劉 騰 劉希杰 程風春 鄭步峰

濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院兒外科 濱州 256603

小兒腹股溝斜疝及鞘膜積液是小兒外科最常見疾病，多因生后鞘狀突未閉導致腹腔內(nèi)臟器和(或)液體通過此途徑來到腹腔外所致。治療小兒腹股溝斜疝即需通過手術(shù)高位結(jié)扎未閉的疝囊。擇期手術(shù)即可治愈，但如果出現(xiàn)嵌頓疝，則為急癥，首選手法復位，如不能復位，則需急診手術(shù)[1]。以往對這些復位困難的嵌頓疝臨床上主要是進行傳統(tǒng)的腹股溝切口開放手術(shù)治療。隨著小兒腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，小兒腹腔鏡在兒外科的臨床上得到廣泛的應用[2]。為此，本文通過回顧性分析2014年1月至2019年1月某院收治的82例小兒嵌頓性腹股溝斜疝手術(shù)患兒，根據(jù)實施傳統(tǒng)腹股溝切口開放手術(shù)及腹腔鏡輔助手術(shù)的不同分為兩組，通過兩組的臨床療效對比觀察，為臨床提升小兒嵌頓性腹股溝斜疝患兒的治療及康復水平提供依據(jù)。具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2014年1月至2019年1月某院兒外科收治小兒嵌頓性腹股溝斜疝手術(shù)治療患兒共82例。術(shù)前結(jié)合病情并參考家長自主選擇決定手術(shù)方式。所有患兒家屬均對本研究知情并簽署知情協(xié)議書，本研究經(jīng)過該院倫理委員會批準。納入標準：(1)均經(jīng)B超等影像學檢查明確小兒嵌頓性腹股溝斜疝診斷；(2)疝內(nèi)容物為小腸、回盲部及闌尾、卵巢、輸卵管、大網(wǎng)膜等；(3)臨床表現(xiàn)為突發(fā)腹股溝區(qū)疼痛伴哭鬧不適，醫(yī)師檢查發(fā)現(xiàn)腹股溝區(qū)可見明顯包塊，手法復位失敗或存在手法復位禁忌證；(4)均為單側(cè)嵌頓。排除標準：(1)不符合臨床診斷者；(2)手術(shù)禁忌證者。

觀察組41例患兒采取腹腔鏡輔助手術(shù)，患兒年齡1.2歲至4.5歲，平均年齡(2.81±0.91)歲，其中男34例，女7例，左側(cè)嵌頓疝者14例，右側(cè)嵌頓疝者27例；對照組41例患兒采取傳統(tǒng)腹股溝切口開放手術(shù)治療，患兒年齡0.7歲至4.8歲，平均年齡(2.76±0.92)歲，其中男32例，女9例，左側(cè)嵌頓疝者16例，右側(cè)嵌頓疝者25例。兩組患兒在年齡、性別構(gòu)成及左右側(cè)構(gòu)成方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具體如表1。

表1 82例患兒年齡、性別構(gòu)成及左右側(cè)構(gòu)成

1.2 研究方法 觀察組41例患兒均采取經(jīng)臍腹腔鏡探查，腹腔鏡監(jiān)視或協(xié)助下嵌頓疝手法復位，然后腹腔鏡探查疝內(nèi)容物活力，決定進一步的手術(shù)處理。術(shù)前行胃腸減壓等準備工作，給予氣管插管全麻、導尿等，取頭低腳高位進行治療，身體向健側(cè)傾斜15～20°角，創(chuàng)造腹腔內(nèi)操作空間。首先利用縱切臍環(huán)切口直視下建立氣腹，氣腹壓力根據(jù)年齡設置8～11 mmHg，置入直徑為5 mm的Trocar，置入5 mm腹腔鏡首先探查腹腔內(nèi)情況，尤其注意內(nèi)環(huán)口周圍的疝內(nèi)容物的種類及活力，腹腔鏡監(jiān)視下試行嵌頓疝手法復位，邊復位邊注意觀察逐漸還納回腹腔的疝內(nèi)容物的活力:注意腸管有無壞死、破損及穿孔;回盲部、闌尾等有無卡壓傷；卵巢、輸卵管有無發(fā)黑、缺血等壞死表現(xiàn)；大網(wǎng)膜有無缺血壞死?；純涸谌橄赂贡诩∪馑沙?，多可手法復位成功。對于嵌頓時間長，局部嵌頓粘連緊，復位困難的患兒，必要時健側(cè)臍旁腹壁穿刺，置直徑為3 mm的Trocar，置入3 mm無損傷組織抓鉗輔助手法復位，抓鉗輕輕牽拉嵌頓物，或者采用無損傷組織抓鉗協(xié)助擴張內(nèi)環(huán)口，同時腹外側(cè)捏住嵌頓物，順著腹股溝管方向均勻施壓、上擠，通過內(nèi)力與外力的共同作用下，使疝內(nèi)容物緩慢還納。在復位過程中，禁忌強行牽拉疝內(nèi)容物或使用巨大外力復位，否則容易出現(xiàn)嵌頓疝內(nèi)容物的嚴重損害。然后進一步探查還納后的疝內(nèi)容物的活力。根據(jù)疝內(nèi)容物的不同情況，采取相應的治療措施：腸管復位后檢查其血運狀況，觀察是否有腸壁淤血水腫、點狀壞死、漿膜破裂及腸穿孔；女孩嵌頓疝，疝內(nèi)容物容易出現(xiàn)卵巢及輸卵管等，復位后應仔細檢查復位的輸卵管、卵巢的血運，如有壞死可行三孔腹腔鏡下壞死卵巢切除術(shù)；如疝內(nèi)容物為回盲部合并闌尾或大網(wǎng)膜等，且有卡壓傷表現(xiàn)，則可行三孔腹腔鏡下闌尾切除術(shù)或壞死大網(wǎng)膜組織切除術(shù)。若發(fā)現(xiàn)腸管類疝內(nèi)容物的血運異常，可用注射器經(jīng)腹壁穿刺噴灑溫鹽水起到刺激腸管、糾正血運等效果。若無好轉(zhuǎn)且仍懷疑腸壞死，則應擴大臍部切口至2～3 cm提出異常腸管，進一步確定腸管是否徹底壞死，徹底壞死則應采取腸切除、腸吻合術(shù)。然后還納吻合的腸管后，再次縮小臍部切口維持氣腹，腹腔內(nèi)條件允許的情況下可在腹腔鏡下疝針輔助行疝囊內(nèi)環(huán)口高位結(jié)扎術(shù)。通常無組織壞死的患兒操作方法與常規(guī)腹腔鏡下疝針輔助疝囊高位結(jié)扎術(shù)操作方法相同，需要用疝針輔助帶線，對于增加了抓鉗行協(xié)助復位的患兒或者有壞死組織切除的患兒，因為有操作鉗的輔助，疝針環(huán)扎內(nèi)環(huán)口更加容易避開精索血管及輸精管等結(jié)構(gòu)，最終完整環(huán)扎內(nèi)環(huán)口腹膜。所有患兒均順利完成腹腔鏡下疝針輔助患側(cè)疝囊高位結(jié)扎術(shù)，這其中包括小腸壞死及卵巢壞死患兒以及闌尾切除和大網(wǎng)膜粘連嵌頓的患兒。每例患兒術(shù)中一并觀察對側(cè)內(nèi)環(huán)口的閉合情況，如為開放狀態(tài)，則同期行腹腔鏡下疝針輔助隱性疝疝囊高位結(jié)扎術(shù)。操作方法及原理：參考水分離雙鉤套扎針輔助單孔腹腔鏡腹股溝疝腹膜外結(jié)扎術(shù)。該院所用的疝針與李索林的疝針原理類似，效果相同。

對照組41例患兒采取傳統(tǒng)開放手術(shù)治療：患側(cè)腹股溝區(qū)做傳統(tǒng)腹股溝處切口并逐步分離、切開各層組織，必要時剪開并松解部分腹外斜肌腱膜，注意辨認并保護神經(jīng)，提出疝囊前壁并避開疝內(nèi)容物打開疝囊前壁，吸引器吸凈局部滲液，并留取部分做細菌培養(yǎng)，探查內(nèi)環(huán)狹窄處，必要時剪開內(nèi)環(huán)狹窄環(huán)，才能將嵌頓的腸管松解，嵌閉解除后, 應特別警惕有無逆行性嵌頓疝，必須把腹腔內(nèi)有關(guān)腸袢牽出檢查，仔細判斷腸管活力，以防隱匿于腹腔內(nèi)的中間壞死腸袢被遺漏。觀察判斷腸管活力，凡腸管呈紫黑色，失去光澤和彈性，刺激后無蠕動和腸系膜內(nèi)無動脈搏動者，即可判定為腸壞死?；純呵闆r允許時，應行壞死腸管切除并行一期吻合術(shù)。不能肯定腸管是否壞死時，可在局部腸管系膜根部注射利多卡因，再用溫熱等滲鹽水紗布覆蓋局部腸管，10～20 min后再行觀察。如腸壁顏色轉(zhuǎn)紅，腸蠕動和腸系膜內(nèi)動脈搏動恢復，則可還納活力尚可的腸管后橫斷疝囊，行常規(guī)疝囊高位結(jié)扎術(shù)。探查如有壞死及卡壓傷的組織(卵巢、闌尾、大網(wǎng)膜等)，需行相應組織切除術(shù)，如有擴大切口及松解狹小的內(nèi)環(huán)口，關(guān)閉切口時注意局部的重建及切口的沖洗，術(shù)后預防性應用抗生素預防感染。

1.3 觀察指標 統(tǒng)計兩組82例患兒手術(shù)指標(術(shù)中出血量、手術(shù)時間)、圍術(shù)期指標(術(shù)后腸鳴音恢復時間、住院時間)和并發(fā)癥發(fā)生率(切口感染、腹股溝水腫、陰囊或大陰唇水腫、陰囊血腫、異時疝)。

2 結(jié)果

2.1 82例患兒手術(shù)指標以及圍術(shù)期指標對比 觀察組41例患兒手術(shù)指標(術(shù)中出血量、手術(shù)時間)以及圍術(shù)期指標(腸鳴音恢復時間、住院時間)明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。具體如表2。

表2 82例手術(shù)指標以及圍術(shù)期指標對比

注：***P<0.001

2.2 82例患兒并發(fā)癥發(fā)生率對比 觀察組41例患兒并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，無切口感染及腹股溝水腫、陰囊血腫，陰囊(大陰唇)等局部水腫發(fā)生率也顯著低于對照組，對比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，具體如表3。另觀察組中有10例患兒(24%)腹腔鏡下發(fā)現(xiàn)了對側(cè)隱匿性疝，予以一并行疝囊高位結(jié)扎術(shù)，術(shù)后均未再發(fā)生異時斜疝，隨訪無復發(fā)。而對照組，有6例患兒對側(cè)再發(fā)異時疝，均再次行腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)，隨訪無復發(fā)病例。兩組所有患兒中，僅對照組出現(xiàn)1例復發(fā)疝，考慮與嵌頓造成疝囊水腫撕裂有關(guān)，再次手術(shù)行腹腔鏡輔助下疝囊高位結(jié)扎術(shù)治愈。

表3 對比兩組患者并發(fā)癥發(fā)生狀況/n

注：*P<0.05；***P<0.01

2.3 嵌頓疝內(nèi)容物的處理 觀察組41例患兒中，疝內(nèi)容物為小腸的27例，發(fā)生小腸壞死并行腸切除、腸吻合術(shù)的1例。女孩卵巢嵌頓者5例，均復位成功，其中2例卵巢發(fā)黑壞死，進一步行腹腔鏡下壞死卵巢切除術(shù)?；孛げ壳额D者5例，闌尾明顯壓傷者4例，行腹腔鏡下闌尾切除術(shù)，術(shù)后病理提示闌尾炎。大網(wǎng)膜嵌頓并粘連于疝囊底者4例，1例網(wǎng)膜組織發(fā)黑壞死，予以腹腔鏡下分離粘連復位并部分切除，余3例未發(fā)現(xiàn)壞死，予以腹腔鏡下抓鉗輔助復位并雙極電凝分離粘連。

對照組41例患兒中，疝內(nèi)容物為小腸者30例，有腸管卡壓傷，但未發(fā)現(xiàn)腸缺血壞死，均復位成功。女孩卵巢嵌頓者6例，其中1例卵巢壞死行卵巢切除術(shù)，余均復位成功?；孛げ壳额D者4例，合并闌尾輕度卡壓者1例，患兒局部滲出較多，家屬拒絕切除闌尾，未行闌尾切除術(shù)，予以復位成功，隨訪無不適。大網(wǎng)膜嵌頓并粘連于疝囊底者1例，予以分離粘連并復位。

3 討論

小兒腹股溝疝大部分都是腹股溝斜疝，幾乎都是先天性鞘狀突未閉所致。小兒嵌頓性腹股溝斜疝是小兒腹股溝斜疝的常見并發(fā)癥，是指疝內(nèi)容物擴張內(nèi)環(huán)口進入疝囊后因內(nèi)環(huán)口狹小發(fā)生嵌頓卡壓，不能像無嵌頓的斜疝那樣自行還納復位。嵌頓的如為腸管，如果處理不及時，嚴重者可發(fā)生較窄性腸梗阻，甚至腸壞死。女性患兒甚至有卵巢嵌頓損傷及壞死的風險。故小兒嵌頓性腹股溝斜疝應緊急處理。對于病程較短，在12 h 左右的患兒，無腹膜炎或中毒癥狀者，通常先試行手法復位。大多可成功復位，對于復位成功后的患兒多囑待局部水腫消退后盡早行根治手術(shù)，以絕后患。對于未能成功手法復位或存在手法復位禁忌證者，因存在腸絞窄、重要器官損傷或壞死等風險，均應進行急診手術(shù)治療[3]。在腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)出現(xiàn)以前，所有需要急診手術(shù)治療的小兒嵌頓性腹股溝斜疝患兒，均需要采用傳統(tǒng)腹股溝切口開放手術(shù)治療。這一手術(shù)包含嵌頓疝的切開復位以及疝囊的高位結(jié)扎兩個步驟，最終通過手術(shù)達到了嵌頓疝內(nèi)容物的探查、復位，小兒腹股溝斜疝的最終根治。隨著腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)在小兒外科的逐步應用，首先發(fā)生變革的是未發(fā)生嵌頓的小兒腹股溝斜疝患兒的手術(shù)方式，由傳統(tǒng)的腹股溝切口開放手術(shù)下單純疝囊高位結(jié)扎術(shù)及各種改良斜疝修補術(shù)發(fā)展到現(xiàn)在的經(jīng)臍單孔腹腔鏡輔助下各種自制疝針行內(nèi)環(huán)口處疝囊高位結(jié)扎或縫扎術(shù)，有部分疝針已經(jīng)申請專利并批量臨床應用。其方法原理基本大同小異，通過臍部隱藏了切口瘢痕，疝針完成了開放手術(shù)下才能完成的疝囊高位結(jié)扎這一關(guān)鍵步驟。首先是女孩斜疝的變革，到現(xiàn)在男孩斜疝也基本采取這一成熟的手術(shù)方式。隨著技術(shù)的進一步提高，我們嘗試了將手法復位失敗的以及禁忌手法復位的小兒嵌頓疝患兒，應用經(jīng)臍腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)輔助治療，這一手術(shù)過程包含了腹腔鏡輔助下嵌頓疝內(nèi)容物的探查及復位以及復位后的腹腔鏡下疝針疝囊高位結(jié)扎術(shù)。

小兒腹股溝斜疝傳統(tǒng)手術(shù)治療為腹股溝切口開放手術(shù)，較小患兒常規(guī)經(jīng)腹股溝區(qū)依次切開分離找到疝囊，行疝囊高位結(jié)扎術(shù)即可，較大患兒必要時可能需要在打開部分腹外斜肌腱膜以后行疝囊高位結(jié)扎術(shù)，然后進一步重疊縫合打開的腱膜層重建外環(huán)口以達到加強前壁預防復發(fā)的功能。巨大疝的患兒甚至需要縫合縮小腹橫筋膜裂隙以縮小內(nèi)環(huán)口，達到加強局部預防復發(fā)的目的。傳統(tǒng)手術(shù)需要在腹股溝管進行較多的手術(shù)操作，對周圍的組織結(jié)構(gòu)有較大損傷，術(shù)后易出現(xiàn)局部的水腫、血腫等，而且游離結(jié)扎疝囊時有造成精索血管及輸精管損傷的風險，甚至發(fā)生術(shù)后睪丸萎縮、醫(yī)源性隱睪等。且各種修補方法亦有發(fā)生局部神經(jīng)及血管損傷的風險，引起術(shù)后疼痛不適等并發(fā)癥。術(shù)后切口炎癥反應的影響下局部恢復較慢，影響了患兒的恢復質(zhì)量。最關(guān)鍵的是無法評估對側(cè)內(nèi)環(huán)口的閉合情況，有對側(cè)再發(fā)疝或積液的可能。與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，小兒腹腔鏡手術(shù)具有切口小、創(chuàng)傷小、不需解剖輸精管和生殖血管、手術(shù)時間短、疼痛輕、出血少、術(shù)后恢復快、并發(fā)癥少以及切口愈合美觀等優(yōu)點[4-7]，并以其能夠探查對側(cè)內(nèi)環(huán)情況，從而在不增加腹壁切口和手術(shù)器械的情況下同時處理兩側(cè)病變、避免異時疝再手術(shù)的優(yōu)點而深受家屬及臨床醫(yī)師的歡迎，且已成為治療小兒腹股溝斜疝的日間手術(shù)方式[8-10]。

腹腔鏡手術(shù)可在鏡頭直視下獲取更加全面及直觀的視野，并且可以通過輔助抓鉗協(xié)助將局部的腹膜充分展開，必要時抓鉗也可通過擴大內(nèi)環(huán)的直徑協(xié)助復位困難的疝內(nèi)容物還納。腹腔鏡直視下手法協(xié)助復位，增加了復位的安全性，提高了復位成功率，尤其適用難度更高的嵌頓疝手法復位，節(jié)約了手術(shù)時間[11]。回盲部嵌頓常伴有闌尾的嵌頓, 卡壓易引起闌尾的充血水腫, 雖然復位松解后闌尾血供可逐漸恢復, 但繼發(fā)闌尾炎的概率增加，建議術(shù)中常規(guī)行闌尾切除術(shù)[12]。利用腹腔鏡聯(lián)合疝針輔助行疝囊高位結(jié)扎術(shù)，因為可以直視并可注水協(xié)助分離，進一步保護了疝囊內(nèi)環(huán)口處的周圍組織結(jié)構(gòu)，尤其是男性患兒的輸精管和精索血管，減輕了手術(shù)創(chuàng)傷，降低患兒術(shù)后不良反應發(fā)生率。

本次研究結(jié)果表明采用腹腔鏡手術(shù)治療可有效減少術(shù)中出血量及縮短手術(shù)時間，對提升手術(shù)質(zhì)量及效果有重要意義[13]。腸管壞死是小兒嵌頓疝較嚴重并發(fā)癥，本次研究中僅在觀察組發(fā)現(xiàn)1例腸管壞死的患兒，這一結(jié)果考慮與小兒斜疝發(fā)病原理有關(guān)，小兒疝囊頸與疝環(huán)處肌肉發(fā)育尚不完善，嵌頓腸管局部所受的卡壓力量也相對成人要弱。再加之小兒組織血管的彈性較好，局部嵌頓所導致的血液循環(huán)障礙發(fā)展到腸壞死的進展相對較緩慢，不像成人那樣較短時間內(nèi)即可發(fā)生絞窄壞死。此例腸壞死患兒的腸切除、腸吻合術(shù)在腹腔鏡輔助下臍部稍擴大切口即完成，避免在腹股溝水腫區(qū)操作及污染，降低了切口感染的風險。傳統(tǒng)開放手術(shù)時，由于小兒疝囊較薄，嵌頓水腫后很容易撕裂，這使得開放手術(shù)治療小兒嵌頓性腹股溝斜疝術(shù)后有一定的復發(fā)率，本組研究對照組出現(xiàn)1例復發(fā)疝，考慮與嵌頓時間久，疝囊周圍組織水腫，加之疝囊壁菲薄，水腫后更易被撕破，導疝囊高位結(jié)扎不全有關(guān)，本例患兒復發(fā)后半年予以行腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)后治愈。而腹腔鏡疝針輔助手術(shù)由于無法行各種傳統(tǒng)修補術(shù)，也有一定復發(fā)率，本組研究未見復發(fā)，考慮與樣本數(shù)量少有關(guān)。對于疝囊內(nèi)環(huán)處局部褶皺較深的患兒，必要時需要在腹壁增加一個3 mm操作鉗輔助疝針通過輸精管及精索血管，協(xié)助通過較深的褶皺，避免遺漏腹膜結(jié)扎不全造成術(shù)后復發(fā)。對于局部有瘢痕的內(nèi)環(huán)口，可以適當繞過瘢痕結(jié)扎內(nèi)環(huán)口，避免疝針通過瘢痕的困難。

綜上所述，通過應用腹腔鏡輔助手術(shù)可有效改善小兒嵌頓性腹股溝斜疝患兒術(shù)中及術(shù)后恢復質(zhì)量，對改善術(shù)后腸蠕動恢復、避免局部水腫、血腫有良好效果。同時可以發(fā)現(xiàn)對側(cè)隱性疝，避免因異時疝再次手術(shù)。值得臨床推廣與關(guān)注。