蔡鴻宇,邵冰峰,周元,張玲,張一心

(南通市腫瘤醫(yī)院，江蘇南通226361)

原發(fā)性肝癌(PLC)是世界上最常見的惡性腫瘤之一。肝腫瘤切除術(shù)是目前PLC的首選治療方法[1]。由于肝臟解剖結(jié)構(gòu)的特點，肝動脈、門靜脈、肝靜脈均包裹于肝實質(zhì)中，血流量豐富，術(shù)中出血控制是手術(shù)成功的關(guān)鍵。在肝臟手術(shù)中盡量減少出血和輸血，在術(shù)后早期恢復(fù)及長期預(yù)后有非常積極的影響。1908年，James Hogarth Pringle在肝切除術(shù)中提出了一種血管阻斷的方法，可空盒子術(shù)中出血量[2]。但Pringle法阻斷血流可導(dǎo)致肝臟的缺血—再灌注損傷，從而進(jìn)一步導(dǎo)致代謝、免疫和微血管變化[3]。Makuuchi等[4]提出了半肝血流阻斷術(shù)，其有效性和安全性已被眾多學(xué)者[5]證實。但目前臨床對腫瘤切除術(shù)中選擇性半肝血流阻斷或Pringle法血流阻斷的選擇仍存在分歧[6]。有研究[7]認(rèn)為，腫瘤切除術(shù)中選擇性半肝血流阻斷或Pringle法在治療效果和出血量控制方面沒有差異。但Fu等[8]在比較了部分肝切除中Pringle法、半肝靜脈流入阻斷和門靜脈流入阻斷后發(fā)現(xiàn)，Pringle法血流阻斷后患者術(shù)后肝損傷、并發(fā)癥發(fā)生率高。顯然，傳統(tǒng)的Pringle法在開放入肝血流時會給肝臟帶來缺血再灌注損傷。這種損傷對于無明顯硬化的肝臟是可耐受的，但對于貯備功能較差的硬化肝臟來講，可能會對術(shù)后肝功能恢復(fù)造成一定的影響。選擇性半肝血流阻斷手術(shù)稍復(fù)雜，其與Pringle法相比各有優(yōu)劣。我們觀察了HBV相關(guān)性肝癌手術(shù)治療中選擇性半肝血流阻斷與Pringle法血流阻斷的應(yīng)用情況?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年1月～2017年12月間南通市腫瘤醫(yī)院肝膽外科收治的152例PLC患者，其中男115例、女37例。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～70周歲； ②AFP>400 ng/mL，CT或MRI診斷為原發(fā)性肝細(xì)胞癌； ③AFP≤400 ng/mL，CT和MRI均診斷為原發(fā)性肝細(xì)胞癌；④HBsAg陽性;⑤單個腫瘤≥2 cm或多發(fā)腫瘤<3個；⑥肝功能Child-paugh A級或B級；⑦經(jīng)南通市腫瘤醫(yī)院肝癌多學(xué)科診治團隊會診后認(rèn)為適宜行開腹肝腫瘤切除術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)： ①術(shù)前CT或MRI提示門靜脈、肝靜脈或下腔靜脈癌栓； ②既往接受過動脈栓塞治療； ③合并其它臟器切除；④術(shù)前HBV-DNA>1 000 copys/mL;⑤術(shù)后病理為非肝細(xì)胞癌;⑥既往接受過上腹部手術(shù)。152例PLC患者隨機分為SHIO組、PM組各76例。SHIO組男59例、女17例，年齡(54.11±7.75)歲，腫瘤直徑≤5 cm 53例、>5 cm 23例，腫瘤直徑2～16(5.032±2.86)cm；63例存在明顯肝硬化，22例脈管見癌栓侵犯。PM組男56例、女20例，年齡(53.24±7.833)歲，腫瘤直徑2～20(5.771±3.739)cm，60例存在明顯肝硬化，20例脈管見癌栓侵犯。兩組在性別、年齡等臨床資料具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)同意，納入者或其家屬均簽署知情同意書。

1.2 腫瘤切除術(shù)中血流阻斷方法 兩組均行腫瘤切除術(shù)。SHIO組采用選擇性半肝血管阻斷采用肝門板入路法：解剖第一肝門，分離肝門板及Glisson鞘，暴露左右肝管分叉處，從左右肝管分叉處前方插入血管鉗至第一肝門后方，將阻斷帶從左右Glisson鞘間穿過，可根據(jù)需要分別阻斷左右半肝入肝血流。PM組采用Pringle法血流阻斷：直接在靠近肝十二指腸韌帶處切開開小網(wǎng)膜，引入8號導(dǎo)管，包圍肝十二指腸韌帶二圈，收緊導(dǎo)管可阻斷肝血流入，放松時恢復(fù)入肝血流。斷流時間不超過15 min，超過15 min時行間歇阻斷，間隔時間為5 min。

1.3 兩組術(shù)中失血量及肝功能檢測 兩組術(shù)中均在術(shù)區(qū)或右膈下放置乳膠引流管。記錄兩組術(shù)中出血量及手術(shù)時間，分別于術(shù)后第1、3、5、7天檢測兩組血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、總膽紅素(T-BIL)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALB)。術(shù)后第5天采用腹部超聲及胸片觀察兩組腹腔積液及胸腔積液，參照Dindo-Clavien分級系統(tǒng)[10]觀察兩組切口感染、心律失常、肺部感染、尿路感染、腹水、膽瘺、胸水、腹腔內(nèi)出血、肝腎功能衰竭等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

SHIO組術(shù)中行肝楔形切除32例、肝段切除10例、中肝切除13例、左外葉切除12例、右后葉切除4例、左半肝切除3例、右半肝切除2例，手術(shù)時間(204.9±65.75)min，術(shù)中失血量(401.3±182.8)mL，輸血2例。PM組術(shù)中行肝楔形切除37例、肝段切除8例、中肝切除14例、左外葉切除10例、右后葉切除3例、左半肝切除2例、右半肝切除2例，手術(shù)時間(192.6±66.8)min，術(shù)中失血量(362.5±205.3)mL，輸血3例,肝門阻斷時間為8～45(18.66±10.6)min。

術(shù)后第1、3、5、7天兩組血清ALT、T-BIL、ALB水平比較見表1。與PM組比較，術(shù)后第3、5天SHIO組血清ALT水平降低(P<0.05)。

表1 術(shù)后第1、3、5、7天兩組血清ALT、T-BIL、ALB水平比較

SHIO組共32例共計53次發(fā)生并發(fā)癥。PM組38例共計71次發(fā)生并發(fā)癥。兩組在術(shù)后并發(fā)癥方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

我國原發(fā)性肝癌患者多有慢性乙型肝炎病史，此類病人普遍伴有不同程度的肝硬化。由于肝臟解剖的特殊性，血管存在于肝實質(zhì)中，且血管壁菲薄，容易出血。為減少術(shù)中出血，臨床上應(yīng)用了多種方法，包括手術(shù)器械的改進(jìn)，新的能量平臺的應(yīng)用如超聲刀、CUSA、射頻止血系統(tǒng)等。應(yīng)用最廣泛的還是Pringle法阻斷入肝血流。然而術(shù)中入肝血流阻斷一定程度上加劇了手術(shù)引起的肝功能損害。為了減少這種肝功能損害，有學(xué)者[9,10]采用了術(shù)前應(yīng)用藥物的方法，通過應(yīng)用熊去氧膽酸或丁二磺酸腺苷蛋氨酸保護肝臟。

本研究結(jié)果表明，選擇性半肝血流阻斷對術(shù)后早期ALT下降更為有利，提示有利于術(shù)后肝功能恢復(fù)。但兩種方法術(shù)中術(shù)中出血量及并發(fā)癥無明顯差異。鑒于肝臟解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，肝臟血管位于肝實質(zhì)內(nèi)，在切開肝實質(zhì)前無法具體明確血管的走行，加上術(shù)中肝血竇的滲血，導(dǎo)致肝臟手術(shù)病人預(yù)防術(shù)中出血顯得尤為重要[9]。在肝切除手術(shù)中，病人能夠耐受多長時間的缺血？Uan等[11]認(rèn)為間歇性入肝血流阻斷120 min不會增加圍手術(shù)期死亡率，但是對術(shù)后肝功能的恢復(fù)會造成一定的影響。Weinberg等[12]研究發(fā)現(xiàn)，肝切除術(shù)中阻斷入肝血流可以有效的減少術(shù)中出血，同時不影響無瘤生存時間及總體生存時間。劉志遠(yuǎn)等[13]研究發(fā)現(xiàn)，與Pringle法相比,半肝入肝血流阻斷法能夠有效減少原發(fā)性肝癌合并肝硬化肝切除術(shù)中的出血量,并可加快肝功能恢復(fù)。Pringle手法是一種在肝臟手術(shù)過程中可明顯減少出血量和減少輸血量的手術(shù)方法。Pringle法簡單易行，但有其不利影響，其有效性仍有爭議。Pringle法在阻斷入肝血流的同時，會產(chǎn)生胃腸道淤血以及缺血再灌注損傷。為避免缺血再灌注損傷和內(nèi)臟充血等不良反應(yīng)的發(fā)生，在半肝切除術(shù)中采用半肝血流阻斷。由于剩余肝臟的入肝血流被保留，減少了胃腸道淤血。Ni等[7]比較了合并慢性乙型肝炎肝硬化的患者行部分肝切除術(shù)圍手術(shù)期預(yù)后，發(fā)現(xiàn)在肝功能恢復(fù)較Pringle手法好，優(yōu)于Pringle手法。但是Tanaka等[14人比較了肝部分切除術(shù)中使用半肝血流阻斷和Pringle法的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)兩種方法無顯著差異。

肝臟入肝血流阻斷導(dǎo)致肝臟缺血缺氧，引起肝組織損傷及肝功能損害。肝切除術(shù)后第1天，ALT水平顯著升高，提示損傷嚴(yán)重，7天內(nèi)ALT水平逐漸恢復(fù)到術(shù)前水平，提示損傷可逆。SHIO組與PM組在術(shù)后第3天有顯著性差異，提示前者更有利于術(shù)后肝功能恢復(fù)。雖然術(shù)后ALT和T-BIL水平逐漸下降，但SHIO組和PM組在肝切除術(shù)后7天ALT和T-BIL水平均高于正常范圍。然而，兩組ALB及T-BIL水平差異無顯著性，提示兩種方法均導(dǎo)致肝功能恢復(fù)損傷，而SHIO組在恢復(fù)肝功能方面優(yōu)于PM組。

本研究發(fā)現(xiàn)兩組患者術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥并無顯著差異。盡管統(tǒng)計學(xué)上無顯著差異，結(jié)果仍提示SHIO組的腹水發(fā)生率要低于PM組。

綜上所述，腫瘤切除術(shù)中SHIO、PM法血流阻斷均可減少術(shù)中出血。但腫瘤切除術(shù)中采用SHIO法對肝功能影響更小，肝功能恢復(fù)更快。因此，對于肝臟硬化程度輕，腫瘤位于肝臟邊緣，預(yù)計手術(shù)時間較短的病人，可采用Pringle法阻斷肝門；對于肝臟硬化嚴(yán)重，貯備功能較差，腫瘤位置較深，預(yù)計切肝時間較長的患者，可采用選擇性半肝血流阻斷。