李雪麗，王進東，杜傳寶，姚志城

[深圳市龍崗區(qū)中醫(yī)院/北京中醫(yī)藥大學深圳醫(yī)院(龍崗)，深圳 518000]

腰椎骨質增生為骨科常見病，癥狀主要表現(xiàn)為骨質變形、腰部疼痛、神經系統(tǒng)受壓等，給患者日常生活、工作帶來困擾[1]。據報道目前在我國50歲以上人群中腰椎骨質增生比例＞70%，患者中65%～80%伴腰腿疼痛癥狀[2]。臨床治療腰椎骨質增生性腰痛主要采取理療、消炎止痛藥物、補鈣、手術治療等對癥療法，可暫時緩解疼痛癥狀，但不能達到治病求本的效果[3]。腰椎骨質增生性腰痛以中老年人多見，患者肝腎漸虧，復因跌仆閃挫或勞逸不當等而發(fā)病[4-6]。補血榮筋丸為《杏苑生春》卷七古方，有滋補肝腎、袪風濕、舒筋通絡止痛的作用，主治陰血衰弱，不能養(yǎng)筋，筋緩不能自主，肢體痿軟無力者，用于久痹之肝腎不足，筋脈失養(yǎng)證。子午流注納子法是根據氣血在人體經絡中一晝夜的運行規(guī)律，并配合天干地支，形成的擇時取穴理論，認為在一定時辰內取穴可增強穴位的主治功能，提高療效[7-8]。在本研究中將子午流注納子法穴位貼敷中藥用于腰椎骨質增生性腰痛肝腎不足證的治療，探討其治療效果和可能作用途徑。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取深圳市龍崗區(qū)中醫(yī)院2016年5月至2018年5月收治腰椎骨質增生性腰痛患者104例。采取SAS軟件生成隨機數字表分為對照組和觀察組，每組52例。兩組年齡、性別、病程、疼痛視覺模擬評分(VAS)方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。詳見表1。研究方案經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審查并同意。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標準

腰椎骨質增生性腰痛診斷參見《臨床骨傷科學》[9]相關標準。①腰骶部疼痛，下肢麻木(單或雙側)，俯仰、屈伸、轉側活動受限；②直腿抬高試驗陽性；③以中老年多見；④既往慢性腰痛史；⑤CT檢查結果示腰椎骨體邊緣唇樣改變或有骨橋、骨贅形成；⑥起病隱襲，發(fā)病緩慢，反復纏綿不愈。

肝腎不足證根據《中醫(yī)內科常見病診療指南·中醫(yī)疾病部分》[10]標準，證候為關節(jié)疼痛、屈伸不利，或腰膝酸軟，形體消瘦，陽痿遺精，或畏寒肢冷，或骨蒸勞熱，心煩口渴，舌淡紅，苔薄白或少津，脈沉細數或細弱。

1.3 納入標準

①腰椎骨質增生性腰痛并經辨證為肝腎不足證者；②年齡60～75歲；③入組本研究前1個月內未予相關治療；④病程10個月至5年；⑤取得患者及其家屬同意，并簽署協(xié)議書。

1.4 排除標準

①伴腰椎腫瘤、結核等疾病者；②合并腰腿外傷，或既往腰腿手術，或其他原因所致腰腿疼痛；③有精神障礙者；④伴嚴重肝、腎、肺等臟腑功能障礙；⑤對本治療方案過敏者；⑥臨床資料不全影響療效評判者。

2 治療方法

2.1 基礎治療

采取牽引療法。使用腰椎治療自動牽引床(RXPC-400A)，牽引重量約等于50%的患者體質量，患者取仰臥位，腰帶分別固定于肋下、髂嵴上方，呈水平位牽引，每牽引3 min停25～30 s，每次25 min。隔日1次，每周3次。

2.2 對照組

口服腰痛寧膠囊(頸復康藥業(yè)集團有限公司，批準文號為Z13020898，每粒0.3 g)，每次4～6粒，每日1次，連續(xù)治療8周。

2.3 觀察組

在對照組基礎上進行子午流注納子法穴位貼敷法。貼敷藥物采取補血榮筋丸加減，處方為熟地黃20 g，菟絲子12 g，川牛膝12 g，木瓜10 g，山茱萸12 g，鹿茸9 g，肉蓯蓉10 g，龜板膠15 g，續(xù)斷10 g，骨碎補12 g，補骨脂10 g，白芍9 g，蜈蚣9 g，威靈仙9 g，甘草9 g。將以上中藥磨成細粉，加姜汁調成膏狀，制成大小為6 cm×6 cm的藥餅。根據子午流注納子法貼敷，即在酉時(氣血流注腎經時)取腎經的陰谷、太溪、大鐘穴；根據表里經法在酉時(膀胱經氣血衰退時)取膀胱經的至陰穴，根據補母瀉子法在戊時(腎經氣血衰退時)取腎經的復溜穴。貼敷前常規(guī)皮膚消毒，嚴格按照以上時間采取雙側穴位貼敷，貼敷時間為每次6 h，每日1次，連續(xù)5 d后休息2 d，連續(xù)治療8周。

3 治療效果

3.1 觀察指標

分別在治療前及治療后對兩組患者的相關指標進行評價。

3.1.1 腰功能

采用Oswestry功能障礙指數問卷表(ODI)[11]，包括疼痛強度、提物、坐位、站立、步行、生活自理、干擾睡眠、社會生活、旅游項目，按癥狀分級判分為0～5分，患者分數越高提示功能障礙越重，每個指標評價1次。

3.1.2 X線攝片

查閱《骨關節(jié)影像學》[12]將腰椎增生判定為Ⅰ度(骨刺小，椎體上下緣有不明顯小骨質突起)、Ⅱ度(骨刺較大，椎體上下緣骨片突起增多增大)、Ⅲ度(骨刺呈鳥咀狀，相鄰椎體邊緣骨質呈融合趨勢，骨塊增大增長明顯)、Ⅳ度(已形成骨橋)，按癥狀等級計分為0分(Ⅰ)、2分(Ⅱ)、4分(Ⅲ)、6分(Ⅳ)。

3.1.3 簡化McGill量表[13-14]

包括VAS、疼痛分級指數(PRI)、現(xiàn)時疼痛強度(PPI)。VAS評分法將一條長100 mm直尺，0端為無痛，100端為最嚴重疼痛；PRI用0～3表示“無痛”“輕度痛”“中度痛”“重度痛”評定患者的11個感覺類和4個情感類疼痛，以PRI總分為最終結果；PPI量表按癥狀分別將無痛、輕度不適、不適、難受、可怕疼痛、極為痛苦判分為0分、1分、2分、3分、4分、5分。

3.1.4 血清硬骨素(SOST)、Dickkopf-1(DKK1)含量

清晨患者空腹下抽取外周血3 mL，常規(guī)離心取血清，置于普通試管內，保存在-70℃待測，采取酶聯(lián)免疫吸附法測定，SOST試劑盒(上海恒渡生物科技有限公司，批號HD38090)，DKK1試劑盒(上海信裕生物科技有限公司，批號BSK00329)。

3.2 療效標準

依據《中醫(yī)病證診斷療效標準》[15]相關標準。

顯效：疼痛、麻木等癥狀消失或基本消失，腰部活動明顯好轉，X線攝片檢查為顯著好轉。

好轉：疼痛、麻木等癥狀有所好轉，腰部活動有所改善，X線攝片檢查為有所好轉。

無效：疼痛、麻木等癥狀及腰部活動均無任何好轉。

3.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS18.0軟件進行數據處理。符合正態(tài)分布的計量資料用均數±標準差表示，進行t檢驗；計數資料以例數及百分率描述，進行卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 兩組治療前后ODI、X線攝片評分比較

兩組患者治療后ODI、X線攝片評分減少，且觀察組ODI、X線攝片評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。詳見表2。

表2 兩組治療前后ODl、X線攝片評分比較 (±s,分)

表2 兩組治療前后ODl、X線攝片評分比較 (±s,分)

注：與同組治療前比較1)P＜0.01；與對照組比較2)P＜0.01

組別 例數 時間對照組 52 治療前治療后觀察組 52 治療前治療后ODI評分 X線攝片評分24.29±2.72 4.19±0.46 10.33±1.301) 3.20±0.381)24.21±2.68 4.14±0.44 6.44±0.711)2) 2.31±0.261)2)

3.4.2 兩組治療前后簡化McGill量表評分比較

兩組治療后簡化McGill量表(VAS、PRI、PPI)評分下降，且觀察組治療后簡化McGill量表(VAS、PRI、PPI)評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。詳見表3。

3.4.3 兩組臨床療效比較

觀察組總有效率為94.2%，優(yōu)于對照組的80.8%，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。詳見表4。

3.4.4 兩組治療前后血清SOST、DKK1水平比較

兩組治療后血清SOST、DKK1水平升高，且觀察組血清SOST、DKK1水平高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。詳見表5。

表3 兩組治療前后簡化McGill量表評分比較 (±s,分)

表3 兩組治療前后簡化McGill量表評分比較 (±s,分)

注：與同組治療前比較1)P＜0.01；與對照組比較2)P＜0.01

組別 例數 時間 VAS PRI PPI對照組 52 治療前 7.09±0.76 22.09±2.65 3.71±0.43治療后 3.35±0.391) 6.99±0.761) 1.33±0.161)觀察組 52 治療前 7.13±0.77 22.17±2.71 3.68±0.44治療后 1.41±0.171)2) 4.41±0.511)2) 0.67±0.081)2)

表4 兩組臨床療效比較 [例(%)]

表5 兩組治療前后血清SOST、DKK1水平比較(±s,pg/L)

表5 兩組治療前后血清SOST、DKK1水平比較(±s,pg/L)

注：與同組治療前比較1)P＜0.01；與對照組比較2)P＜0.01

組別 例數 時間 SOST DKK1對照組 52 治療前 1.66±0.21 2.03±0.25治療后 2.58±0.301) 2.61±0.291)觀察組 52 治療前 1.69±0.19 2.04±0.28治療后 3.41±0.391)2) 3.39±0.381)2)

4 討論

骨質增生屬中醫(yī)學“痹證”“骨痹”“膝痹”等范疇。肝藏血，腎藏精，肝腎充盈則筋骨強勁，關節(jié)滑利?！端貑枴ち?jié)藏象論》：“肝者，罷極之本，魂之居也，其華在爪，其充在筋?！苯钣匈囉诟窝︷B(yǎng)，以維持其約束骨節(jié)、連結肌肉以及主司運動的功能?！端貑枴ち?jié)藏象論》：“腎者，其充在骨?！蹦I生骨髓，腎充則髓實，骨之功能正常皆賴于骨髓的營養(yǎng)。然人過半百，正氣漸衰，肝腎精血不足，腎精虧虛則不能生髓充骨而骨萎，肝血不足則筋失濡養(yǎng)而筋弱，骨萎筋弱，關節(jié)疼痛，屈伸不利[16]。加之復受風寒濕邪，或跌打、挫傷，或長期負重用力，正虛邪湊，閉阻經絡，氣血運行不暢致肢體失養(yǎng)，使骨質改變其形，而致骨質增生[17]。治療當以補腎健骨、活血化瘀、舒筋活絡為主要治則。

補血榮筋丸是傳統(tǒng)中藥方劑，有滋補肝腎、袪風濕、舒筋通絡止痛的作用，主肝腎陰血衰弱，不能養(yǎng)筋，筋緩不能自主，肢體痿軟無力者。文獻報道了補血榮筋丸治療肝腎虧虛型成人股骨頭壞死可改善髖關節(jié)功能，提高療效[18]。本研究對腰椎骨質增生性腰痛肝腎不足證患者給予補血榮筋丸加減干預，方中重用熟地黃滋陰補腎，填精益髓；山茱萸補養(yǎng)肝腎，并能澀精，取“肝腎同源”之意；川牛膝益肝腎、強腰膝、健筋骨、活血，既補腎又兼補肝脾；菟絲子補腎榮木，肉蓯蓉潤燥溫肝；木瓜舒筋絡以醒脾；龜板膠偏于補陰；續(xù)斷、補骨脂、鹿茸暖腎補陽以振腎氣，在補陰之中配伍補陽藥，意在“陽中求陰”；骨碎補補腎強骨，續(xù)傷止痛；白芍養(yǎng)血榮筋、緩急舒攣；蜈蚣熄風鎮(zhèn)痙，攻毒散結，通絡止痛；威靈仙祛風除濕，通絡止痛；甘草調和諸藥。

穴位貼敷通過藥物作用于穴位，藥物經皮吸收后根據其性味歸經循經絡直達臟腑病變之處，起到治療效果，同時也認為較小劑量藥物經穴位貼敷治療可起到較大劑量藥物口服的療效，穴位貼敷也可避免肝臟首過效應以及胃腸道對藥物活性成分的破壞，從而提高了藥物的生物利用度[19]。

越來越多的研究證實取穴時辰對藥物穴位貼敷效果有影響，主要據于中醫(yī)子午流注納子法理論。子午流注納子法是根據人體氣血在經絡中的晝夜運行規(guī)律及對應每日十二時辰，認為臟腑經絡氣血的盛衰開闔都固定時，在相應的時辰內按時取穴，可提高穴位的主治功能。胡陽等[20]使用子午流注納子法進行中藥穴位貼敷可明顯改善老年性骨質疏松癥肝腎不足證患者的功能障礙，減輕其焦慮情緒以及提高生活質量。本研究根據子午流注納子法理論，根據患者肝腎不足證，主要選取具有補腎益精和通絡止痛功效的太溪、大鐘、陰谷、至陰、復溜穴，在最佳時機刺激穴位以最大限度起到藥物與穴位的補肝腎、強筋骨、活血絡、止痹痛的效應。本研究中，觀察組治療后ODI、X線攝片、VAS、PRI、PPI評分顯著低于對照組，觀察組總有效率(94.2%)明顯高于對照組，因此本治療方案可提高腰椎骨質增生性腰痛肝腎不足證的治療效果。觀察組治療后血清SOST、DKK1水平高于對照組；SOST、DKK1均為Wnt信號通路的兩個阻斷因子，通過結合低密度脂蛋白，阻斷Wnt信號通路，以抑制骨的增生[21]。SOST可有效抑制成骨分化與礦化，即抑制骨的形成，是骨形成的負調控因子[22]。Senolt L等[23]的結果顯示骨質增生患者血中DKK1含量較生理情況下顯著降低，DKK1參與了骨質增生疾病過程中調節(jié)骨形成。

綜上，在常規(guī)治療基礎上子午流注納子法穴位貼敷治療腰椎骨質增生性腰痛肝腎不足證的療效顯著，且可上調血清SOST、DKK1水平。