周理乾，樊國峰，馬少君，王雪瑩，王濤，黃穎

(陜西省人民醫(yī)院，西安710068)

前列腺癌(prostate cancer，PCa)是歐美國家常見的男性惡性腫瘤[1]，近年隨我國生活水平提高和生活方式的轉(zhuǎn)變，我國PCa的發(fā)病率、病死率也逐年升高[2]。MRI是目前公認(rèn)的診斷PCa無創(chuàng)、最佳影像檢查手段，常用序列有T2WI、擴(kuò)散加權(quán)成像(DWI)、動態(tài)增強MRI(DCE-MRI)、磁共振波譜(MRS)等。第2版前列腺影像報告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)(The Prostate Imaging-Reporting and Data System Version 2，PI-RADS v2)于2015年由美國放射學(xué)學(xué)院、AdMeTech基金會和歐洲泌尿生殖器官放射學(xué)協(xié)會在北美放射學(xué)年會上聯(lián)合發(fā)布[3]，主要是對PI-RADS v1評分系統(tǒng)的簡化和優(yōu)化，通過對T2WI、DWI、DCE-MRI等影像數(shù)據(jù)的綜合分析后對前列腺病變進(jìn)行評分，以判斷PCa的發(fā)生概率，同時刻加強影像、泌尿醫(yī)生的協(xié)調(diào)溝通能力。有臨床意義PCa(clinically significant prostate cancer，csPCa)是指Gleason評分≥7和/或腫瘤體積>0.5 cm3(腫瘤直徑>0.8 cm)和(或)存在前列腺外延(包膜浸潤等)情況的PCa[4]。前列腺穿刺后病理診斷是PCa診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。前列腺特異性抗原(PSA)是一種含有237個氨基酸的單鏈多肽，屬于具有組織特異性的有糜蛋白酶樣作用的絲氨酸蛋白酶族，可以分解精液中的主要膠狀蛋白，有稀釋精液的作用。PSA具有組織特異性，只存在于人前列腺腺泡及導(dǎo)管上皮細(xì)胞胞質(zhì)中，不表達(dá)于其它細(xì)胞。PSA目前是臨床篩查PCa最常用的生化指標(biāo)。研究[4]發(fā)現(xiàn)，血清PSA正常值一般<4 ng/mL，血清PSA在灰度區(qū)(4～10 ng/mL)時約有1/3患者為PCa，而血清PSA>10 ng/mL時PCa的患病概率可達(dá)2/3。有學(xué)者[5]認(rèn)為，血清PSA水平診斷PCa的陽性預(yù)測值較低，導(dǎo)致了不必要的前列腺穿刺,而前列腺穿刺前MRI檢查聯(lián)合血清PSA水平可減少不必要的前列腺穿刺。目前關(guān)于PI-RADS v2評分聯(lián)合血清PSA水平對csPCa的診斷效能相關(guān)報道較少。我們觀察了PI-RADS v2評分與血清PSA檢測在前列腺癌診斷中的聯(lián)合應(yīng)用情況?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇陜西省人民醫(yī)院2014年1月～2017年12月間收治的疑似PCa患者149例，年齡45～89歲，均為血清PSA升高者，血清PSA水平4.8～370.5 ng/mL,其中血清PSA≤10 ng/mL者97例、PSA>10 ng/mL者52例，均有完整的臨床、病理及影像資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：①mp-MRI檢查前3個月內(nèi)有前列腺穿刺病史；②既往有PCa病史或有治療病史(如內(nèi)分泌、放療或手術(shù)治療等)；③影像學(xué)圖像不清晰或資料不完整的；④血清PSA檢查前帶有尿管或行前列腺按摩檢查的。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查同意，均簽署知情同意書。

1.2 PI-RADS v2評分判定方法 采用德國西門子3.0T超導(dǎo)MRI，使用相控陣柔軟體部線圈進(jìn)行檢查，常規(guī)MR掃描包括T2WI矢狀面、冠狀面、橫斷面(抑脂)和T1WI橫斷面，T1WI：TR 680 ms，TE 16 ms；T2WI：TR 3 000 ms，TE 89 ms；DWI橫斷面掃描采用EPI單次激發(fā)序列(TR 4 500 ms，TE 93 mm，F(xiàn)OV 25 cm×21 cm，層厚3 mm，層間距3 mm，b值設(shè)置為0、1 000 s/mm2)，ADC自動生成。DCE經(jīng)高壓注射器靜脈團(tuán)注馬根維顯造影劑，注射劑量0.1 mmol/kg，注射流速2.5 mL/s，注射完畢后，使用20 mL生理鹽水同樣流速沖管?；颊叱Ｒ?guī)檢查前均行清潔腸道，膀胱充盈適當(dāng)后進(jìn)行檢查。由本院核磁共振室2名工作5年以上高年資影像診斷醫(yī)師進(jìn)行獨立閱片，采取雙盲并按PI-RADS v2評分標(biāo)準(zhǔn)對149例疑似PCa的mp-MRI圖像進(jìn)行評分，當(dāng)評分不一致時協(xié)商至意見一致，仍達(dá)不成一致的不納入此次研究。PI-RADS v2評分標(biāo)準(zhǔn)，前列腺外周帶疾病以DWI評分為主，移行帶以T2WI評分為主。PI-RADS v2評分1分為肯定良性，2分為良性可能大，3分為良惡性無法鑒別，4分為惡性可能大，5分為肯定惡性。

1.3 病理診斷方法 149例疑似患者均于mp-MRI檢查后3月內(nèi)行經(jīng)直腸超聲(TRUS)引導(dǎo)下12針系統(tǒng)性穿刺取病變組織，送病理科并由病理科醫(yī)師進(jìn)行病理診斷及組織學(xué)分級，采用Gleason 5級10分制，主要、次要分化程度區(qū)分別評分后相加[6]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20統(tǒng)計軟件進(jìn)行處理。繪制受試者工作特征(Receiver Operator Characteristic，ROC)，計算ROC下面積(AUC)并用Z檢驗對比PSA分組的差異。取最大約登指數(shù)(Youdon index)時的PI-RADS v2評分為閾值。當(dāng)以PI-RADS v2等于4/5分為陽性，分析PI-RADS v2評分對總體csPCa、PSA≤10ng/mL及PSA>10ng/mL組的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及準(zhǔn)確度。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

149例疑似患者病理證實為csPCa者45例，其中Gleason評分7、8、9、10分分別為32、7、3、3例。

149例疑似患者PI-RADS v2評分為1、2、3、4、5分分別為30、8、15、62、34例，分別有2、1、2、16、25例最終確診為csPCa。血清PSA≤10 ng/mL的97例疑似患者PI-RADS v2評分為1、2、3、4、5分分別為23、5、13、43、13例，分別有2、1、2、9、7例最終確診為csPCa，共漏診5例；血清PSA>10 ng/mL的52例疑似患者PI-RADS v2評分為1、2、3、4、5分分別為7、3、2、19、21例，分別有0、0、0、6、18例最終確診為csPCa，共漏診0例。

PI-RADS v2評分診斷csPCa的AUC為0.79(95%CI0.71～0.87)，Youden指數(shù)0.47，Z值7.51，P<0.000 1；PI-RADS v2評分診斷血清PSA≤10 ng/mL、PSA>10 ng/mL csPCa的AUC分別為0.69(95%CI0.55～0.82)、0.88(95%CI0.78～0.97)，Youden指數(shù)分別為0.25、0、64，Z值分別為2.87、8.59，P分別為0.004、<0.000 1。當(dāng)血清PSA>10 ng/mL的csPCa診斷中，當(dāng)約登指數(shù)最大為0.64時，PI-RADS v2評分≥4。故以PI-RADS v2評分=4/5為陽性時，診斷csPCa的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及準(zhǔn)確性分別為88.9%、46.2%、41.6%、90.5%、59.1%。PI-RADS v2評分聯(lián)合診斷csPCa的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及準(zhǔn)確性分別為76.2%、47.4%、28.6%、87.8%、53.6%，PI-RADS v2評分聯(lián)合血清PSA>10 ng/mL診斷csPCa的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及準(zhǔn)確性分別為100.0%、42.9%、58.5%、100.0%、69.2%，二者AUC比較，P<0.05。

3 討論

前列腺的mp-MRI檢查，國內(nèi)推薦的最佳掃描方案T1WI+T2WI+DWI+DCE序列[7]，本研究所有病例均選用此掃描方案。PI-RADS v2評分是結(jié)合T2WI+DWI+DCE序列圖像對PCa發(fā)生可能性進(jìn)行評分，評分越高，則PCa發(fā)生可能性越大；但DCE序列只有陰或陽性，主要應(yīng)用于評估外周帶病變及微小病變[3]。PSA是臨床常作為PCa的篩查手段，但其靈敏度高，但是特異度低，以往在PSA灰區(qū)(4～10 ng/mL)的患者，常接受不必要的前列腺穿刺，導(dǎo)致患者醫(yī)療費用增加，亦或增加患者損失和痛苦；一般說來，隨著PSA水平增高，其PCa的患病風(fēng)險越大。評估PCa發(fā)生可能性，常把PSA分為≤10 ng/mL和>10 ng/mL[6]。因此，本研究采用PSA分層和PI-RADS v2評分相結(jié)合的方法。

PI-RADS v2評分雖只是對MRI圖像的主觀判斷，但不同醫(yī)師評分一致性較高，是一種可靠的、可復(fù)制的PCa的評估系統(tǒng)[8]；曾浩等[9]研究發(fā)現(xiàn)PI-RADS v2評分不同醫(yī)師在外周帶及移行帶的評分一致性Kappa系數(shù)分別為0.63和0.60，國內(nèi)還有研究[10]發(fā)現(xiàn)一致性Kappa系數(shù)可高達(dá)0.8；國外也有研究[8]發(fā)現(xiàn)PI-RADS v2的評分一致性Kappa系數(shù)可達(dá)0.68，明顯高于PI-RADS v1的0.55。

方志偉等[11]通過對243例患者的285個可疑病灶研究發(fā)現(xiàn)PI-RADS v2評分為3時有最大約登指數(shù)(0.53)，其敏感性和特異性分別為92.4%和61.0%，其AUC為0.85。國外也有研究[12]認(rèn)為，PI-RADS v2評分≥3為陽性，對csPCa診斷的準(zhǔn)確性、敏感度、特異度和陰性預(yù)測值，分別達(dá)到89%、76.5%、89.7%和98.4%，并且認(rèn)為當(dāng)評分小于3時，病灶為csPCa的可能性較低。然而Purysko等[13]研究認(rèn)為，PI-RADS v2評分對csPCa有很好的診斷效能，其ROC曲線下面積可高達(dá)0.88，且周圍帶好于移行帶，當(dāng)PI-RADS v2評分≥4時，其醫(yī)師之間診斷一致性Kappa值為0.91，明顯好于PI-RADS v2評分≥3時的0.63；因此認(rèn)為PI-RADS v2評分≥4時不但有較好的診斷效能，而且提高對于可疑病灶評分的一致性。本研究結(jié)果顯示在PSA>10 ng/mL組中，當(dāng)PI-RADS v2評分≥4時，其約登指數(shù)最大(0.64)；在總體病例和PSA≤10 ng/m組中，當(dāng)PI-RADS v2評分≥4時，其約登指數(shù)最大(0.47、0.25)。所以當(dāng)以PI-RADS v2評分≥4為陽性，總體病例其靈敏度為88.9%及陰性預(yù)測值為90.5%；進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)漏診5例csPCa，漏診率為11.1%。而在PSA>10 ng/mL組，csPCa漏診率為0，其PI-RADS v2評分≥4的靈敏度和陰性預(yù)測值均可達(dá)100%；明顯高于PSA≤10 ng/mL組(76.2%和87.8%)；由此可看出PI-RADS v2對于csPCa有較高的靈敏度及陰性預(yù)測值；對疑似PCa患者，使用PSA分層可提高PI-RADS v2診斷敏感度，減少漏診。

本研究結(jié)果顯示PI-RADS v2評分對于總體病例csPCa有較高的診斷效能，其AUC為0.79。本研究結(jié)果顯示在PSA>10 ng/mL組，其AUC為0.88，高于PSA≤10 ng/mL組，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。進(jìn)一步分析后可發(fā)現(xiàn)，PI-RADS v2評分為4/5時，無1例csPCa漏診，即使是評分降低為3分時亦如此。所以當(dāng)PSA>10 ng/mL時，結(jié)合PI-RADS v2評分有助于減少csPCa的漏診，從而避免不必要的前列腺穿刺。對于PSA≤10 ng/mL組，AUC值為0.69；當(dāng)PI-RADS v2評分為4時，漏診5例csPCa。Choi等[14]認(rèn)為，當(dāng)PSA≤10 ng/mL時，其發(fā)生漏診病例的在前列腺MRI圖像上的病變范圍小，從而認(rèn)為漏診的發(fā)生與病變體積小相關(guān)；另外通過相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)漏診與Gleason評分無相關(guān)性；另外Woo等[15]研究認(rèn)為ADC值越低在DWI圖像上更容易被發(fā)現(xiàn)，PI-RADS v2評分也更容易被評為4或5；另外發(fā)現(xiàn)ADC值與Gleason評分呈負(fù)相關(guān)，特別當(dāng)Gleason評分≥8尤其如此。因此當(dāng)PSA≤10 ng/mL時，認(rèn)為csPCa漏診可能與其病變范圍小及圖像相關(guān)參數(shù)有關(guān)；但如何減少或避免csPCa的漏診還需要進(jìn)一步研究。

本研究尚存在一定局限性：首先，病例全來自本院PSA異常患者，病例來源單一，故易造成選擇偏倚；期望有更多相關(guān)研究加以印證或者采取多中心研究增加病例來源多樣性。其次，閱片醫(yī)師雖有5年以上工作經(jīng)驗，但均缺乏PI-RADS v2評分標(biāo)準(zhǔn)系統(tǒng)培訓(xùn)，期望國內(nèi)多組織相應(yīng)的系統(tǒng)化培訓(xùn)；最后，本研究金標(biāo)準(zhǔn)均采用穿刺標(biāo)本病理，可能導(dǎo)致Gleason評分不夠準(zhǔn)確。

綜上所述，PI-RADS v2評分診斷csPCa的敏感度、陰性預(yù)測值均較高，PI-RADS v2評分聯(lián)合血清PSA>10 ng/mL時診斷csPCa的敏感度、特異度均較高。PI-RADS v2評分聯(lián)合血清DSA水平可做為csPCa的診斷指標(biāo)。