王飛,張挺,廖毓芝,袁磊,王兆偉,張保中

(中國(guó)人民解放軍火箭軍總醫(yī)院，北京100088)

癲癇是臨床常見(jiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)慢性綜合征。絕大部分癲癇患者發(fā)作時(shí)應(yīng)用單藥或聯(lián)合用藥即可控制病情進(jìn)展。但20%～30%的頑固性癲癇患者采用藥物治療效果不佳，需要聯(lián)合手術(shù)及其它非藥物方式來(lái)進(jìn)行治療，這部分患者中約30%采用致癇灶切除術(shù)治療效果更佳。致癇灶切除術(shù)能否取得滿意的癲癇控制效果取決于能否精確定位致癇灶。顱內(nèi)電極置入視頻腦電圖 ( iVEEG )監(jiān)測(cè)是目前臨床上常用的致癇灶定位手段。當(dāng)患者臨床表現(xiàn)結(jié)合所有無(wú)創(chuàng)檢查結(jié)果仍然無(wú)法精確定位致癇灶的時(shí)候，iVEEG監(jiān)測(cè)就成為必要的、甚至是唯一的定位方法和依據(jù)。目前，顱內(nèi)電極置入分為大腦表面電極置入和大深部電極置入兩種方法。我們觀察了硬腦膜下電極置入視頻腦電圖檢測(cè)定位頑固性癲癇患者的致癇灶效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

102例難治性癲癇患者，其中男65例、女37例；年齡9～54歲，平均23.4歲；均符合難治性癲癇的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，發(fā)病9個(gè)月～40年，平均4.8年。102例患者均行硬腦膜下電極置入術(shù)。硬腦膜下電極置入主要包括顱骨鉆孔電極置入和顱骨開(kāi)瓣電極置入，可置入條狀電極(觸點(diǎn)4、6和8個(gè))、柵狀電極(觸點(diǎn)16、24、32個(gè)，8×2、8×3和8×4三種規(guī)格)。顱骨鉆孔電極置入：顱骨鉆孔位置的選擇，原則上由電極擬接觸的大腦區(qū)域決定。最常用顱骨鉆孔中心位置是耳廓尖上、后各2.0 cm。此處相當(dāng)于外側(cè)裂后支末端，這樣電極可較準(zhǔn)確地分別放置于額、顳、頂和枕葉的表面。取頭皮縱向直線切口3.0～5.0 cm，依次切開(kāi)頭皮各層組織，剝開(kāi)顱骨骨膜；顱骨鉆孔，必要時(shí)可用咬骨鉗適當(dāng)擴(kuò)大骨孔；“十”字打開(kāi)硬腦膜和蛛網(wǎng)膜，可見(jiàn)腦脊液流出；按需要向不同方向分別置入不同規(guī)格的條狀電極；自深及淺依次分層縫合頭皮組織。電極導(dǎo)線從頭皮另戳的切口引出、固定，連接腦電圖儀進(jìn)行腦電圖監(jiān)測(cè)。顱骨開(kāi)瓣電極置入：根據(jù)電極擬覆蓋的大腦區(qū)域來(lái)顱骨骨瓣位置的選擇，同時(shí)還需要結(jié)合考慮下一步切除性手術(shù)時(shí)的手術(shù)入路。采用馬蹄形等瓣形頭皮切口；可以選擇帶蒂骨瓣或游離骨瓣；翻開(kāi)骨瓣后，打開(kāi)硬腦膜；根據(jù)需要在腦表面放置條狀和/或柵狀電極；嚴(yán)密縫合硬腦膜；復(fù)位并臨時(shí)固定骨瓣；自深及淺依次分層縫合頭皮組織。電極的導(dǎo)線可經(jīng)手術(shù)頭皮切口或另戳頭皮切口引出、固定，連接腦電圖儀進(jìn)行腦電圖監(jiān)測(cè)定位致癇灶。

102例患者中行顱骨鉆孔電極置入65例，其中男40例、女25例，年齡12～54，平均26.8歲。致癇灶位于左側(cè)31例，位于左顳葉23例，左額葉6例，左枕葉2例；致癇灶位于右側(cè)34例，位于右顳葉28例，右額葉5例，右枕葉1例，致癇灶定位率100%。

顱骨開(kāi)瓣電極置入者37例，其中男24例、女13例，年齡9～45歲，平均21.7歲。36例明確了致癇灶位置，致癇灶位于左側(cè)16例，其中位于左顳葉12例，左額葉3例，左枕葉1例；致癇灶位于右側(cè)20例，其中位于右顳葉13例，右額葉5例，右枕葉2例，定位率97.30%。致癇灶未能明確定位的1例患者，病史4年。發(fā)作時(shí)有黑朦先兆。查體未見(jiàn)陽(yáng)性神經(jīng)系統(tǒng)體征；術(shù)前頭部CT、核磁共振(MRI)和正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù)(PET-CT)均未見(jiàn)異常。發(fā)作間期頭皮VEEG監(jiān)測(cè)見(jiàn)左顳部棘波發(fā)放較多。后施行了左顳枕部顱骨開(kāi)瓣電極置入，電極覆蓋左顳葉前中后部和左枕凸面、內(nèi)側(cè)面和底面。iVEEG監(jiān)測(cè)到5次發(fā)作，仍然不能確定癲癇放電來(lái)源于左側(cè)枕葉抑或是顳葉，致癇灶定位失敗。

2 討論

硬腦膜下電極置入VEEG監(jiān)測(cè)是一種針對(duì)臨床上致癇灶定位困難的頑固性癲癇病人的術(shù)前評(píng)估方法。文獻(xiàn)[2]顯示，10～15%的癲癇患者需要顱內(nèi)電極置入VEEG監(jiān)測(cè)來(lái)定位致癇灶。盡管業(yè)界公認(rèn)顱內(nèi)電極置入有相對(duì)低的并發(fā)癥率，極其罕見(jiàn)病例發(fā)生永久性神經(jīng)功能障礙和死亡[3]，但鑒于其有創(chuàng)性以及由此帶來(lái)的一定程度的風(fēng)險(xiǎn)，其臨床使用有嚴(yán)格的適應(yīng)證。只有在患者所有的無(wú)創(chuàng)檢查結(jié)果仍不能定位致癇灶的情況下才考慮使用。

本研究中，102例患者中主要有四種臨床應(yīng)用情況: ①與頭皮EEG監(jiān)測(cè)(包括發(fā)作期和發(fā)作間期)結(jié)果有關(guān)，占53.9%。該項(xiàng)內(nèi)又有三種情況，一是結(jié)果提示有≥2個(gè)的同步放電部位，二是結(jié)果顯示一側(cè)或雙側(cè)半球廣泛放電，三是結(jié)果懷疑存在≥2個(gè)的致癇灶，但需要確認(rèn)中引起慣常發(fā)作的責(zé)任致癇灶。②各種無(wú)創(chuàng)檢查結(jié)果中有≥1項(xiàng)提示的致癇灶位置與其它檢查結(jié)果提示的不一致。這種情況數(shù)量第2，占32.6%。③同一檢查結(jié)果提示的致癇灶位置不一致。占6.9%?？赡苁且?yàn)槲覀冡t(yī)院癲癇中心較少或未使用腦磁圖(MEG)、發(fā)作期PET-CT、功能磁共振成像(fMRI)等檢查手段。④評(píng)估懷疑致癇灶可能位于功能皮層區(qū)和腦重要結(jié)構(gòu)內(nèi)或其附近，為進(jìn)一步明確致癇灶的確切位置和范圍，以及致癇灶與這些重要區(qū)域的位置關(guān)系。這種情況占6.9%。值得注意的是，明確功能區(qū)和重要結(jié)構(gòu)內(nèi)或鄰近致癇灶的位置及其關(guān)系，全部選用顱骨開(kāi)瓣硬腦膜下電極置入(7例)，未選用顱骨鉆孔電極置入。這是因?yàn)榍罢呖芍萌霒艩铍姌O，覆蓋一個(gè)大腦(皮層)區(qū)域，可更加精確地確認(rèn)最初放電起始部位，同時(shí)還可通過(guò)電刺激確認(rèn)功能區(qū)與致癇灶的相對(duì)位置關(guān)系。

顱骨鉆孔硬腦膜下電極置入，一般只能置入條狀電極，且置入的電極數(shù)量受到一定限制，再者就是硬腦膜一般不予縫合。為確保效果、減少并發(fā)癥，其操作技巧及注意事項(xiàng)如下：必要時(shí)可適當(dāng)擴(kuò)大顱骨鉆孔，尤其是當(dāng)需要置入的電極觸點(diǎn)較多時(shí)。擴(kuò)大的方法一般是使用咬骨鉗(鷹嘴、槍式皆可)咬除骨孔邊緣部分骨質(zhì)，也可使用高速微型磨鉆磨除骨質(zhì)；打開(kāi)硬腦膜前，硬腦膜外與顱骨內(nèi)板之間要徹底止血?？蓪⑸倭繚裢傅拿髂z海綿塞入二者之間，再使用雙極微電流電凝；打開(kāi)硬腦膜時(shí)慎勿損傷軟腦膜的完整性。軟腦膜損傷往往意味著腦組織損傷，同時(shí)使電極插入變得困難且易插入腦組織中；電極置入過(guò)程中勿使用暴力。電極伸入硬腦膜下腔過(guò)程中，可能遇到黏連條索、橋靜脈等阻擋，此時(shí)慎用暴力，應(yīng)該退回電極，調(diào)整方向后重新插入；分層嚴(yán)密縫合頭皮組織，防止和減少腦脊液漏；電極的電纜最好不要從手術(shù)切口直接引出，在切口附近另戳頭皮切口引出，使電纜在頭皮組織中有一段潛行距離，可減少腦脊液漏和感染的發(fā)生[4]。

顱骨開(kāi)瓣電極置入既能置入條狀電極，又能置入柵狀電極，其目的是使電極覆蓋一個(gè)大腦表面區(qū)域。其操作技巧及注意事項(xiàng)如下：電極置入時(shí)手術(shù)切口及顱骨骨瓣的設(shè)計(jì)同時(shí)需要考慮致癇灶明確后切除性手術(shù)的需要，以免造成切除性手術(shù)切口和骨瓣設(shè)計(jì)的困難，或給患者增加不必要的創(chuàng)傷；置入的單片柵狀電極觸點(diǎn)不能太多，或者說(shuō)電極寬度不能太寬，否則由于張力的緣故，觸點(diǎn)與腦組織表面容易接觸不良，影響VEEG監(jiān)測(cè)效果；置入的電極不宜太多，否則易引起術(shù)后顱內(nèi)壓增高；電極電纜穿過(guò)硬腦膜時(shí)應(yīng)采用分散方式，并嚴(yán)密、盡量不透水縫合硬腦膜。由于顱骨開(kāi)瓣置入的電極數(shù)量較多，手術(shù)切口較長(zhǎng)，發(fā)生腦脊液漏的幾率較高，電纜的分散及硬腦膜的嚴(yán)密縫合可明顯減低該并發(fā)癥的發(fā)生；由于顱骨開(kāi)瓣電極置入時(shí)一般骨瓣較大，且患者術(shù)后可能發(fā)作劇烈、運(yùn)動(dòng)幅度大，可靠的骨瓣固定非常重要，可采用骨窗邊緣鉆孔，粗絲線固定。

硬腦膜下條狀和/或柵狀置入的iVEEG監(jiān)測(cè)的優(yōu)點(diǎn)主要表現(xiàn)在：避免了癲癇異常放電經(jīng)傳導(dǎo)介質(zhì)如頭皮、顱骨等傳導(dǎo)時(shí)的衰減；電極距致癇灶的距離近，記錄到的癲癇異常放電波幅高、圖像原始清晰，比較可靠；EEG描記時(shí)間可根據(jù)需要延長(zhǎng)，能捕獲更多的癲癇異常放電活動(dòng)。硬腦膜下條狀和/或柵狀置入iVEEG監(jiān)測(cè)的缺點(diǎn)表現(xiàn)在：有創(chuàng)性，有一定的風(fēng)險(xiǎn)，這也是iVEEG最大缺點(diǎn)和劣勢(shì)；花費(fèi)高、病人痛苦且不能下床活動(dòng)；監(jiān)測(cè)時(shí)間有一定限制；顱內(nèi)電極置入技術(shù)含量高、難度大，操作往往需要神經(jīng)外科醫(yī)生，且需經(jīng)過(guò)嚴(yán)格訓(xùn)練；覆蓋范圍有限，易誤診。這主要是因?yàn)槭茈姌O數(shù)量的限制，覆蓋的大腦皮層面積?。黄浯位诒砻嬖淼臈l狀和柵狀電極最好的取樣地是大腦凸面的表面皮層。由于電極的觸點(diǎn)接觸的是外露的表層大腦皮質(zhì)，而對(duì)腦溝和腦裂側(cè)壁和底部的放電不能直接接觸，而大約2/3的大腦皮質(zhì)是位于腦溝或腦裂的側(cè)壁和底部的，這在一定程度上降低了該檢查的敏感性和準(zhǔn)確性；可產(chǎn)生占位效應(yīng)，引起顱內(nèi)壓增高。尤其是置入的電極數(shù)量較大時(shí)；對(duì)大腦縱裂內(nèi)、顳葉近中線和島葉的異常放電記錄有一定困難；柵狀電極面積大、僵硬，施于大腦皮層的張力較大；體積大，出現(xiàn)腦水腫、顱內(nèi)血腫、腦梗塞等占位并發(fā)癥時(shí)，容納能力小。

iVEEG監(jiān)測(cè)較頭皮電極VEEG監(jiān)測(cè)具有更大的敏感性和空間特異性[5]，因而公認(rèn)iVEEG監(jiān)測(cè)對(duì)致癇灶的定位較頭皮電極VEEG監(jiān)測(cè)定位準(zhǔn)確得多[6]，且這種有創(chuàng)監(jiān)測(cè)的切除性手術(shù)效果也好于無(wú)創(chuàng)EEG監(jiān)測(cè)[2]。我們的結(jié)果顯示，顱骨鉆孔電極置入的致癇灶定位率100%，顱骨開(kāi)瓣電極置入的致癇灶定位率97.30%。有文獻(xiàn)[7]報(bào)道79%的iVEEG確認(rèn)了責(zé)任病灶，其中69%切除了致癇灶；還有報(bào)道[8]顯示50例iVEEG監(jiān)測(cè)，45例明確了致癇灶的位置，致癇灶定位率達(dá)到90%。大宗病例報(bào)道[8,9]顯示，iVEEG(包括表面電極和深部電極)致癇灶準(zhǔn)確定位率在83%～89%之間。硬腦膜下電極置入能否明確致癇灶的位置，最大的影響因素是電極置入前對(duì)致癇灶可能位置的初步判斷。因此，癲癇術(shù)前評(píng)估團(tuán)隊(duì)成員包括神經(jīng)外科、癲癇病、腦電圖及神經(jīng)心理學(xué)專家的水平和經(jīng)驗(yàn)起著決定性的作用。同時(shí)，置入電極的種類、位置、數(shù)量，以及電極置入后視頻腦電圖的判讀水平也起著極為重要的作用。未明確致癇灶的只有1例患者，其原因是iVEEG監(jiān)測(cè)顯示癲癇發(fā)作起始時(shí)，癲癇異常放電同步起源于不同的三個(gè)位置，因此無(wú)法定位致癇灶，抑或是同時(shí)存在多個(gè)致癇灶。我們的致癇灶定位率較文獻(xiàn)報(bào)的高，其原因可能是標(biāo)本數(shù)量相對(duì)較小的緣故。

101例明確致癇灶的患者中，98例患者施行了切除性手術(shù)。手術(shù)方式包括腦葉切除和局部致癇灶切除，部分病人根據(jù)術(shù)中腦電圖監(jiān)測(cè)結(jié)果，補(bǔ)充施行了胼胝體部分切開(kāi)術(shù)和大腦皮層熱灼術(shù)。根據(jù)Engel手術(shù)效果分級(jí)，Ⅰ級(jí)61例，占62.24%；Ⅱ級(jí)15例，占15.31%；Ⅲ級(jí)15例，15.31%；Ⅳ級(jí)7例，7.14%；Ⅰ+Ⅱ級(jí)共76例，占77.55%，可見(jiàn)切除性手術(shù)療效良好。有研究顯示[10]，iVEEG監(jiān)測(cè)致癇灶定位的患者，切除性手術(shù)后癲癇消失的比率大約是60%。我們的癲癇消失率較高，原因可能是患者選擇慎重，或標(biāo)本不夠大。其他未施行切除性手術(shù)的3例病人，1例確診為島葉癲癇，1例致癇灶定位于旁中央小區(qū)，另外1例致癇灶定位于中央前后回?？紤]到手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，家屬均放棄切除性手術(shù)治療。

盡管硬腦膜下條狀和/或柵狀電極置入iVEEG監(jiān)測(cè)是一種有一定風(fēng)險(xiǎn)和缺點(diǎn)的有創(chuàng)檢查，但它對(duì)致癇灶定位率較頭皮腦電圖高，據(jù)此定位致癇灶施行的切除性手術(shù)效果良好、且并發(fā)癥率低、死亡病例極為罕見(jiàn)。更重要的是，該檢查在一定程度上是無(wú)可替代的。因此，只要嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證，仔細(xì)規(guī)范操作，iVEEG監(jiān)測(cè)是一種有用、有效、安全的檢查方法，完全且容易為醫(yī)生和病人所接受。

綜上所述，硬腦膜下電極置入的視頻腦電圖檢測(cè)定位頑固性癲癇患者致癇灶效果較好。