采用配對(duì)四格表或行×列表卡方檢驗(yàn)。對(duì)于組間療效比較，采用Ridit分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

淺刺組總有效率為92.5%，普通組為90.0%，組間療效比較，經(jīng)Ridit分析，Z=0.087，P＞0.05(0.930)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見(jiàn)表2。

3.4.2 兩組治療前后ISOA評(píng)分比較

經(jīng)正態(tài)性分布檢驗(yàn)，治療前、治療后與治療前后差值的數(shù)值分布均不符合正態(tài)性分布(P＜0.05)，故采用秩和檢驗(yàn)分析。兩組患者治療前ISOA評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞O.05)，具有可比性。兩組治療前后ISOA評(píng)分比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組治療前后ISOA差值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞O.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后lSOA比較 [M(Q),分]

3.4.3 兩組治療前后WOMAC量表評(píng)分比較

經(jīng)正態(tài)性分布檢驗(yàn)，治療前、治療后與治療前后差值的數(shù)值分布均不符合正態(tài)性分布(P＜0.05)，故采用秩和檢驗(yàn)分析。兩組患者治療前WOMAC量表評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞O.05)，具有可比性。兩組治療前后WOMAC量表評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組治療前后WOMAC量表評(píng)分差值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞O.05)。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后WOMAC量表評(píng)分比較 [M(Q),分]

4 討論

膝骨關(guān)節(jié)炎是一種以關(guān)節(jié)軟骨變性或丟失及關(guān)節(jié)邊緣和軟骨下骨質(zhì)再生為特征的病變[12-13]，在軟骨早期病變的同時(shí)，關(guān)節(jié)內(nèi)外軟組織應(yīng)力平衡失調(diào)，關(guān)節(jié)周圍的肌肉、韌帶、關(guān)節(jié)囊的粘連，疤痕，攣縮也會(huì)進(jìn)一步加劇關(guān)節(jié)的畸形和功能的喪失[14-16]。而軟組織損傷因素、肌力因素等與骨關(guān)節(jié)炎的相互作用，也越來(lái)越為人們所重視[17-19]。

針刀的雛形，在《靈樞·九針十二原》中已具備，針刀治療膝骨關(guān)節(jié)炎有著確切的療效[20-22]，筆者前期的研究結(jié)果也已經(jīng)證明了這一點(diǎn)[23]，但目前針刀操作一般不區(qū)分膝骨關(guān)節(jié)炎的分期，針刀松解以髕骨和關(guān)節(jié)囊及韌帶為對(duì)象，刀口較深，對(duì)組織損傷較大，患者術(shù)后反應(yīng)也較強(qiáng)烈。針對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎早期的治療，在保證療效的情況下，如何盡可能減少針刀的損傷，也成了目前針刀界研究的一個(gè)內(nèi)容。

“陽(yáng)明主肉”“陽(yáng)明經(jīng)多氣多血”“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”等經(jīng)典論述都與膝骨關(guān)節(jié)炎“本痿標(biāo)痹”的特點(diǎn)有密切的關(guān)系?！端貑?wèn)·痿論》：“陽(yáng)明者，五藏六府之海，主潤(rùn)宗筋，宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也。”為陽(yáng)明經(jīng)治療經(jīng)筋病奠定了理論基礎(chǔ)。《素問(wèn)·骨空論》有“蹇，膝伸不屈，治其楗?！薄拜o骨上，橫骨下為楗”的記述，治療膝關(guān)節(jié)的部位正是陽(yáng)明經(jīng)所循行部位?！鹅`樞·官針》中就有“六曰直針刺，直針刺者，引皮乃刺之，以治寒氣之淺者也”“九曰浮刺，浮刺者，傍入而浮之，以治肌急而寒者也”和“毛刺者，刺浮痹皮膚也”等記載，為淺刺治療痹病提供了理論依據(jù)?！端貑?wèn)·長(zhǎng)刺節(jié)論》：“病在筋，筋攣節(jié)痛，不可以行，名曰筋痹。刺筋上為故，刺分肉間，不可中骨也；病起筋炅，病已止。”也記述了對(duì)于筋痹淺刺治療的必要性。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)而言，足陽(yáng)明經(jīng)的位置大致相當(dāng)于股四頭肌，而該肌在膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定和保護(hù)方面起著非常重要的作用[24-25]，其損傷對(duì)于膝骨關(guān)節(jié)炎早期的病變具有重要的影響，股四頭肌肌張力與膝骨關(guān)節(jié)炎的病變呈負(fù)線性關(guān)系[26]。刺激切割股四頭肌筋膜，能有效減少股四頭肌張力，能有效改善膝骨關(guān)節(jié)炎的癥狀。

本項(xiàng)臨床研究表明，針刀淺刺陽(yáng)明經(jīng)治療早期膝骨關(guān)節(jié)炎，在膝骨關(guān)節(jié)炎早期及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，以膝關(guān)節(jié)周圍軟組織為靶點(diǎn)，調(diào)整膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)力線，保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨，防止膝關(guān)節(jié)形成畸形，取得較好的療效，與普通針刀治療相比，療效無(wú)明顯差異，值得在臨床進(jìn)一步研究。