周 清，陶曉春，王 琛

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院 (上海 200032)

痔是肛腸外科的常見病、多發(fā)病，我國古文獻(xiàn)亦早有記載?！渡胶＝?jīng)· 南山經(jīng)》曰：“南流注于海，其中有虎蛟，其壯魚身而蛇尾，其音如鴛鴦，食者不腫，可以已痔”這是最早關(guān)于痔的記載。目前在我國發(fā)病率達(dá)87.25%，其中20%的患者保守治療無效，需手術(shù)治療[1]。痔外剝內(nèi)扎術(shù)是臨床上最常用的手術(shù)方式之一，因其療效明確、操作簡便、費(fèi)用低廉而廣泛應(yīng)用。由于肛周的病變部位和解剖的特殊性，且若每次切除痔核超過3個(gè)時(shí)易使肛管皮膚黏膜缺損過多，術(shù)后常出現(xiàn)創(chuàng)面疼痛、墜脹、肛門水腫等不同程度的肛周不適，以及術(shù)后大出血、肛門狹窄等嚴(yán)重并發(fā)癥[2]。各種并發(fā)癥由多方因素相互影響，并且容易引發(fā)一系列惡性循環(huán)，從而影響手術(shù)療效。

1 常見術(shù)后并發(fā)癥及其原因

1.1 疼 痛 是術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，因各種刺激致體內(nèi)組胺、前列腺素、5-羥色胺、緩激肽等致痛物質(zhì)釋放，并且肛管齒線下皮膚為對(duì)痛覺極為敏感的脊神經(jīng)支配，導(dǎo)致術(shù)后局部疼痛難忍。引發(fā)疼痛刺激的主要原因包括[3]：①手術(shù)創(chuàng)面損傷刺激；②術(shù)后肛內(nèi)填塞物或其他外界理化因素刺激；③術(shù)后肛周水腫引流不佳或?qū)е戮植扛腥?；④肛門括約肌痙攣，排便時(shí)括約肌擴(kuò)張功能不佳；⑤術(shù)后止痛效果不滿意，個(gè)人對(duì)疼痛耐受性差。手術(shù)當(dāng)中，在保證引流通暢的前提下盡量控制創(chuàng)面大小，適當(dāng)松解括約肌解除痙攣均能有效緩解術(shù)后疼痛。

中醫(yī)認(rèn)為，“濕”、“熱”、“瘀”致局部氣血運(yùn)行“不通”是其主要病理因素，李東垣提出“痛則不通”?！锻饪谱C治全書》曰：“諸痛皆由氣血瘀滯不通而致……因?qū)嵍凑?，瀉其實(shí)。因塞而痛者，通之。因經(jīng)秘澀者，利之?！薄端貑枴づe痛論》曰：“經(jīng)脈流行不止，環(huán)周不休，寒氣入經(jīng)而稽遲，經(jīng)而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛”。《臨證指南醫(yī)案》曰：“所謂通其氣血，則不痛是也，若癥之實(shí)者，氣滯血凝，通其氣而散其血?jiǎng)t愈?！?/p>

1.2 肛周水腫 常引起患者肛門異物感，影響創(chuàng)面引流，加重疼痛，增加感染風(fēng)險(xiǎn)，延長愈合時(shí)間，且消退后易殘留外痔，影響治療效果。主要原因包括術(shù)后組織損傷，導(dǎo)致局部血液及淋巴循環(huán)回流障礙，代謝產(chǎn)物堆積導(dǎo)致血管通透性增加，組織液滲出潴留所致的創(chuàng)傷性水腫。以及炎性因子刺激致血管通透性增加，組織液滲出所致的炎性水腫。引起水腫的手術(shù)原因包括[4-5]：①術(shù)中消毒、無菌操作不嚴(yán)格，至術(shù)后切口感染；②局麻藥物注射過于集中；③隨意鉗夾、牽拉無需切除的組織；④切口引流過小導(dǎo)致引流不暢；⑤內(nèi)痔結(jié)扎而外痔區(qū)未做減壓切口；⑥外痔皮下曲張靜脈叢未剝離干凈；⑦術(shù)后創(chuàng)面皮下隱性出血，或固定輔料撤掉過早導(dǎo)致局部皮下滲血滲液增加。外剝內(nèi)扎術(shù)后約有5%～40%的患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的水腫，尤其是環(huán)狀混合痔，想要有效的防治術(shù)后水腫需從術(shù)中各個(gè)細(xì)節(jié)入手，無菌操作嚴(yán)謹(jǐn)、合理設(shè)計(jì)切口、減少正常組織牽拉、皮下靜脈團(tuán)剝離充分、止血徹底等操作都會(huì)對(duì)減少術(shù)后水腫的發(fā)生起到作用。

中醫(yī)認(rèn)為，術(shù)后情志變化、氣血受損、感受外邪、內(nèi)傷七情、外感六淫、飲食不節(jié)、勞逸失當(dāng)、體質(zhì)虛弱、瘀血阻滯，均可導(dǎo)致患者術(shù)后經(jīng)絡(luò)阻滯，氣血不暢，陰陽失調(diào)，進(jìn)而造成患者術(shù)后肛緣水腫，從而影響創(chuàng)面愈合。

1.3 術(shù)后出血 包括一般創(chuàng)面滲血，以及血管暴露引起的搏動(dòng)性大出血，后者處理起來更加棘手且可能帶來嚴(yán)重不良后果。術(shù)中影響術(shù)后大出血的主要因素有：①縫扎、結(jié)扎不牢靠，結(jié)扎后殘端留的太少以致滑脫；②結(jié)扎基底面積太大，痔核壞死脫落不完全；③貫穿縫扎過深，傷及肌層血管，痔核脫落時(shí)深部血管閉合不牢；④術(shù)中使用腎上腺素等血管收縮藥物，術(shù)后血管重新擴(kuò)張；⑤結(jié)扎點(diǎn)之間黏膜殘留過少，術(shù)后排便干結(jié)時(shí)引起結(jié)扎線撕脫。對(duì)于可能引起術(shù)后大出血的操作應(yīng)極力避免，術(shù)中結(jié)扎因仔細(xì)牢靠，結(jié)扎內(nèi)容物大小適中，積極處理每一處出血點(diǎn)，不能僥幸等其自行止血。

1.4 肛門狹窄 是術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥，多因嚴(yán)重的環(huán)狀混合痔中切除過多的肛管黏膜組織引起，所以術(shù)前一定要做好刀口設(shè)計(jì)，切口之間保存皮橋，同一水平面的結(jié)扎點(diǎn)盡量少于3個(gè)。有時(shí)應(yīng)以保護(hù)肛門功能為目的，優(yōu)先切除嚴(yán)重脫出的、黏膜糜爛出血的痔體，小型的痔體可以適當(dāng)保留，切勿矯枉過正。

1.5 其 他 如尿潴留、便秘、肛門墜脹等，多因傷口疼痛、創(chuàng)緣水腫不適、思想過度緊張焦慮等原因?qū)е录∪獐d攣收縮、自主神經(jīng)功能紊亂引起，是疼痛、水腫等主要并發(fā)癥引發(fā)的繼發(fā)癥狀。

2 防治措施

2.1 手術(shù)改良

2.1.1 手術(shù)切口設(shè)計(jì)：外剝內(nèi)扎術(shù)通常使用V型切口，余成棟等[6]對(duì)不同的切口設(shè)計(jì)對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的影響進(jìn)行研究。選取180例患者實(shí)施外剝內(nèi)扎術(shù)，將結(jié)扎基底部到V型切口外側(cè)最頂端設(shè)為長，V型切口兩切緣之間的最寬距離設(shè)為寬，以長×寬的方法分為2 cm×1 cm組、3 cm×1 cm組、3 cm×2 cm組、4 cm×1 cm組、4 cm×2 cm組和4 cm×3 cm組，每組30例，分別記錄第1、3、5、7天各組患者疼痛、水腫及出血評(píng)分情況，發(fā)現(xiàn)4 cm×3 cm組、4 cm×2 cm組、3 cm×2 cm組疼痛評(píng)分較高；水腫方面4 cm×3 cm組、2 cm×1 cm組評(píng)分較高；4 cm×3 cm組、4 cm×2 cm組、3 cm×2 cm組出血評(píng)分較高。結(jié)論認(rèn)為疼痛和出血與創(chuàng)面過大有關(guān)，與手術(shù)創(chuàng)面大小呈正比，而創(chuàng)面過大或過小都可能引起血液淋巴回流不暢導(dǎo)致水腫，根據(jù)實(shí)際情況將創(chuàng)面設(shè)計(jì)成長3～4 cm、寬1～2cm時(shí)能有效預(yù)防和減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

2.1.2 肛墊懸吊固定：痔是肛墊組織發(fā)生病理性肥大并且位移后導(dǎo)致的，肛墊在肛門維持節(jié)制功能、引起排便反射中均起到重要作用，因此在手術(shù)中保留并復(fù)位肛墊可以有效保護(hù)肛門功能，降低術(shù)后大便失禁或瘀滯的發(fā)生。不少醫(yī)家在外剝內(nèi)扎術(shù)中加入懸吊固定肛墊的設(shè)計(jì)。李安云等[7]將內(nèi)痔在齒線上0.5 cm處縫扎，并在痔動(dòng)脈處向上連續(xù)鎖邊縫合2～3針，針距1 cm，外痔由外向內(nèi)剝離至齒線處，用此術(shù)式與PPH術(shù)比較，術(shù)后并發(fā)癥次數(shù)顯著降低。陸堅(jiān)等[8]在兩處內(nèi)痔結(jié)扎點(diǎn)之間，齒線上0.5 cm黏膜處，使用痔套扎器套扎，使兩處切口與套扎點(diǎn)之間形成“△”型位置，起到肛墊復(fù)位上移的效果。周亞軍[9]、高偉[10]等將內(nèi)痔及痔上黏膜部分一同結(jié)扎處理，起到懸吊作用，結(jié)扎點(diǎn)位于齒線上0.5 cm處，齒線下0.5 cm處向外做放射狀切口，切除皮贅、剝離皮下靜脈叢，從而保留完整齒線區(qū)。

2.1.3 括約肌松解：唐海明等[11]在外剝內(nèi)扎術(shù)中加入括約肌松解術(shù)，既在外痔創(chuàng)面中挑出部分內(nèi)括約肌和外括約肌皮下部，予以切斷。環(huán)狀混合痔術(shù)后通常有3個(gè)以上傷口，由于傷口刺激可引起肛門括約肌持續(xù)性痙攣，使肛門血液淋巴循環(huán)障礙，局部供血不足，進(jìn)一步加重創(chuàng)緣水腫，疼痛加劇。松解括約肌可以有效改善術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生[12]。在肛腸動(dòng)力學(xué)的研究中表明[13]，外剝內(nèi)扎術(shù)中合并括約肌松解術(shù)能更有效的降低肛管靜息壓、肛管最大收縮壓，改善術(shù)前肛管高壓狀態(tài)。且相比單純外剝內(nèi)扎術(shù)，在術(shù)后直腸感覺閾值、直腸最大耐受閾值、直腸最大順應(yīng)性方面無明顯差異，表明其安全性。

2.1.4 痔核靜脈叢分離：痔組織是由曲張的靜脈叢、平滑肌、彈性纖維和結(jié)締組織構(gòu)成，對(duì)內(nèi)痔部分進(jìn)行結(jié)扎的原因主要是肛墊內(nèi)豐富的靜脈叢，若在結(jié)扎時(shí)將直腸黏膜、平滑肌、彈性組織和結(jié)締組織等分離出來予以切除，就可大大減少結(jié)扎痔體的體積，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。高尚明等[14]采用內(nèi)痔基底部黏膜層切開后結(jié)扎的術(shù)式，先外痔部分做V型切開，銳性剝離皮下靜脈叢及結(jié)締組織至齒線上0.5 cm，血管鉗鉗夾剩余痔核部分，刀片沿鉗下切開黏膜層，鈍性分離黏膜下層結(jié)締組織，直至主要血管從暴露，此時(shí)于鉗下做“8”字型縫扎。將痔核基底主要靜脈叢分離出后結(jié)扎，發(fā)現(xiàn)分離后的體積已不到原有的1/4，結(jié)扎時(shí)近乎無張力。與普通外剝內(nèi)扎術(shù)相比較，疼痛、墜脹、水腫、出血等主要并發(fā)癥評(píng)分均顯著降低，結(jié)扎線脫落時(shí)間和創(chuàng)面愈合時(shí)間也顯著縮短。

2.1.5 肛管成型術(shù)：陳華等[15]將痔核組織從外痔皮膚處開始向上剝離皮下靜脈團(tuán)及增生結(jié)締組織，直至齒線上1.0～1.5 cm處達(dá)外科肛管上界，在此處貫穿縫扎，切除痔體，保留縫線，用此縫線8字縫合齒線處黏膜，需深達(dá)肌層以起到懸吊固定肛墊、平整肛管的作用，齒線至齒線下0.5 cm間的皮膚予間斷縫合，齒線下0.5 cm以下的皮膚不予縫合。該法將大部分痔體剝離后切除，避免結(jié)扎部分過大導(dǎo)致直腸內(nèi)壓力過高而引起大小便困難，以及痔核脫落時(shí)的出血風(fēng)險(xiǎn)。懸吊固定下移的肛墊有助于肛管功能的保護(hù)，也能提拉松弛的皮橋，減小術(shù)后創(chuàng)面，減輕術(shù)后疼痛、水腫等并發(fā)癥[16]。

2.2 術(shù)后輔助治療

2.2.1 冷療：有研究認(rèn)為，冷療可以抑制細(xì)胞活性，并使血管收縮增強(qiáng)。神經(jīng)傳導(dǎo)沖動(dòng)減慢，降低了神經(jīng)末梢的敏感性[17]；毛細(xì)血管通透性降低，減少滲出，在減輕組織水腫的同時(shí)，也減少神經(jīng)末梢收到壓迫所引起的疼痛[18]。張雪芳等[19]選取360例痔外剝內(nèi)扎術(shù)后患者，隨機(jī)分組后分別予術(shù)后冷療24 h、術(shù)后冷療48 h和術(shù)后不予冷療的處理，結(jié)果顯示冷療可以減少術(shù)后水腫的發(fā)生，降低創(chuàng)面疼痛程度，并且術(shù)后冷療48 h總體效應(yīng)由于術(shù)后冷療24 h。

2.2.2 中藥熏洗：熏洗療法早在《五十二病方》中就予以記載，如治療牡痔而“未有巢者”時(shí)，所采用的“煮一斗棗、一斗膏，以為四斗汁，置盤中而居之”的方法，即是當(dāng)時(shí)所采用的熏洗法。所用的藥方在古代醫(yī)學(xué)著作中也記載很多，《古今圖書集成·醫(yī)部全錄》中就收集了熏洗方300余種，多以清熱利濕、涼血止血、消腫生肌、散瘀止痛為治則，可根據(jù)患者病情自行調(diào)整組方。此外，溫?zé)岜旧砭陀蟹潘筛亻T括約肌，擴(kuò)張局部毛細(xì)血管的作用，從而緩解患者緊張情緒，減輕患者術(shù)后的疼痛，消除水腫，提高患者的舒適度[20]。通過藥物的溫?zé)岽碳な箼C(jī)體的毛孔開放，通過透皮吸收的作用使藥物滲入患者機(jī)體內(nèi)部，直達(dá)患處，效果明顯且起效快。

在熏洗的溫度上，研究結(jié)論尚存在一定爭議。部分研究者認(rèn)為坐浴溫度以38℃～42℃為宜[21-23]，過熱的溫度會(huì)加重出血及水腫，而水溫過低則會(huì)影響中藥藥效的發(fā)揮，同時(shí)因?yàn)樾g(shù)后“致痛因子”逐漸減少，溫度對(duì)止痛的影響在術(shù)后5天后會(huì)逐漸減少。另有研究者認(rèn)為20℃～30℃的低溫效果更佳[24]，認(rèn)為術(shù)后局部創(chuàng)面仍處于急性炎癥期，低溫可減輕局部組織內(nèi)的張力，降低神經(jīng)末梢敏感性，從而達(dá)到更好的止痛效果。但在此項(xiàng)研究中未控制熏洗時(shí)間因素，故結(jié)論尚存質(zhì)疑。

在熏洗的時(shí)間上，多項(xiàng)研究結(jié)果差異不大[25-26]，普遍認(rèn)為熏5～10min，坐浴10～20min為宜。

3 總 結(jié)

結(jié)扎療法是傳統(tǒng)中醫(yī)療法，宋代《太平圣惠方》既有“用蜘蛛絲，纏系痔鼠乳頭，不覺自落?！钡挠涊d。外剝內(nèi)扎術(shù)，即Milligan-Morgan法，在西方也被認(rèn)為是治療混合痔的金標(biāo)準(zhǔn)[27]。在現(xiàn)代肛墊學(xué)說的基礎(chǔ)上，1998年Longo首次提出PPH，但其耗材費(fèi)用昂貴，手術(shù)并發(fā)癥一旦出現(xiàn)都比較嚴(yán)重，且對(duì)于環(huán)狀痔核分布不均的情況，肛墊上移后往往仍會(huì)遺留部分痔核及外痔皮贅，其遠(yuǎn)期療效較差，復(fù)發(fā)率高[28]。而外剝內(nèi)扎術(shù)在肛墊理論的指導(dǎo)下，不斷發(fā)展出懸吊固定、保護(hù)肛墊等的改進(jìn)新術(shù)式，靈活多變，博采重長，加上術(shù)后的輔助治療，已能有效降低各種并發(fā)癥的發(fā)生，適應(yīng)臨床上的各種需求，是臨床醫(yī)師治療各類混合痔的主要手段。