Nakib UL Alam，許蕓，李春海，賈海鵬，劉波，孟紅，薛玉文

(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院，濟(jì)南250012)

近幾年， 隨著CT技術(shù)的發(fā)展，CT引導(dǎo)下經(jīng)胸肺活檢術(shù)(Transthoracic Needle Biopsy, TNB)在臨床得以廣泛應(yīng)用，為肺部疾病的診斷提供了有益的幫助[1,2]。但由于該技術(shù)為創(chuàng)傷性檢查，有發(fā)生氣胸、出血的風(fēng)險(xiǎn)，因此，臨床應(yīng)用存在一定的局限性。目前對肺部微小結(jié)節(jié)及毗鄰心臟大血管結(jié)節(jié)的穿刺仍是臨床上難以解決的問題。為了解決以上問題，我們在實(shí)施CT引導(dǎo)下TNB過程中，努力改進(jìn)穿刺方法，采用同軸套管針加活檢針穿刺；穿刺前認(rèn)真研究穿刺路徑；遇有分散病變或毗鄰心臟大血管病變時(shí)借用人工氣胸的方法使病變集中或使病變與心臟大血管分離；對混合性病變聯(lián)合PET-CT引導(dǎo)定位，收到了良好的效果，提高了TNB組織獲取率及確診率，避免了穿刺風(fēng)險(xiǎn)，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2018年1～ 6月在山東大學(xué)齊魯醫(yī)院接受CT引導(dǎo)下經(jīng)胸肺活檢的患者共120例，其中男68例，女52例；年齡15～81歲。CT檢查顯示，肺部團(tuán)塊影36例，結(jié)節(jié)影25例(其中磨玻璃結(jié)節(jié)9例，病變直徑<1 cm的微結(jié)節(jié)13例，最小為直徑0.6 cm的混合性結(jié)節(jié))，實(shí)變影14例，片狀影20例，空洞性病變15例，肺間質(zhì)病變10例；肺部外周性病變110例、中心性病變10例，3例病變貼近心臟、大血管。120例患者中，合并糖尿病12例、高血壓9例、冠心病8例(其中1例左心功能不全，射血分?jǐn)?shù)32%)、慢性阻塞性肺病9例、肺間質(zhì)疾病6例。

1.2 CT引導(dǎo)下TNB方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 ①評估適應(yīng)證、排查禁忌證。②血常規(guī)檢測、凝血系列檢測、心電圖檢查，除肺部純磨玻璃結(jié)節(jié)外均行胸部強(qiáng)化CT檢查。③患者或家屬簽署知情同意書。④CT室常規(guī)備氧氣、心電監(jiān)護(hù)儀、止血藥等。

1.2.2 CT引導(dǎo)下TNB操作方法 根據(jù)穿刺部位使患者取仰臥位、側(cè)臥位或俯臥位。仔細(xì)閱讀患者CT圖像，選擇最佳穿刺點(diǎn)、穿刺路徑、進(jìn)針方向和進(jìn)針深度，盡量避開血管、肺大皰、葉間裂及胸膜。常規(guī)消毒、鋪巾，2%利多卡因局麻至胸膜，保留注射針進(jìn)行CT掃描，確認(rèn)進(jìn)針方向正確。采用美國Argon公司生產(chǎn)的同軸套管針及活檢針。將套管針進(jìn)針至病灶，再次進(jìn)行CT掃描，確定針尖在靶區(qū)。插入活檢針，推出針芯，彈出針套進(jìn)行切割取材，切割2～3條長條樣組織，取出后放入10%甲醛固定液內(nèi)固定，同時(shí)涂片行細(xì)胞學(xué)檢查。穿刺完畢，局部包扎固定后行全肺CT掃描，了解有無出血、氣胸。如有氣胸，肺壓縮超過30%或患者有憋氣癥狀，則放置引流管閉式引流。如有咯血、肺內(nèi)出血或胸膜腔內(nèi)出血，則予巴曲亭止血，咯血量大者給予垂體后葉素靜脈點(diǎn)滴。術(shù)后患者靜臥2～4 h，心電監(jiān)護(hù)，密切觀察病情變化。

1.2.3 人工氣胸的應(yīng)用 建立人工氣胸的指證： ①較為松散的肺部病變；②毗鄰心臟、大血管等危險(xiǎn)結(jié)構(gòu)的肺部病變。具體操作：術(shù)前CT精確測量皮膚至胸膜腔的深度，然后將含有空氣的注射針精準(zhǔn)進(jìn)針達(dá)胸膜腔，注入少量氣體，CT掃描觀察目標(biāo)病變集中程度及與危險(xiǎn)結(jié)構(gòu)分離程度，邊觀察邊調(diào)整注入氣體量，以松散病變集中后易于穿刺或病變與重要臟器分離為準(zhǔn)，當(dāng)具備了安全的穿刺路徑，給予穿刺，穿刺完畢后，再將氣體抽出至肺復(fù)張。

1.2.4 PET/CT的聯(lián)合應(yīng)用 部分病例初始的CT引導(dǎo)下TNB病理診斷與臨床治療效果不符合，考慮有混合病變的存在，予以氟標(biāo)記脫氧葡萄糖(FDG)PET/CT檢查，再選擇FDG攝取率高的部位進(jìn)行CT引導(dǎo)下TNB。

1.2.5 CT引導(dǎo)下TNB結(jié)果評估 ①穿刺成功：即取材成功，穿刺后取到適量的組織標(biāo)本。②診斷成功：穿刺成功且組織病理檢查明確了疾病診斷或協(xié)助臨床做出診斷，臨床治療結(jié)果證實(shí)診斷正確。

2 結(jié)果

2.1 穿刺及診斷結(jié)果 120例受檢患者共接受穿刺130次，接受1次穿刺者111例、2次穿刺者8例、3次穿刺者1例。穿刺成功127次，穿刺成功率97.69%。穿刺未成功3次，失敗率2.3%，其中2次失敗為穿刺過程中出現(xiàn)氣胸，使病變遠(yuǎn)離胸壁難以獲取，回病房胸腔引流后擇日行第2次穿刺，取材成功；另1次失敗為微結(jié)節(jié)穿刺，結(jié)節(jié)大小約0.6 cm，穿刺后未取到滿意組織且患者出現(xiàn)咯血而停止穿刺，未再行穿刺。7例患者因初始CT引導(dǎo)下TNB病理診斷與臨床治療效果不符而重復(fù)穿刺，其中6例穿刺2次，1例穿刺3次。

120例受檢患者經(jīng)CT引導(dǎo)下TNB病理檢查獲得診斷119例，診斷率99.17%。119例病理診斷結(jié)果分別為肺癌82例(68.91%)、結(jié)核9例(7.56%)、非特異性炎癥9例(7.56%)、機(jī)化性肺炎6例(5.04 %)、真菌性肺炎4例(3.36 %)、血管炎4例(3.36 %)、結(jié)節(jié)病2例(1.68 %)、淋巴瘤2例(1.68 %)、嗜酸粒細(xì)胞性肺炎1例(0.84%)。TNB術(shù)前與TNB術(shù)后最后診斷符合98例，診斷符合率82.35%。

25例肺小結(jié)節(jié)中有13例微結(jié)節(jié)，除1例微結(jié)節(jié)外，余12例微結(jié)節(jié)均取材成功，取材成功的最小結(jié)節(jié)直徑為0.7 cm。

2.2 人工氣胸輔助效果 120例受檢患者中，3例借助人工氣胸實(shí)施CT引導(dǎo)下TNB。1例因病變較為松散，先予人工氣胸，使病變相對集中再予穿刺，取材成功。2例病變毗鄰心臟、大血管，通過人工氣胸使病變與心臟大血管分離，然后給予穿刺，取材成功，無并發(fā)癥出現(xiàn)。

2.3 聯(lián)合PET-CT引導(dǎo)穿刺結(jié)果 7例初始CT引導(dǎo)下TNB病理檢查報(bào)告為炎癥但抗炎治療效果不佳，再次予以CT引導(dǎo)下TNB，穿刺前先行PET-CT檢查, 然后選取FDG高攝取部位進(jìn)行CT引導(dǎo)下TNB，其中6例二次活檢，1例三次活檢，最后均確診為肺癌，確診率100%。

2.4 并發(fā)癥 120例受檢患者在CT引導(dǎo)下TNB術(shù)中及術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥者共24例，發(fā)生率為20.00%(24/120)。其中氣胸11例，發(fā)生率9.17%(11/120)，8例(6.67%)在48 h內(nèi)氣體自行吸收而未行引流，3例(2.5%)給予胸腔閉式引流48 h后拔管；咯血8例，發(fā)生率6.67 %(8/120)，其中6例術(shù)前即有咯血癥狀且影像學(xué)表現(xiàn)為空洞性病變，靜脈給予巴曲亭后咯血停止，無大咯血發(fā)生；胸膜腔感染2例，發(fā)生率1.67 %(2/120)，其中1例原發(fā)病為真菌性肺炎，1例原發(fā)病為細(xì)菌性肺炎，分別予抗感染及胸腔引流后痊愈；胸膜腔出血2例，發(fā)生率1.67%(2/120)，經(jīng)靜脈用巴曲亭后緩解；120例均無致命性并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

目前常用的肺部組織標(biāo)本獲取方式有支氣管鏡直視下活檢、經(jīng)支氣管肺活檢(TBLB)、支氣管超聲導(dǎo)向鞘 (EBUS-GS)引導(dǎo)下經(jīng)支氣管肺活檢術(shù)、電磁導(dǎo)航-TBLB[3]、lung point-TBLB、B超引導(dǎo)下TNB、CT引導(dǎo)下TNB、內(nèi)科胸腔鏡胸膜活檢及外科胸腔鏡肺活檢等。每種技術(shù)各有優(yōu)勢及不足[4]。因超聲不能透過氣體，故B超引導(dǎo)下TNB僅適合于與胸壁緊貼的腫塊；電磁導(dǎo)航、lung point設(shè)備昂貴難以普及，EBUS -GS- TBLB具有對外周病變診斷率低、操作用時(shí)長、患者耐受性差的缺點(diǎn)[5]；相比之下，CT引導(dǎo)下TNB具有患者容易接受、價(jià)格低廉、容易操作及準(zhǔn)確性高的優(yōu)勢[6]。

本組病例顯示，CT引導(dǎo)下經(jīng)胸肺活檢術(shù)前診斷與術(shù)后診斷的符合率僅為82.35%，說明部分患者肺部病變復(fù)雜、疑難，僅憑臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查難以正確診斷，必須病理學(xué)檢查方能確診。本組120例患者實(shí)施CT引導(dǎo)下TNB，共穿刺130次，穿刺取材成功127次，成功率達(dá)97.69%，說明CT引導(dǎo)下TNB是一項(xiàng)取材成功率高的活檢技術(shù)。本組病例的肺部病變包括小結(jié)節(jié)、團(tuán)塊、實(shí)變、彌漫性間質(zhì)病變、空洞性病變等，說明CT引導(dǎo)下TNB對多種類型肺部病變均可成功取材，此與文獻(xiàn)[7]報(bào)道相同。本研究還顯示，CT引導(dǎo)下TNB診斷率高達(dá)99.17%，說明該技術(shù)的廣泛應(yīng)用對肺部疾病的診斷具有重要意義。

隨著對肺癌早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療意識的增強(qiáng)，大量肺小結(jié)節(jié)被檢出，亟需活檢病理檢查以判斷結(jié)節(jié)性質(zhì)，但目前文獻(xiàn)[8,11]報(bào)道的多是對直徑>1 cm的肺部病變的穿刺，對直徑<1 cm病變的穿刺報(bào)道甚少。本研究采用同軸套管針及活檢針穿刺，可先固定套管針，然后活檢針在套管針內(nèi)進(jìn)針取材，可多次取材而無需反復(fù)穿刺，取材位置準(zhǔn)確，易操作，避免了多次進(jìn)針對肺的損傷。此外，術(shù)前認(rèn)真研究穿刺路徑，盡量避開血管、肺大皰，可大大提高穿刺成功率、減少并發(fā)癥。本研究結(jié)果說明CT引導(dǎo)下TNB對肺部微小結(jié)節(jié)穿刺準(zhǔn)確、可行，對微小結(jié)節(jié)的診斷具有重要意義。

本研究同時(shí)探討了如何提高 CT引導(dǎo)下TNB對棘手肺結(jié)節(jié)的穿刺成功率、診斷率及避免并發(fā)癥的發(fā)生。研究結(jié)果提示遇有較為松散的肺部病變或與心臟大血管毗鄰密切的病變，操作過程中可借助人工氣胸增加穿刺成功率及規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，人工氣胸過程中注意測量好皮膚至胸膜腔的深度，精準(zhǔn)進(jìn)針達(dá)胸膜腔，邊注入氣體邊CT掃描觀察病變形態(tài)及位置，當(dāng)具備了安全的穿刺路徑，再行穿刺。

由于肺部疾病常常多種病變混合存在，故取到真正意義的標(biāo)本也是CT引導(dǎo)下TNB需要探討的問題[9]。PET/CT是目前最先進(jìn)的鑒別良性與惡性病變的措施[10]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合PET-CT引導(dǎo)可大大提高CT引導(dǎo)下TNB的確診率，故建議對于影像學(xué)上表現(xiàn)為混合性病變或病理報(bào)告為“炎性病變”但抗炎治療無效的病例，可先行PET/CT，選擇出FDG高攝取的部位，再行CT引導(dǎo)下TNB，以提高穿刺確診率。

CT引導(dǎo)下TNB具有一定的創(chuàng)傷性，本組病例術(shù)后均采用穿刺部位向下臥位，此可減少氣胸的發(fā)生，有利于氣胸的吸收[11]。本組病例術(shù)中及術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥者24例，發(fā)生率20.00%。本組主要并發(fā)癥為氣胸、咯血，有研究顯示，病變中含有充氣的支氣管的患者容易出現(xiàn)穿刺后咯血[12]。1例真菌性肺炎和1例細(xì)菌性肺炎患者術(shù)后發(fā)生胸膜腔感染，后經(jīng)抗感染及胸腔引流緩解，提示疑診嚴(yán)重感染性病變實(shí)施CT引導(dǎo)下TNB前，有必要先予以抗感染治療。

根據(jù)對本組病例實(shí)施CT引導(dǎo)下TNB的體會，總結(jié)我們的經(jīng)驗(yàn)為：①術(shù)前認(rèn)真研究穿刺點(diǎn)及穿刺路徑，盡量避開血管、肺大皰，可提高穿刺成功率、減少并發(fā)癥;②對較為稀疏的病變或毗鄰心臟大血管的病變，可通過人工氣胸的方法使病變集中或避開危險(xiǎn)結(jié)構(gòu)而易于穿刺，從而提高穿刺成功率并減少并發(fā)癥;③對混合性病變，可聯(lián)合PET-CT引導(dǎo)穿刺，提高CT引導(dǎo)下TNB穿刺確診率;④如果CT引導(dǎo)下TNB病理診斷與臨床治療效果不符，有必要進(jìn)行兩次甚至三次CT引導(dǎo)下TNB。另外，實(shí)施CT引導(dǎo)下TNB前必須明確適應(yīng)證和禁忌證。

綜上所述，CT引導(dǎo)下TNB用于肺部結(jié)節(jié)的診斷及鑒別診斷，準(zhǔn)確、安全，對肺癌的確診、基因分型及良性疾病診斷均有重要的應(yīng)用價(jià)值。TNB前認(rèn)真研究受檢患者的胸部CT影像，選擇最佳穿刺點(diǎn)及穿刺路徑，盡量避開血管、肺大皰；采用同軸套管針加活檢針穿刺；對較分散或臨近心臟大血管病變穿刺時(shí)借助人工氣胸；對混合病變聯(lián)合PET-CT引導(dǎo)等，可進(jìn)一步提高穿刺的成功率，減少并發(fā)癥。