吳昊言 方超 周總光

作者單位：610041 成都，四川大學華西醫(yī)院胃腸外科中心

吳昊言, 方超, 周總光. 直腸癌術(shù)后貝伐單抗相關(guān)遲發(fā)型吻合口漏一例[J/CD].中華結(jié)直腸疾病電子雜志, 2019, 8(1):74-75.

貝伐單抗為抗血管內(nèi)皮生長因子單克隆抗體，常用于復發(fā)或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的臨床一線治療，臨床應用期間其高血壓、蛋白尿、消化道和其他出血性問題、動靜脈血栓形成、消化道穿孔及傷口愈合不良等并發(fā)癥逐步被報道并認識［1-3］。其中，貝伐單抗相關(guān)遲發(fā)型吻合口漏為傷口愈合不良并發(fā)癥的一種特殊類型，因其發(fā)生率較低，且發(fā)病早期無明顯癥狀常不為人重視；但若不能及時識別處理，一旦感染彌散、感染性休克出現(xiàn)，處理相對棘手，甚至可能危及生命。四川大學華西醫(yī)院于2016年9月急診收治1例直腸癌術(shù)后貝伐單抗相關(guān)遲發(fā)型吻合口漏患者，整理報道如下。

一、臨床資料

患者，男性，50歲。因“直腸新生物”于2014年9月在四川大學華西醫(yī)院行直腸癌根治術(shù)（pT3N1cM0），術(shù)后行7周期XELOX化療并同步放療；術(shù)后9個月、14個月分別因直腸癌術(shù)后肺轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移分別行肺轉(zhuǎn)移灶切除及肝臟轉(zhuǎn)移灶介入栓塞治療，并于術(shù)后18個月開始聯(lián)用貝伐單抗治療，2016年9月因高熱并意識障礙急診來院。查體：腹部膨隆，全腹肌緊張，左側(cè)腰背部、臀部及左下肢皮溫升高、廣泛紅腫伴皮下捻發(fā)感。直腸指檢：原結(jié)直腸吻合口后壁欠連續(xù)，可積大量膿液。腹部CT提示盆腔腸道吻合口欠連續(xù)，盆底積膿；左側(cè)腰背部、臀部及左下肢積氣積液表現(xiàn)（圖1、2）。結(jié)合病史查體及輔助檢查，考慮直腸癌術(shù)后吻合口漏并左側(cè)肢體積膿，感染性休克；急診行“橫結(jié)腸造瘺＋肛周膿腫切開沖洗引流＋左臀部及左下肢積膿切開沖洗引流術(shù)”，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU予以抗感染、補液、對癥支持治療。

二、討論

回顧病歷資料，該患者術(shù)后恢復尚可，并無吻合口相關(guān)并發(fā)癥表現(xiàn)；術(shù)后治療及隨訪期間亦無相關(guān)征象；但患者開始貝伐單抗治療時腹部CT可見吻合口腫脹，治療2個周期后腹部CT出現(xiàn)可疑吻合口漏征象，但遺憾的是直至此時該急診發(fā)病患者未再于四川大學華西醫(yī)院?？崎T診隨訪治療。綜上，考慮該患者直腸癌術(shù)后使用貝伐單抗治療期間出現(xiàn)貝伐單抗相關(guān)遲發(fā)型吻合口漏。

文獻最早提及的關(guān)于貝伐單抗相關(guān)遲發(fā)型吻合口漏的報道見于部分報道［2-3］。后期 Ganapathi等［4］及 Bege等［5］回顧分析報道的貝伐單抗相關(guān)遲發(fā)型吻合口漏發(fā)生率分別為4.1%和2.8%，腫瘤原發(fā)病灶根治性手術(shù)與貝伐單抗治療平均時間間隔分別為23.6個月和35.3個月，貝伐單抗治療與遲發(fā)型吻合口漏出現(xiàn)的平均時間間隔分別為3.9個月和2.7個月，回歸分析其發(fā)生的高危因素包括低位及超低位結(jié)直腸或結(jié)肛吻合、圍手術(shù)期放療及術(shù)后早期吻合口并發(fā)癥的發(fā)生等［4-5］。貝伐單抗相關(guān)遲發(fā)型吻合口漏發(fā)病機制尚不明確，部分研究提出或與貝伐單抗治療所致的吻合口及周圍組織缺血性改變相關(guān)；而圍手術(shù)期放療，術(shù)后經(jīng)肛藥物使用導致的吻合口水腫和患者高血壓、糖尿病等機體合并癥導致的吻合口不良愈合則進一步增加了該并發(fā)癥發(fā)生的風險［6-9］。

圖1 腹部CT可見吻合口不連續(xù)及腰背部積氣表現(xiàn) 圖2 腹部CT左側(cè)大腿及會陰區(qū)積氣表現(xiàn)

貝伐單抗相關(guān)的遲發(fā)型吻合口漏通常隱匿起病，其診斷主要依賴于盆腹腔CT及MRI檢查；對于結(jié)直腸癌術(shù)后需聯(lián)用貝伐單抗的患者應在開始治療前建議進行影像學評估吻合口及周圍情況，對于存在吻合口腫脹及各類高危因素的患者在治療期間需密切監(jiān)測病情，及時影像學評估；同時向患者及家屬予以必要的告知及警示，需強調(diào)出現(xiàn)相關(guān)病情變化時的?？齐S訪，以視情況是否停藥及予以必要的外科干預。貝伐單抗的半衰期約為21天，因而結(jié)直腸癌遠處轉(zhuǎn)移患者行原發(fā)病灶切除術(shù)腸吻合后，建議術(shù)后至少間隔28天，并排除吻合口相關(guān)并發(fā)癥后再行貝伐單抗相關(guān)的方案治療［10］。

綜上，本中心報道了1例直腸癌術(shù)后貝伐單抗相關(guān)遲發(fā)型吻合口漏，貝伐單抗相關(guān)遲發(fā)型吻合口并發(fā)癥常發(fā)生于貝伐單抗治療的數(shù)周或數(shù)月，低位超低位的結(jié)直腸/結(jié)肛吻合、圍手術(shù)期放療以及術(shù)后早期吻合口并發(fā)癥等為其發(fā)生的高危因素。加強貝伐單抗治療前及治療期間的影像學評估以及治療期間必要的?？齐S訪對于預防貝伐單抗相關(guān)的遲發(fā)型吻合口漏十分必要。